心力衰竭護(hù)理部分

一【實(shí)驗(yàn)室檢查】◆X線檢查：心影大小及外形可判斷病因，肺淤血的有無及程度直接反應(yīng)心功能狀態(tài)。◆超聲心動(dòng)圖：以收縮末及舒張末的容量差計(jì)算射血分?jǐn)?shù)（EF值），可反映心臟收縮功能；超聲多普勒可顯示舒張?jiān)缙谂c舒張晚期心室充盈速度最大值之比（E/A）,臨床上最實(shí)用。一【實(shí)驗(yàn)室檢查】◆放射性核素檢查：判斷心室腔的大小，計(jì)算EF值機(jī)左心室的最大充盈率，反映心臟收縮及舒張功能?！粲袆?chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：各部位的壓力機(jī)血液含氧量，計(jì)算心臟指數(shù)（ＣＩ）及肺小動(dòng)脈楔壓（ＰＣＷＰ），直接反映心臟功能。◆腦鈉肽（BNP）及其前體檢查：判斷心衰的嚴(yán)重程度、治療效果及預(yù)后【診斷要點(diǎn)】綜合病因、病史、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查首先應(yīng)有明確的器質(zhì)性心臟病或損害心功能疾病的診斷,如病毒性的心肌炎；然后左心衰肺淤血引起呼吸困難；右心衰體循環(huán)淤血引起頸靜脈怒張、肝大、水腫等是診斷心衰的重要依據(jù)。二治療目的提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量；阻止或延緩心室重塑，防止心肌損害進(jìn)一步加重；降低死亡率。二治療要點(diǎn)病因治療左室射血分?jǐn)?shù)降低病人的治療左室射血分?jǐn)?shù)正常病人的治療難治性終末期心力衰竭病人的治療（一）病因治療基本病因的治療：如控制高血壓，應(yīng)用藥物、介入或手術(shù)治療改善冠心病心肌缺血，心瓣膜病的換瓣手術(shù)以及先天畸形的糾治手術(shù)等。消除誘因：如積極選用適當(dāng)抗生素控制感染；對(duì)于心室率很快的心房顫動(dòng)，及時(shí)復(fù)律，如不能及時(shí)復(fù)律應(yīng)盡可能控制心室律。（二）左室射血分?jǐn)?shù)降低病人的治療藥物治療運(yùn)動(dòng)鍛煉心臟再同步化治療（CRT）室性心律失常與猝死的預(yù)防其他：如重組人腦利尿肽、植入性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測裝置和體內(nèi)心臟支持裝置、心肌生長因子、干細(xì)胞移植等。藥物治療利尿劑：增加心衰病人的尿鈉排出，減輕液體潴留體征。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑：①血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）；②血管緊張素受體拮抗劑（ARB），如沙坦類；③醛固酮拮抗劑，如螺內(nèi)酯Β受體阻滯劑：對(duì)抗代償機(jī)制中交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)效應(yīng)，從而提高病人運(yùn)動(dòng)耐量，降低死亡率。常用比索洛爾、美托洛爾等。藥物治療洋地黃類：增強(qiáng)心肌收縮力，抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)?？芍苯优d奮迷走神經(jīng)，即使是小劑量，作用也顯著。常用制劑有：地高辛；毒毛花甙K；硝酸異山梨酯等。

因洋地黃類藥物治療劑量與中毒劑量相差不大，所以易發(fā)生洋地黃中毒的癥狀，故在用藥過程中應(yīng)觀察和預(yù)防洋地黃中毒。運(yùn)動(dòng)鍛煉過去，認(rèn)為體力活動(dòng)可能會(huì)加速左室功能的惡化，故建議心衰病人避免體力活動(dòng)，盡量臥床休息而最大程度的建輕癥狀。近來研究表明，運(yùn)動(dòng)鍛煉可以減少神經(jīng)激素系統(tǒng)的激活和減慢心室重塑的進(jìn)程，對(duì)減緩心衰自然進(jìn)程有利，是一種改善病人臨床狀態(tài)的輔助治療手段。適用于所有穩(wěn)定的慢性心衰并能參加體力適應(yīng)計(jì)劃者，運(yùn)動(dòng)鍛煉應(yīng)與藥物治療相結(jié)合。心臟再同步化治療（CRT）心臟失同步化指心臟在收縮時(shí)喪失了房室間、左右心室間甚至左心室局部之間的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，從而減弱了心室的收縮功能，損害了心室的充盈，引起二尖瓣反流，進(jìn)而影響心臟整體做功。CRT指對(duì)于慢心衰和心臟失同步的病人，通過植入雙心腔起搏裝置，用同步化的方式刺激右室和左室，從而治療心臟的非同步收縮。CRT適用于非缺血性心肌病，左室EF≤35%、竇性心律、經(jīng)長期最佳藥物治療心功能Ⅲ級(jí)或非臥床Ⅳ級(jí)、心臟收縮不同步的病人。室性心律失常與猝死的預(yù)防室性心律失常最常見，心肌病、缺血、缺氧、麻醉和手術(shù)等均可使心肌受到機(jī)械、電、化學(xué)性刺激而發(fā)生室性心律失常。運(yùn)用減緩疾病進(jìn)程的有效治療、胺碘酮、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑應(yīng)用植入式心臟復(fù)律除顫器（三）左室射血分?jǐn)?shù)正常病人的治療比例為20%~60%。主要是控制對(duì)心室舒張產(chǎn)生影響的因素，如血壓、心率、血容量、心肌缺血等。通過降低靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)心臟充盈來減輕癥狀。（四）難治性終末期心衰的治療控制液體潴留：靜脈應(yīng)用非洋地黃類正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺等）和擴(kuò)血管藥物（硝酸甘油、硝普鈉等）心臟移植三預(yù)后預(yù)后不良死亡的主要原因是心力衰竭進(jìn)行性惡化和心臟性猝死危險(xiǎn)相關(guān)因素：高齡、肥胖、吸煙、糖尿病、高血壓等四【護(hù)理評(píng)估】１病史①心衰的病因及誘因②病程發(fā)展經(jīng)過③心理—社會(huì)狀況２身體評(píng)估①一般狀況：生命征；意識(shí)與精神狀況；體位。②心肺功能③其他；皮膚黏膜有無發(fā)紺，水腫的部位及程度，有無頸靜脈怒張，肝頸靜脈反流征陽性３實(shí)驗(yàn)室檢查重點(diǎn)了解胸部Ｘ線檢查、超聲心動(dòng)圖等，以判斷有無心力衰竭及其程度，定期監(jiān)測電解質(zhì)，血?dú)猓耘袛嘤袩o電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。五【常見護(hù)理診斷】氣體交換受損與左心衰竭致肺淤血所致體液過多與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)活動(dòng)無耐力與心排出量下降有關(guān)潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床休息、水腫、營養(yǎng)不良有關(guān)（六）護(hù)理目標(biāo)病人呼吸明顯改善，發(fā)紺消失、肺部啰音消失，血?dú)饩S持在正常范圍內(nèi)。能敘述并執(zhí)行低鹽飲食計(jì)劃，水腫、腹水減輕或者消失。能說出限制最大活動(dòng)量的指征，遵循活動(dòng)計(jì)劃，主訴活動(dòng)耐力增加。能敘述洋地黃中毒的表現(xiàn)，一旦發(fā)生中毒，得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制。（七）護(hù)理措施環(huán)境休息與體位飲食護(hù)理病情觀察癥狀護(hù)理用藥護(hù)理心理護(hù)理健康教育環(huán)境提供安靜舒適、空氣潔凈的環(huán)境，室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)，保持一定的溫度和相對(duì)的空氣濕度，一般維持室溫18~22℃，新生兒及老年患者室溫22~24℃，相對(duì)濕度50%~60%。休息與體位心功能1級(jí)：應(yīng)避免劇烈活動(dòng)，如跑步、爬山等；心功能2級(jí)：選擇緩慢不用力的活動(dòng)，如步行、慢跑、太極拳等；心功能3級(jí)：增加臥床休息時(shí)間；心功能4級(jí)：絕對(duì)臥床休息。休息時(shí)一般取半臥位或端坐位活動(dòng)堅(jiān)持動(dòng)靜結(jié)合，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量飲食護(hù)理進(jìn)食低熱量易消化的飲食，盡量選擇富含必須氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白；嚴(yán)格限制食鹽量，一般控制食鹽小于6g每日，心功能2級(jí)小于5g每日，心功能3級(jí)小于2.5g每日，心功能4級(jí)小于1g每日；避免隱性高鹽食品如皮蛋等；控制出入量，24小時(shí)入量小于1500cc,輸液速度控制在20~30滴每分，在尿量增加時(shí)，多吃橘子、香蕉、韭菜等高鉀食物。病情觀察密切監(jiān)測病人的生命征及血氧飽和度變化，觀察病人呼吸困難有無緩解，發(fā)紺是否減輕，準(zhǔn)確記錄24h出入量，注意頸靜脈充盈情況，肝臟大小及水腫消退情況；臥床病