前列腺剜除術(shù)

山西醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)論文交流經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)與切除術(shù)治療良性前列腺增生手術(shù)安全性的Meta分析TransurethralPlasmaKineticenucleationofprostateversusTransurethralPlasmaKineticresectionofprostateintreatingbenignprostatichyperplasia:ametaanalysisonthesafetyoutcomes研究生：鄭楠指導(dǎo)教師：劉紅耀專業(yè)：泌尿外科院系：第一臨床醫(yī)學(xué)院山西醫(yī)科大學(xué)摘要【目的】本系統(tǒng)評(píng)價(jià)旨在運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法，探討PKEP與PKRP兩種術(shù)式在治療BPH手術(shù)過程中的安全性。【方法】檢索各大數(shù)據(jù)庫(kù)中比較PKEP與PKRP治療BPH的對(duì)照試驗(yàn)，檢索年限為建庫(kù)至今。按納入及排出標(biāo)準(zhǔn)由兩人獨(dú)立進(jìn)行篩選，質(zhì)量評(píng)價(jià)后提取資料，采用STATA12．0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行定量合成，并對(duì)結(jié)果做出客觀分析評(píng)價(jià)。【結(jié)果】此次評(píng)價(jià)共納入15個(gè)研究，2992例患者。Meta分析后結(jié)果顯示：與切除術(shù)相比，經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)所需手術(shù)時(shí)間較少[SMD=-1．19，95%CI(-1．80，-0．58)，P=0．000]、術(shù)中出血量較少[SMD=-2．34，95%CI(-2．80，-1．88)，P=0．000]、手術(shù)并發(fā)癥少[OR=0．56，95%CI(0．36，0．88)，P=0．007]、住院時(shí)間較短[SMD=-1．52，95%CI(-2．56，-0．47)，P=0．000]?！窘Y(jié)論】PKEP與PKRP相比，所需手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血較少，手術(shù)并發(fā)癥較少，住院時(shí)間短，在手術(shù)安全性上具有一定優(yōu)勢(shì)。但本研究未對(duì)其他手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)有效性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，且原始研究的質(zhì)量較低，仍需大量高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)論證后方可進(jìn)一步在臨床推廣。山西醫(yī)科大學(xué)Abstract【Objective】ToevaluatethesafetyinthesurgerybetweenTransurethralPlasmaKineticenucleationofprostateandTransurethralPlasmaKineticresectionofprostateintreatingbenignprostatichyperplasiawithmetaanalysis．【Methods】SearchdatabasesfromtheirestablishmenttoOctober2014forcollectingtherandomizedcontrolledtrialsaboutPKEPvsPKRPforthetreatmentofBPH．Aftertheselectionusingbringinginandrulingoutstandard，assessmentanddataextractionconductedbytworeviewersindependently．MetaanalysiswereperformedbyusingtheSTATA12．0software．【Result】15studiesinvolving2992patientswereincluded．Theresultsofmetaanalysesshowedthat：comparedwiththePKRP，PKEPhadshorteroperationtime[SMD=-1．19，95%CI(-1．80，-0．58)，P=0．000]，lessintraoperativebleeding[SMD=-2．34，95%CI(-2．80，-1．88)，=0．000]，lesspostoperativecomplications[OR=0．56，95%CI(0．36，0．88)，P=0．007]，andshorterhospitalstay[SMD=-1．52，95%CI(-2．56，-0．47)，P=0．000]．【Conclusion】PKEPhadshorteroperationtime，lessintraoperativebleeding，lesspostoperativecomplications，andshorterhospitalstay．Butthisanalysisislackofotherfactsofsafetyandefficacy．Forthepoorqualityoftheoriginalstudies，morehighquality，largesamplestudiesareneedbeforeclinicpromotion．山西醫(yī)科大學(xué)關(guān)鍵詞【關(guān)鍵詞】良性前列腺增生癥經(jīng)尿道等離子前列腺切除術(shù)經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)Meta分析【Keywords】Benignprostatehyperplasia(BPH)；Transurethralplasmakineticresectionofprostate(PKRP)；Transurethralplasmakineticenucleationofprostate(PKEP)；Meta－analysis山西醫(yī)科大學(xué)引言

良性前列腺增生癥(benignprostatichyperplasia，BPH)作為引起中老年排尿障礙常見原因的一種疾病，隨著年齡的增長(zhǎng)其發(fā)病率不斷升高[1]，終末期多需手術(shù)解除下尿路梗阻癥狀。我國(guó)人口的老齡化逐漸加重，BPH患者也隨之越來越多。多年以來經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethralresectionoftheprostate，TURP）一直作為治療良性前列腺增生癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，廣泛應(yīng)用于臨床[2]。近年來出現(xiàn)的多種技術(shù)挑戰(zhàn)了傳統(tǒng)TURP術(shù)的地位。我國(guó)學(xué)者創(chuàng)新了經(jīng)尿道前列腺等離子腔內(nèi)剜除術(shù)(transurethralPlasmaKineticenucleationofprostate，PKEP)[12-13]。PKEP術(shù)結(jié)合了開放手術(shù)徹底剝除腺體及等離子技術(shù)TURS發(fā)生少、止血效果好等優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)多年的臨床應(yīng)用，逐漸受到國(guó)內(nèi)外同行的認(rèn)同[3-5]。目前，經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)與切除術(shù)治療比較的文獻(xiàn)較多，結(jié)論各異。但由于大多單個(gè)研究樣本量存在局限，且質(zhì)量高低不一，缺乏客觀的評(píng)價(jià)。本研究對(duì)近年來公開發(fā)表的經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)(PKEP)與切除術(shù)(PKRP)比較治療良性前列腺增生癥的原始研究,運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法，并以“手術(shù)時(shí)間”、“術(shù)中出血量”、“手術(shù)并發(fā)癥”及“住院時(shí)間”為主要安全指標(biāo)，對(duì)手術(shù)的安全性進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)[6-9]，以期為其在臨床推廣提供參考。山西醫(yī)科大學(xué)方法

1．1文獻(xiàn)檢索由兩名檢索員分別獨(dú)立計(jì)算機(jī)檢索CNKI、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、CBM、VIP、PubMed、Springer、EMbase、OVID等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索年限均為建庫(kù)至2014年10月3日，并以“前列腺切除術(shù)（resection\PKRP）”O(jiān)R“剜除術(shù)（enucleation\PKEP）”O(jiān)R“等離子（PlasmaKinetic）”O(jiān)R“良性前列腺增生（BPH）”等關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，盡量擴(kuò)大文獻(xiàn)檢索的范圍，以增加納入的文獻(xiàn)數(shù)量，盡量減少漏檢。山西醫(yī)科大學(xué)納入標(biāo)準(zhǔn)中外文獻(xiàn)涉及PKRP與PKEP兩種手術(shù)方式療效比較的對(duì)照試驗(yàn)。臨床診斷為良性前列腺增生癥，且需外科手術(shù)干預(yù)治療，排除不穩(wěn)定膀胱、神經(jīng)源性膀、嚴(yán)重尿路感染及術(shù)前尿道狹窄等非器質(zhì)性病變或內(nèi)科疾病導(dǎo)致的下尿路梗阻病例，年齡種族不限。試驗(yàn)組采用經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)（PKEP）治療，對(duì)照組采用經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)（PKRP）治療。文獻(xiàn)所提供的測(cè)量指標(biāo)應(yīng)包括兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間（min）、術(shù)中出血量（ml）、手術(shù)并發(fā)癥（包括包膜穿孔、膀胱痙攣、尿道狹窄、繼發(fā)性出血、暫時(shí)性尿失禁、膀胱頸攣縮、逆行射精及性功能障礙等）及住院時(shí)間（d）等指標(biāo)中的至少一項(xiàng)。山西醫(yī)科大學(xué)排除標(biāo)準(zhǔn)查閱文獻(xiàn)后，僅可獲得文章摘要而缺乏全文，聯(lián)系作者未回復(fù)者文獻(xiàn)關(guān)鍵數(shù)據(jù)不全，且聯(lián)系作者未回復(fù)者同一批患者重復(fù)參與實(shí)驗(yàn)，文獻(xiàn)質(zhì)量不同，聯(lián)系作者澄清分歧后排除質(zhì)量較低者。山西醫(yī)科大學(xué)流程圖山西醫(yī)科大學(xué)納入研究的一般情況山西醫(yī)科大學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)山西醫(yī)科大學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

所納入的15個(gè)研究中，只有兩個(gè)研究[22，31]提及由隨機(jī)分配的方案由計(jì)算機(jī)產(chǎn)生，其余均未提及具體隨機(jī)方案和分配方案的隱藏情況，均未提及盲法的使用情況。所有研究均完整報(bào)道了數(shù)據(jù)結(jié)果，無選擇性報(bào)道，無失訪、退出及不良病例的報(bào)道。根據(jù)Cochrane所提供的系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)后，所有納入的文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級(jí)，有產(chǎn)生偏倚的中度可能性。山西醫(yī)科大學(xué)統(tǒng)計(jì)分析方法

首先通過χ2和I2檢驗(yàn)研究間的異質(zhì)性大小。若P≥0．1，I2≤50％，則說明所納入研究間存在異質(zhì)性的可能性較小，即采用固定效應(yīng)模型對(duì)統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行合并；反之，若P<0．1，I2>50％，說明所納入的研究間存在一定的異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并，討論可能存在異質(zhì)性的因素后行亞組分析，同時(shí)對(duì)合并結(jié)果進(jìn)行敏感性分析來檢驗(yàn)其穩(wěn)定性。若異質(zhì)性過大且無法解釋異質(zhì)性來源，則不能直接合并，只對(duì)其進(jìn)行描述性分析。

在對(duì)納入研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)量的合并時(shí)，計(jì)數(shù)資料（如手術(shù)并發(fā)癥）采用優(yōu)勢(shì)比（OR）作為分析統(tǒng)計(jì)量；連續(xù)性資料（如術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間）則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)合并分析統(tǒng)計(jì)量。所有結(jié)果均計(jì)算其95％可信區(qū)間(CI)。若臨床試驗(yàn)無法提供完整數(shù)據(jù)，則只對(duì)其進(jìn)行描述性分析。同時(shí)對(duì)所納入文獻(xiàn)繪制漏斗圖并判斷其發(fā)表偏倚。山西醫(yī)科大學(xué)Meta分析結(jié)果

1.手術(shù)時(shí)間山西醫(yī)科大學(xué)Meta分析結(jié)果2.術(shù)中出血量山西醫(yī)科大學(xué)Meta分析結(jié)果

3.手術(shù)并發(fā)癥山西醫(yī)科大學(xué)Meta分析結(jié)果

4.住院時(shí)間山西醫(yī)科大學(xué)Meta分析結(jié)果

4.住院時(shí)間山西醫(yī)科大學(xué)結(jié)論

經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)與切除術(shù)相比，所需手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，手術(shù)并發(fā)癥少，住院周期短，且兩組差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0．01）。山西醫(yī)科大學(xué)安全性討論真正沿外科包膜的腔內(nèi)剜除法，徹底剝除腺體，術(shù)后的出血、感染及再梗阻減少[10]縮短了手術(shù)時(shí)間，對(duì)全身身體情況差、增生腺體較大的患者尤其適用[11-13]在外科包膜處直接止血，阻斷血運(yùn)徹底，術(shù)中出血少，手術(shù)視野清晰，減少了手術(shù)誤傷的機(jī)會(huì)[14]剜除術(shù)（PKEP）的手術(shù)特點(diǎn)：山西醫(yī)科大學(xué)安全性討論

剜除術(shù)（PKEP）的手術(shù)特點(diǎn)：術(shù)者掌握等離子技術(shù)與前列腺剜除技術(shù)的熟練程度，可能導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)[15]在剝離時(shí)壓迫尿道括約肌可能造成術(shù)后短暫尿失禁[16]腺體較小或合并炎癥難以從包膜處完成逆向剝離，仍需選用傳統(tǒng)電切術(shù)[17]PKEP對(duì)術(shù)者的要求更高、學(xué)習(xí)曲線更長(zhǎng)山西醫(yī)科大學(xué)異質(zhì)性討論

存在研究設(shè)計(jì)不同、研究條件不同的可能所涉研究中存在對(duì)結(jié)局的定義、暴露及測(cè)量方法不同原文獻(xiàn)中提供的干預(yù)組與對(duì)照組之間的數(shù)據(jù)可能有誤；可能存在的協(xié)變量；樣本含量過小等。

在進(jìn)行Meta分析的統(tǒng)計(jì)量合并時(shí)，均出現(xiàn)了I2>50%,異質(zhì)性過大不能直接合并的情況，經(jīng)討論后分析原因可能存在以下情況：山西醫(yī)科大學(xué)敏感性分析改變合并統(tǒng)計(jì)量時(shí)使用的效應(yīng)模型（由隨機(jī)效應(yīng)模型改為固定效應(yīng)模型），觀察結(jié)果有無變化依次剔除所納入的各項(xiàng)研究后重新進(jìn)行統(tǒng)計(jì)量的合并，觀察結(jié)果有無變化剔除所納入文獻(xiàn)中權(quán)重較大（或較小）的文獻(xiàn)或者偏倚風(fēng)險(xiǎn)較大的文獻(xiàn)后，重新合并統(tǒng)計(jì)量，觀察結(jié)果有無變化；等。常用方法：山西醫(yī)科大學(xué)敏感性分析

在對(duì)“住院時(shí)間”指標(biāo)進(jìn)行Meta分析結(jié)果的敏感性分析中，我們發(fā)現(xiàn)在刪除何國(guó)永等[37]的偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高的文獻(xiàn)后，觀察其森林圖發(fā)現(xiàn)合并統(tǒng)計(jì)量的結(jié)果與縱軸相交，Meta分析結(jié)果差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故此項(xiàng)研究敏感性較差。山西醫(yī)科大學(xué)敏感性分析納入文獻(xiàn)數(shù)量有限（僅有5篇）及樣本含量過少相關(guān)的納入文獻(xiàn)的質(zhì)量較低分析原因：山西醫(yī)科大學(xué)偏移分析

漏斗圖結(jié)果顯示所納入文獻(xiàn)均存在不同程度的發(fā)表偏倚，分析原因可能如下：均為已公開發(fā)表的文獻(xiàn)，未能查閱到尚未發(fā)表的文獻(xiàn)以及會(huì)議文獻(xiàn)等灰色文獻(xiàn)可能存在選擇性發(fā)表偏倚