中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)科臨床營養(yǎng)管理流程課件

老年醫(yī)學(xué)科臨床營養(yǎng)管理指導(dǎo)意見中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會2015年9月老年醫(yī)學(xué)科臨床營養(yǎng)管理指導(dǎo)意見中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會1老年患者營養(yǎng)管理操作流程營養(yǎng)篩查營養(yǎng)評估營養(yǎng)干預(yù)監(jiān)測入院定期再評估無風(fēng)險(xiǎn)院外隨訪有風(fēng)險(xiǎn)預(yù)篩≥65歲、預(yù)計(jì)生存期>3m2Q：1.非意愿性體重≥10%（6m）or≥5%（3m）3個(gè)月內(nèi)體重下降。2.攝入（25%or50%）。（MNA-SF）/NRS2002老年患者營養(yǎng)管理操作流程營養(yǎng)篩查營養(yǎng)評估營養(yǎng)干預(yù)監(jiān)測入院定期2營養(yǎng)評估營養(yǎng)初篩營養(yǎng)評估入院定期復(fù)查8≦MNA-SF≦11：營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)MNA-SF<8：營養(yǎng)不良NRS2002≥3：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)MNA-SF≥12NRS2002<3營養(yǎng)干預(yù)營養(yǎng)評估營養(yǎng)初篩營養(yǎng)評估入院定期復(fù)查8≦MNA-SF≦11：3MNA-SF過去三月內(nèi)食物攝入與食欲

是否減少？過去三月內(nèi)體重下降情況3.活動能力4. 過去三月內(nèi)是否有急性疾病或重大壓力？精神心理問題（癡呆或抑郁）6. 體質(zhì)指數(shù)(BMI)(kg/m2)

無法測得BMI時(shí)，可用小腿圍替代

RubensteinLZetal.,JGerontol2001;56:M366-M37212-14分：正常8-11分：營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)<7分：營養(yǎng)不良MNA亞洲人BMI22.627.5，死亡風(fēng)險(xiǎn)最低MNA-SF過去三月內(nèi)食物攝入與食欲

是否減少？Rube4營養(yǎng)不良指標(biāo)24-30分：正常17-23.5：營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)<17分：營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良指標(biāo)5NRS2002住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)初篩表1BMI<20.5是（）否（）2過去3月是否有體重丟失？是（）否（）3過去1周是否有飲食攝入減少？是（）否（）4是否有嚴(yán)重疾?。ㄈ缃邮軓?qiáng)化治療、ICU）？是（）否（）如果有任何一項(xiàng)問題為“是”，進(jìn)入表2的篩查。如果所有問題均為“否”，每周復(fù)查。如果病人要做大手術(shù)應(yīng)考慮預(yù)防性營養(yǎng)支持。NRS2002目的：確定住院患者出現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的可能性分初篩和復(fù)查二部分NRS2002住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)6營養(yǎng)狀況受損疾病嚴(yán)重程度（增加需要量）無=0分營養(yǎng)狀況正常無=0分正常營養(yǎng)需要輕度=1分3月內(nèi)體重丟失>5%或前幾周食物攝入量低于50-75%的正常需要量輕度=1分髖骨骨折，慢性病人出現(xiàn)急性并發(fā)癥，肝硬化，COPD.長期透析，糖尿病，腫瘤中度=2分2月內(nèi)體重丟失>5%，或BMI在18.5-20.5加上一般情況差，或前幾周食物攝入量為正常需要量25-60%中度=2分腹部大手術(shù)，中風(fēng)，嚴(yán)重肺炎，血液系腫瘤重度=3分1月內(nèi)體重丟失>5%(3月內(nèi)丟失>15%)，或BMI<18.5加上一般情況差，或前幾周食物攝入量為需要量0-25%重度=3分頭部損傷，骨髓移植，ICU病人（APACHE>10）總分值=營養(yǎng)狀況受損分值+疾病嚴(yán)重程度分值年齡：如果年齡>=70歲在總評分上加1分=年齡調(diào)整總評分分值>=3:病人有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，制定營養(yǎng)支持方案分值<3：病人每周復(fù)查。病人擇期大手術(shù)考慮預(yù)防性營養(yǎng)支持以避免相關(guān)營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)NRS-2002住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)第二次篩查表（1）重度營養(yǎng)不良（評分=3），或(2)嚴(yán)重疾病（評分=3），或（3）中度營養(yǎng)不良+輕度疾病（評分=2+1），或（4）輕度營養(yǎng)不良+中度疾病（評分=1+2）營養(yǎng)狀況受損疾病嚴(yán)重程度（增加營養(yǎng)評估病史（食欲、膳食變化）癥狀體征生化：ALB、PA、CRP等人體測量：Wt、BMI、小腿圍等其他：如肌力、吞咽功能等營養(yǎng)評估營養(yǎng)干預(yù)預(yù)計(jì)3-5天不能進(jìn)食或無法達(dá)到推薦目標(biāo)量60%以上體重10%（6m）或≥5%（3m）BMI<20營養(yǎng)不良表現(xiàn)定期再評估營養(yǎng)篩查查體（每年）、住院（次）、護(hù)理院（月）營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)因素——CGA營養(yǎng)評估病史（食欲、膳食變化）營養(yǎng)評估營養(yǎng)干預(yù)預(yù)計(jì)3-5天不8CGA—營養(yǎng)不良的相關(guān)因素衰老：味覺、嗅覺、視力改變、厭食食物消化：自我進(jìn)食能力

牙齒/口腔問題

吞咽困難慢病：影響食欲吸收—心衰、吸收不良、

胃輕癱、膽石癥消耗增加—COPD、癌癥、骨折、感染急?。汗钦邸⒏腥拘睦碓颍阂钟?失眠、偏執(zhí)；社會因素：獨(dú)居、缺乏照顧、信仰/偏好便秘,疼痛,癡呆,少肌癥/衰弱癥等GS，功能殘障

心理軀體社會因素社會CGA—營養(yǎng)不良的相關(guān)因素衰老：味覺、嗅覺、視力改變、厭食心9營養(yǎng)評估病史（食欲、膳食變化）癥狀體征生化：ALB、PA、CRP等人體測量：Wt、BMI、小腿圍等其他：如肌力、吞咽功能等營養(yǎng)評估營養(yǎng)干預(yù)預(yù)計(jì)3-5天不能進(jìn)食或無法達(dá)到推薦目標(biāo)量60%以上體重10%（6m）或≥5%（3m）BMI<20營養(yǎng)不良表現(xiàn)定期再評估營養(yǎng)篩查營養(yǎng)評估病史（食欲、膳食變化）營養(yǎng)評估營養(yǎng)干預(yù)預(yù)計(jì)3-5天不10營養(yǎng)評估營養(yǎng)干預(yù)營養(yǎng)干預(yù)

時(shí)機(jī)：血流動力學(xué)基本穩(wěn)定途徑：ONS：攝入不足目標(biāo)量80%

TF：昏迷、吞咽障礙不能經(jīng)口攝入或不足目標(biāo)量60%PN：EN禁忌或不耐受，EN達(dá)不到目標(biāo)量60%目標(biāo)：20-30kcal/kg/d，Pro1.0-1.5g/kg/d配方選擇：腸內(nèi)營養(yǎng)制劑標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方適合大多數(shù)患者消化吸收功能障礙者：短肽和氨基酸配方限液或高代謝者：高能配方糖尿病者：DM專用配方肝膽胰疾病者：含MCT配方慢性腎?。簝?yōu)質(zhì)蛋白配方腹瀉/便秘患者：含混合膳食纖維配方方式和速度：

ONS：400-600kcal/d，建議二餐間或餐時(shí)服用；or50-100ml/h，啜飲TF：10-20ml/h起始，漸增量PN：不超過1w的首選外周靜脈輸注，PICC或輸液港是較長時(shí)間PN輸注途徑干預(yù)調(diào)整：EN+PN者，EN達(dá)到目標(biāo)量80%，即可停用PNONS+管飼者，經(jīng)口攝入量達(dá)到目標(biāo)量的50%，可逐漸減少管飼喂養(yǎng)量；達(dá)80%，即可停管飼飲食+ONS者，ONS減量至200kcal/d后，BMI≥20kg/m2或體重增加1-2kg/月，可停ONS隨疾病康復(fù)，管飼由連續(xù)輸注過渡到間斷輸注，ONS由少量多次，過渡到餐間口服營養(yǎng)評估營養(yǎng)干預(yù)營養(yǎng)干預(yù)

時(shí)機(jī)：血流動力學(xué)基本穩(wěn)定途徑：ON11干預(yù)監(jiān)測調(diào)整與隨訪ONS管飼PN營養(yǎng)評估（同前）代謝變化：血糖、血脂、電解質(zhì)等臟器功能：肝腎功能等其他：感染性并發(fā)癥、瘺，再喂養(yǎng)綜合征、過度喂養(yǎng)主訴：口感、饑餓感、惡心、嘔吐、腹脹、便秘等胃腸道耐受性：大便次數(shù)和性質(zhì)、腹圍等ONS并發(fā)癥：誤吸、腹瀉、便秘等主訴：饑餓感、惡心、嘔吐、腹脹、便秘等胃腸道耐受性：大便次數(shù)和性質(zhì)、腹圍等管飼并發(fā)癥：誤吸、腹瀉、便秘、堵管、壞死性小腸結(jié)腸炎等主訴：饑餓感、腹脹、便秘等臟器功能：生命體征、水負(fù)荷、大便次數(shù)和性質(zhì)、腹圍等PN并發(fā)癥：腸源性/導(dǎo)管性/穿刺部位感染、、導(dǎo)管移位等，制動干預(yù)監(jiān)測調(diào)整與隨訪ONS管飼PN營養(yǎng)評估（同前）主訴：口感、12先少后多、先慢后快、逐步過渡碳水化合物攝入量占總能量的50～65%輕-中度慢性腎病者（CrCl＞30ml/min）不必限制蛋白質(zhì)攝入量脂肪不超過總能量35％，飽和脂肪酸＜總能量10%，多不飽和脂肪酸占總能量6%～11%，盡可能增加單不飽和脂肪酸膳食纖維攝入量25～30g/d液體量約30ml/kg/dONS管飼先少后多、先慢后快、逐步過渡13院外隨訪院內(nèi)每周評估1次院外營養(yǎng)干預(yù)期間每2-4W隨訪1次，干預(yù)結(jié)束后每3個(gè)月隨訪1次營養(yǎng)評估營養(yǎng)干預(yù)監(jiān)測院外隨訪院外隨訪院內(nèi)每周評估1次營養(yǎng)評估營養(yǎng)干預(yù)監(jiān)測院外隨訪