肺部血流循環(huán)的病理改變課件

肺部血流循環(huán)的病理改變楊興漢主任醫(yī)師1醫(yī)學(xué)課件ppt肺部血流循環(huán)的病理改變楊興漢主任醫(yī)師1醫(yī)學(xué)課件ppt在心臟疾病的X線診斷中，除了觀察心臟外形的改變外，對(duì)肺血管的病理X線表現(xiàn)，亦應(yīng)視為心臟疾病診斷中的重要資料。2醫(yī)學(xué)課件ppt在心臟疾病的X線診斷中，除了觀察心臟外形的改變外，對(duì)肺血管的肺內(nèi)血管有兩個(gè)系統(tǒng)組成。1.肺循環(huán)：由肺動(dòng)脈、肺毛細(xì)血管和肺靜脈組成，通過(guò)肺循環(huán)連接兩側(cè)心臟。2.支氣管循環(huán)：是體循環(huán)的一部分，支氣管動(dòng)脈由主動(dòng)脈發(fā)出，位于升主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈下方，主要是對(duì)支氣管的供血及營(yíng)養(yǎng)，后經(jīng)支氣管靜脈進(jìn)入頭臂靜脈。3醫(yī)學(xué)課件ppt肺內(nèi)血管有兩個(gè)系統(tǒng)組成。1.肺循環(huán)：由肺動(dòng)脈、肺毛細(xì)血管和正常情況下，肺血管陰影包括肺動(dòng)脈和肺靜脈，表現(xiàn)為兩側(cè)肺野內(nèi)構(gòu)成大部分的肺紋理，構(gòu)成肺門陰影的主要部分為左右肺動(dòng)脈的近端，X線上的肺門陰影與解剖上的肺門的概念不同，肺門的其他構(gòu)成部分為支氣管、淋巴結(jié)、肺靜脈等。4醫(yī)學(xué)課件ppt正常情況下，肺血管陰影包括肺動(dòng)脈和肺靜脈，表現(xiàn)為兩側(cè)肺野內(nèi)構(gòu)右肺動(dòng)脈分支近端分上支和下支，下支是兩側(cè)肺門陰影中最粗最長(zhǎng)的，向下又分為中葉支、下葉背段支及基地段支，在平片上不易辨認(rèn)。上支又分為前支、尖支及后支。左肺動(dòng)脈在左肺門往往形成一個(gè)弧形扭曲的陰影，它分上下兩支，下支粗大，分下葉背段支、舌支及基底支。下分支有分前支及尖后支。5醫(yī)學(xué)課件ppt右肺動(dòng)脈分支近端分上支和下支，下支是兩側(cè)肺門陰影中最粗最長(zhǎng)的肺靜脈在平片上不易顯示，通常有四個(gè)分支，肺靜脈近端比較粗大，其陰影大部分被肺動(dòng)脈遮蓋，右下肺靜脈走形較水平，上葉走形較垂直。支氣管動(dòng)脈平片一般不易顯示，當(dāng)心臟疾病，側(cè)支循環(huán)明顯形成時(shí)則可以在平片上顯示。6醫(yī)學(xué)課件ppt肺靜脈在平片上不易顯示，通常有四個(gè)分支，肺靜脈近端比較粗大，心臟及大血管病變時(shí)除心臟和大血管本身形態(tài)的改變外，大多產(chǎn)生肺血流動(dòng)力學(xué)的改變。有以下幾種：肺血流量減少，指從右心輸出的血流減少。肺血流量增多，有人稱為溢性充血或主動(dòng)性充血——肺充血。肺循環(huán)高壓，包括肺動(dòng)脈高壓和肺靜脈高壓。形成側(cè)支循環(huán)。7醫(yī)學(xué)課件ppt心臟及大血管病變時(shí)除心臟和大血管本身形態(tài)的改變外，大多產(chǎn)生肺上述肺血流動(dòng)力學(xué)的變化，常由肺動(dòng)脈段，肺動(dòng)脈的大小分支以及肺靜脈等X線表現(xiàn)間接反映出來(lái)。因此，仔細(xì)分析肺血管的表現(xiàn)，了解肺血流的情況，對(duì)心臟及大血管病變?cè)\斷及鑒別診斷意義重大。此外，借助肺血流的改變來(lái)了解心臟的功能情況，是否有心衰表現(xiàn)。下面根據(jù)不同肺血流的表現(xiàn)分別敘述。8醫(yī)學(xué)課件ppt上述肺血流動(dòng)力學(xué)的變化，常由肺動(dòng)脈段，肺動(dòng)脈的大小分支以及肺正常胸部正側(cè)位9醫(yī)學(xué)課件ppt正常胸部正側(cè)位9醫(yī)學(xué)課件ppt一、肺血流減少肺內(nèi)循環(huán)血量減少，主要見于三尖瓣狹窄、閉鎖及肺動(dòng)脈狹窄類的先天性心臟病。在平片上的表現(xiàn)為肺門血管陰影及肺紋理變細(xì)，肺野異常清晰，肺動(dòng)脈的大分支管徑均狹小。測(cè)量右下肺動(dòng)脈直徑小于正常值。由于血管細(xì)小，肺門影相應(yīng)變小。血管斷面的圓形陰影小于相應(yīng)的支氣管斷面，肺野外帶紋理完全消失，中帶紋理小而稀少，肺野清晰，左前斜位主動(dòng)脈顯示特別明顯。10醫(yī)學(xué)課件ppt一、肺血流減少肺內(nèi)循環(huán)血量減少，主要見于三尖瓣狹窄、閉鎖及肺肺動(dòng)脈狹窄分為漏斗部和膜部狹窄兩種情況。漏斗部狹窄時(shí)，兩側(cè)肺動(dòng)脈分支成比例變細(xì)。膜部狹窄時(shí)，由于狹窄后擴(kuò)張（血渦現(xiàn)象），影響到左肺動(dòng)脈第二級(jí)分支，這時(shí)可以見到肺動(dòng)脈段膨出，左肺門區(qū)的血管擴(kuò)大，還可見到搏動(dòng)，右肺動(dòng)脈分支仍細(xì)小。11醫(yī)學(xué)課件ppt肺動(dòng)脈狹窄分為漏斗部和膜部狹窄兩種情況。漏斗部狹窄時(shí)，兩側(cè)肺嚴(yán)重的伴有紫紺的肺動(dòng)脈狹窄類的先心為四聯(lián)征，由于肺動(dòng)脈血流顯著減少，而由支氣管動(dòng)脈代償性擴(kuò)張，增粗迂曲，構(gòu)成側(cè)枝循環(huán)，可見肺野內(nèi)出現(xiàn)許多細(xì)小、扭曲而紊亂的網(wǎng)狀血管紋。當(dāng)側(cè)支循環(huán)豐富時(shí)，甚至可以類似肺紋理增多。12醫(yī)學(xué)課件ppt嚴(yán)重的伴有紫紺的肺動(dòng)脈狹窄類的先心為四聯(lián)征，由于肺動(dòng)脈血流顯13醫(yī)學(xué)課件ppt13醫(yī)學(xué)課件ppt14醫(yī)學(xué)課件ppt14醫(yī)學(xué)課件ppt肺動(dòng)脈狹窄伴室缺15醫(yī)學(xué)課件ppt肺動(dòng)脈狹窄伴室缺15醫(yī)學(xué)課件ppt二、肺血流增多（肺充血）肺血流量增多見于左向右分流的心臟病及引起循環(huán)血量增多的疾病，如貧血、甲亢等。X線表現(xiàn)為肺動(dòng)脈及各級(jí)分支擴(kuò)張?jiān)龃?。正位片上可見肺?dòng)脈段膨隆，兩側(cè)肺門影增大，右下肺動(dòng)脈干管徑大于正常值，可見肺門舞蹈，增粗的肺動(dòng)脈分支紋理成比例的增粗，并向肺外帶伸展，輪廓清晰。血管若有扭曲，在X線片上可見較多的圓點(diǎn)狀，結(jié)構(gòu)密實(shí)的血管斷面影。肺肺血流增多到一定程度，超過(guò)血管床擴(kuò)張所能承受的限度時(shí)，則引起肺動(dòng)脈壓力增高，長(zhǎng)期血流量增多，促使肺動(dòng)脈痙攣收縮，血管內(nèi)膜增生，管腔直徑狹窄，最后導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓。16醫(yī)學(xué)課件ppt二、肺血流增多（肺充血）肺血流量增多見于左向右分流的心臟病17醫(yī)學(xué)課件ppt17醫(yī)學(xué)課件ppt房缺18醫(yī)學(xué)課件ppt房缺18醫(yī)學(xué)課件ppt房缺19醫(yī)學(xué)課件ppt房缺19醫(yī)學(xué)課件ppt女3歲ASD房缺20醫(yī)學(xué)課件ppt女3歲ASD房缺20醫(yī)學(xué)課件ppt女19歲肺充血肺動(dòng)脈高壓符合先心房缺21醫(yī)學(xué)課件ppt女19歲肺充血肺動(dòng)脈高壓符合先心房缺21醫(yī)學(xué)課件pp馬柴提之女4個(gè)月室缺住20742766咳一周，憋氣兩周。查：左3-4肋間收縮期吹風(fēng)樣雜音22醫(yī)學(xué)課件ppt馬柴提之女4個(gè)月室缺女2歲VSD支氣管肺炎23醫(yī)學(xué)課件ppt女2歲VSD支氣管肺炎23醫(yī)學(xué)課件ppt室缺24醫(yī)學(xué)課件ppt室缺24醫(yī)學(xué)課件ppt三、肺循環(huán)高壓肺循環(huán)高壓按其首先發(fā)生的部位可分為肺動(dòng)脈高壓（毛細(xì)血管前高壓）和肺靜脈高壓（毛細(xì)血管后高壓）兩類。從病理和X線角度又可分為高流量性肺動(dòng)脈高壓和肺小血管收縮阻塞性肺動(dòng)脈高壓。25醫(yī)學(xué)課件ppt三、肺循環(huán)高壓肺循環(huán)高壓按其首先發(fā)生的部位可分為肺動(dòng)脈高壓（肺血管內(nèi)的壓力由血管內(nèi)的血流量、血管張力和肺血管系統(tǒng)阻力維持。正常肺血管具有良好的代償能力，流量增大時(shí)，血管腔發(fā)生擴(kuò)張，阻力減少，而不至引起血管內(nèi)的壓力增高。但流量超過(guò)一定限度時(shí)超出其代償能力時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈內(nèi)壓力升高——流量性肺動(dòng)脈高壓。由肺充血發(fā)展而來(lái)，肺肺小血管收縮，阻塞性肺動(dòng)脈高壓則由于肺小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的痙攣收縮或器質(zhì)性狹窄阻塞使肺循環(huán)阻力增加所致。以上兩類均屬于毛細(xì)血管前肺血管高壓。26醫(yī)學(xué)課件ppt肺血管內(nèi)的壓力由血管內(nèi)的血流量、血管張力和肺血管系統(tǒng)阻力維持肺靜脈高壓屬于毛細(xì)血管后高壓，是由肺淤血發(fā)展而來(lái)，起初單純的肺靜脈壓力增高，以后繼發(fā)引起肺動(dòng)脈壓力增高。肺動(dòng)脈高壓：肺動(dòng)脈主干壓力為15-20mmHg，大于31-70mmHg時(shí)肺動(dòng)脈壓力增高使管腔擴(kuò)張。27醫(yī)學(xué)課件ppt肺靜脈高壓屬于毛細(xì)血管后高壓，是由肺淤血發(fā)展而來(lái)，起初單純的X線表現(xiàn)：肺動(dòng)脈段膨隆，代表肺動(dòng)脈主干擴(kuò)張及右室流出道增大。肺動(dòng)脈大分支增粗：肺門及肺門附近的血管影增粗，以右肺動(dòng)脈下葉主分支＞0.98cm。肺門血管搏動(dòng)：肺動(dòng)脈主干增粗引起肺動(dòng)脈瓣相對(duì)關(guān)閉不全。有心室增大：由于右心排空阻力增加，右心室肥厚，擴(kuò)大，以流出道增大為祖為主。肺紋理改變：在高血流量肺動(dòng)脈高壓中，肺動(dòng)脈各級(jí)分支包括肺門及肺野中文外帶紋理均增粗。在非左向右分流的高流量肺動(dòng)脈高壓時(shí)，如貧血、甲亢等，主要表現(xiàn)為肺動(dòng)脈主干其分支的不擴(kuò)張，而肺野內(nèi)充血征并不明顯。肺內(nèi)小血管收縮痙攣，阻塞性肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可見近端大分支異常擴(kuò)張，而中外帶分支普遍收縮變細(xì)，兩者之間有一驟然的分界，稱肺門截?cái)嗾鳌?8醫(yī)學(xué)課件pptX線表現(xiàn)：肺動(dòng)脈段膨隆，代表肺動(dòng)脈主干擴(kuò)張及右室流出道增大。四、肺靜脈高壓（肺淤血）由于肺靜脈回流受阻引起，常見于：肺靜脈回流通道狹窄或阻塞。二尖瓣狹窄或阻塞（風(fēng)心、二尖瓣狹窄、左心房粘液瘤或血栓）。左心衰竭。縮窄性心包炎影響左心。29醫(yī)學(xué)課件ppt四、肺靜脈高壓（肺淤血）由于肺靜脈回流受阻引起，常見于：29肺淤血最早表形肺靜脈擴(kuò)張，肺靜脈分上下兩組，上組走行陡直，下組走行水平。通常平片上多見下葉靜脈，肺淤血時(shí)，上葉肺靜脈明顯擴(kuò)張，呈1-2條長(zhǎng)而寬的血管影，從肺野的外上方引向肺門，走形陡直，無(wú)分支。肺靜脈明顯擴(kuò)張時(shí)，可見肺門影增大，結(jié)構(gòu)模糊。30醫(yī)學(xué)課件ppt肺淤血最早表形肺靜脈擴(kuò)張，肺靜脈分上下兩組，上組走行陡直，下肺淤血時(shí)，肺內(nèi)小靜脈擴(kuò)張，肺野中外帶細(xì)小紋理明顯增多，粗亂呈網(wǎng)狀并伴點(diǎn)狀陰影，以兩肺中下野多見。毛細(xì)血管瘀血，則使肺透亮度下降，如同薄紗狀，長(zhǎng)期瘀血?jiǎng)t可見纖維化，肺紋理粗糙，胸膜增厚。隨著瘀血的程度增加，肺門影更加增大，肺野透光度進(jìn)一步降低，兩側(cè)肋膈角出現(xiàn)間隔線。間隔線的出現(xiàn)時(shí)肺靜脈高壓的可靠指征，代表間質(zhì)性肺水腫的存在，同時(shí)伴有胸膜水腫增厚。肺靜脈壓力增高和肺血管痙攣收縮后，使肺循環(huán)阻力增大，最后必然導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓。31醫(yī)學(xué)課件ppt肺淤血時(shí)，肺內(nèi)小靜脈擴(kuò)張，肺野中外帶細(xì)小紋理明顯增多，粗亂呈各種肺循環(huán)高壓的X線表現(xiàn)要點(diǎn)：共同點(diǎn)：肺動(dòng)脈段膨隆，肺門血管增粗，右室增大。不同點(diǎn)如下：高流量性肺動(dòng)脈高壓：中央血管增粗，輪廓清楚，搏動(dòng)增強(qiáng)，外周肺紋理相應(yīng)增粗。小血管收縮阻塞性肺動(dòng)脈高壓：中央肺血管增粗，輪廓清楚，搏動(dòng)增強(qiáng)，外周血管突然變細(xì)——截?cái)喱F(xiàn)象。肺靜脈瘀血性高壓：中央肺血管增粗，肺門模糊，缺乏搏動(dòng)，上肺血管紋理增粗，而下肺血管紋理變細(xì)，可伴有間質(zhì)性肺水腫表現(xiàn)。32醫(yī)學(xué)課件ppt各種肺循環(huán)高壓的X線表現(xiàn)要點(diǎn)：32醫(yī)學(xué)課件ppt風(fēng)心33醫(yī)學(xué)課件ppt風(fēng)心33醫(yī)學(xué)課件ppt風(fēng)心34醫(yī)學(xué)課件ppt風(fēng)心34醫(yī)學(xué)課件ppt五、心力衰竭正常心臟有非常高的儲(chǔ)備能力，足以供應(yīng)機(jī)體對(duì)血流的需要。當(dāng)心臟病變時(shí)，儲(chǔ)備能力下降，代償功能失調(diào)，不能有效的循環(huán)，使身體各部分發(fā)生血流和體液的淤積，就出現(xiàn)心衰。血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)樾氖沂鎻垑荷?，使心臟肌肉不能在舒張期使心臟內(nèi)的血流排出，影響到心房和靜脈很快出現(xiàn)充血和壓力升高。35醫(yī)學(xué)課件ppt五、心力衰竭正常心臟有非常高的儲(chǔ)備能力，足以供應(yīng)機(jī)體對(duì)血流的充血性心力衰竭基本的病理生理改變是心肌收縮能力減弱，可出現(xiàn)心肌病變（心肌炎，心肌變性，纖維化，壞死，硬化等），心臟瓣膜病變，先天性心臟病，高血壓和肺源性心臟病。此外，循環(huán)血流量增多時(shí)，如過(guò)快過(guò)多的輸液、貧血或甲亢等，可使心臟代償功能失調(diào)。心衰可從左心開始，亦可從右心開始或左右同時(shí)發(fā)生。心衰的平片檢查：一般可見心臟擴(kuò)大及肺部表現(xiàn)，肺部表現(xiàn)可估計(jì)心衰程度，心臟變化可推測(cè)其疾病基礎(chǔ)，36醫(yī)學(xué)課件ppt充血性心力衰竭基本的病理生理改變是心肌收縮能力減弱，可出現(xiàn)心左側(cè)心力衰竭左心衰包括左室和左房的衰竭，左室心衰可導(dǎo)致左房發(fā)生衰竭。常見風(fēng)心二狹，其次為左心房活塞狀血栓、粘液瘤等。左心室衰竭常見高血壓、冠心病、主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全、急性風(fēng)濕性心肌炎、急性腎炎，某些先心、貧血、甲亢、動(dòng)靜脈瘺等。37醫(yī)學(xué)課件ppt左側(cè)心力衰竭左心衰包括左室和左房的衰竭，左室心衰可導(dǎo)致左房發(fā)左心衰由于肺靜脈壓升高和肺部淤血，是由于左心不能正常的將肺循環(huán)回流的血液輸送體循環(huán)。肺靜脈壓力升高多導(dǎo)致肺毛細(xì)血管的壓力升高，當(dāng)超過(guò)血流滲透壓時(shí)液體從血管內(nèi)滲透到肺間質(zhì)，進(jìn)入肺間質(zhì)并進(jìn)入肺泡內(nèi)。X線表現(xiàn)為肺靜脈擴(kuò)張，肺淤血，間質(zhì)性或肺泡性肺水腫，胸膜水腫或胸腔積液。上述X線征象已經(jīng)在前面做過(guò)介紹，下面僅將有關(guān)的X線征象做一重點(diǎn)介紹。38醫(yī)學(xué)課件ppt左心衰由于肺靜脈壓升高和肺部淤血，是由于左心不能正常的將肺循①間隔線：由于肺靜脈壓力增高同時(shí)引起淋巴回流不暢，在小葉間隔內(nèi)淋巴管擴(kuò)大，淋巴液淤積，而使間隔增厚，形成所謂的間隔線。間隔線有A線、B線和C線三種，常見B線，多在肺底和肋膈角多見。間隔線的形成代表了明顯的肺靜脈壓升高，是診斷間質(zhì)性肺水腫的可靠征象。一旦發(fā)現(xiàn)間隔線則提示左室功能已處于衰竭狀態(tài)，必須說(shuō)明的是任何能使小葉間隔增厚的病理過(guò)程均能出現(xiàn)間隔線，如塵肺、癌細(xì)胞侵潤(rùn)、淋巴回流受阻、慢性支氣管炎、間質(zhì)性肺炎，因此發(fā)現(xiàn)間隔線以后必須全面結(jié)合心肺表現(xiàn)加以分析判斷。39醫(yī)學(xué)課件ppt①間隔線：由于肺靜脈壓力增高同時(shí)引起淋巴回流不暢，在小葉間②靜脈壓增高，累及淋巴回流受阻，胸膜也可發(fā)生水腫和肥厚，或出現(xiàn)胸腔積液，有時(shí)積液出現(xiàn)于葉間，則表現(xiàn)類似腫塊，可隨心力衰竭的恢復(fù)而消失。③左心衰竭也可出現(xiàn)肺泡性肺水腫，但常伴有肺淤血或間質(zhì)性肺水腫的X線表現(xiàn)。④臨床上過(guò)多過(guò)快的輸液，由于循環(huán)血量的迅速增加可產(chǎn)生急性左心衰，治療后能達(dá)到迅速恢復(fù)，單有肺水腫但缺乏肺淤血及心臟改變，應(yīng)考慮左心衰以外的原因。40醫(yī)學(xué)課件ppt②靜脈壓增高，累及淋巴回流受阻，胸膜也可發(fā)生水腫和肥厚，或⑤左心衰時(shí)首先引起左房代償性擴(kuò)大和心肌肥厚，由于左房的儲(chǔ)備能力有限，所以很快進(jìn)入衰竭狀態(tài)，臨床上表現(xiàn)左房增大典型，在二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，左房呈輕、中度增大。⑥心衰控制后，肺內(nèi)改變能很快消失，肺野相對(duì)清晰，肺紋理減少，肺門影縮小，間隔線、胸水、胸膜肥厚等現(xiàn)象相繼消失。而間質(zhì)性肺水腫由于纖維蛋白滲出，含鐵血黃素沉著及纖維化等，吸收緩慢或持續(xù)不消退。41醫(yī)學(xué)課件ppt41醫(yī)學(xué)課件ppt右心衰竭右心衰常繼發(fā)左心衰之后。主要影響右心的病變，如急性或慢性肺源性心臟病，心房瓣膜病變，及伴有肺動(dòng)脈狹窄或肺動(dòng)脈高壓的先心病等都可產(chǎn)生單純的右心衰，最終導(dǎo)致全心衰竭。由于右心室的收縮能力減弱，不能使體循環(huán)回流的血液全力排入肺循環(huán)，從而加重體循環(huán)靜脈壓力升高和瘀血。若為繼發(fā)于左心衰，則可見心影向兩側(cè)擴(kuò)大，單純的右心衰主要是右房右室的增大。上腔靜脈壓力升高，官腔擴(kuò)張，，則右上縱隔影增寬，奇靜脈斷面陰影增大。42醫(yī)學(xué)課件ppt右心衰竭右心衰常繼發(fā)左心衰之后。主要影響右心的病變，如急性或右心衰胸腔積液多見，可為單側(cè)或雙側(cè)，可達(dá)中量。若積聚于肺下，則似膈肌抬高，積聚在心包腔內(nèi)呈心包積液。右心衰可致右膈肌抬高，這時(shí)由于腹水和肝腫大所致。右心衰時(shí)肺內(nèi)一般無(wú)充血改變，原來(lái)的肺瘀血可由于右心的輸出量減少、瘀血而減輕，肺野轉(zhuǎn)而比較清晰。43醫(yī)學(xué)課件ppt右心衰胸腔積液多見，可為單側(cè)或雙側(cè)，可達(dá)中量。若積聚于肺下，在左向右分流的先心病中，肺充血程度減輕說(shuō)明肺血管壓力已接近或超過(guò)左心壓力，分流量減少或分流方向逆轉(zhuǎn)，產(chǎn)生艾森曼格綜合征。而肺動(dòng)脈高壓基礎(chǔ)上發(fā)生的左心衰常表現(xiàn)為肺動(dòng)脈段膨出，心臟豐滿，兩側(cè)肺門陰影增大，外周小分支纖細(xì)。44醫(yī)學(xué)課件pp