我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)方案比較研究

我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)方案比較研究

根據(jù)第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣，2015年中國(guó)60歲以上的人口達(dá)到2.2億人，占總?cè)丝诘?6.15%，超過(guò)4000萬(wàn)失能和半失能老年人。在家庭結(jié)構(gòu)小型化以及多年的獨(dú)生子女政策沖擊下,傳統(tǒng)以家庭為主的老年照護(hù)模式已難以為繼。失能失智老年人的照護(hù)需求不同于一般意義的醫(yī)療需求,大多數(shù)通常只需簡(jiǎn)單的醫(yī)療護(hù)理,但目前常常住院進(jìn)行長(zhǎng)期“疾病”治療,這一“社會(huì)性住院”問(wèn)題致使各地的醫(yī)保基金面臨巨大壓力。因此,我國(guó)迫切需要對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)進(jìn)行制度性安排。2016年6月,人力資源和社會(huì)保障部發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱“指導(dǎo)意見(jiàn)”),決定在15個(gè)城市進(jìn)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”)的試點(diǎn)。本文運(yùn)用文本內(nèi)容分析法,比較了我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)城市的現(xiàn)行政策方案,梳理其特點(diǎn),為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)在全國(guó)范圍內(nèi)的成功實(shí)施提供政策建議。一、數(shù)據(jù)來(lái)源和方法1.其他試點(diǎn)城市的試驗(yàn)方案截至2017年11月底,除重慶外,其他14個(gè)試點(diǎn)城市均已出臺(tái)了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的試點(diǎn)方案。其中青島、長(zhǎng)春和南通在《指導(dǎo)意見(jiàn)》出臺(tái)前就建立了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)。2.政策文本內(nèi)容分析本文采用演繹性內(nèi)容分析法,通過(guò)文獻(xiàn)綜述其他國(guó)家的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)及關(guān)鍵知情人訪談,確定了我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)方案的政策文本內(nèi)容分析框架:參保對(duì)象、籌資機(jī)制、保障對(duì)象、待遇支付和服務(wù)形式。根據(jù)分析框架對(duì)政策文本內(nèi)容進(jìn)行分類和總結(jié)。二、結(jié)果1.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保14個(gè)城市的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)方案均覆蓋了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱“職保”)參保者,個(gè)別城市還根據(jù)自身實(shí)際,擴(kuò)大了參保對(duì)象范圍。例如,石河子的參保對(duì)象還包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保(以下簡(jiǎn)稱“居保”)參保者,南通、長(zhǎng)春、蘇州、青島、荊門(mén)、上海的參保對(duì)象還包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(以下簡(jiǎn)稱“城鄉(xiāng)居保”)參保者。其中,只有上海對(duì)參保對(duì)象的年齡做出了規(guī)定,除一般職保參保者外,上海長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)納入了60周歲及以上的城鄉(xiāng)居保參保者。14個(gè)試點(diǎn)城市的保障對(duì)象均包括了重度失能人員,南通、青島、蘇州還保障中度失能人員,廣州將失智的中度失能人員納入保障范圍,而上海將失能對(duì)象分為二至六級(jí)提供保障。2.個(gè)人籌資方面總體而言,14個(gè)試點(diǎn)城市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的總籌資額不高,大多在30~130元/人/年。籌資機(jī)制可以分成兩種模式:單來(lái)源籌資模式和多渠道籌資雛形模式。廣州、寧波和青島的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資完全依賴醫(yī)保基金,其他城市的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)已具備了多渠道籌資模式的雛形(籌資來(lái)源以醫(yī)?；馂橹?輔以個(gè)人、政府和單位)。目前,只有安慶和荊門(mén)職保、南通城鄉(xiāng)居保、石河子居保參保者真正繳納了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)個(gè)人籌資,但額度較低(10~35元/人/年),個(gè)人籌資占比的中位數(shù)為33%。南通、承德、齊齊哈爾、上饒、成都的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)方案雖然明確提及了個(gè)人籌資,但個(gè)人繳費(fèi)部分試點(diǎn)期間均是從個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)來(lái)的。齊齊哈爾方案明確指出在試點(diǎn)后會(huì)逐步過(guò)渡到真正意義上的個(gè)人繳費(fèi)。在各地方案中,只有成都提出了個(gè)人分年齡段進(jìn)行繳費(fèi),40歲及以下和40歲以上至退休年齡的參保者分別繳納職保繳費(fèi)基數(shù)的0.1%和0.2%(試點(diǎn)期間由個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)),退休人員劃轉(zhuǎn)個(gè)人賬戶劃入基數(shù)的0.3%,這一制度設(shè)計(jì)體現(xiàn)了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)繳費(fèi)的個(gè)體責(zé)任。8個(gè)試點(diǎn)城市將政府補(bǔ)貼作為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的籌資來(lái)源之一,其政府補(bǔ)貼形式可以分為三類:承德、南通、蘇州對(duì)所有參保對(duì)象提供政府補(bǔ)貼,占長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)總籌資比例的12.5%~42%;長(zhǎng)春僅在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金超支時(shí)提供政府補(bǔ)貼;荊門(mén)、上饒、成都、石河子僅對(duì)部分群體或企業(yè)提供政府補(bǔ)貼,荊門(mén)補(bǔ)貼享受最低生活保障的人員、完全喪失勞動(dòng)能力的重殘人員(1~2級(jí))以及特困供養(yǎng)對(duì)象的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)個(gè)人籌資部分,上饒對(duì)財(cái)政供給的機(jī)關(guān)事業(yè)單位、關(guān)閉破產(chǎn)改制及困難企業(yè)的企業(yè)繳費(fèi)部分予以補(bǔ)貼,成都僅對(duì)退休人員提供政府補(bǔ)貼,而石河子僅對(duì)60歲以上老年人和重度殘疾人提供政府補(bǔ)貼。目前,只有上饒將單位繳費(fèi)作為籌資來(lái)源之一。成都和上海的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)方案雖然明確規(guī)定了單位繳費(fèi)比例,但試點(diǎn)期間企業(yè)暫不進(jìn)行長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)繳費(fèi)。3.各城市照護(hù)方案老年照護(hù)服務(wù)可以分為居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)照護(hù)三種形式。目前,所有試點(diǎn)城市的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)方案均覆蓋了機(jī)構(gòu)照護(hù),絕大部分城市(除長(zhǎng)春、承德和寧波外)還覆蓋了居家照護(hù)。機(jī)構(gòu)照護(hù)包括養(yǎng)老院、護(hù)理院、醫(yī)院三種子類型。絕大部分方案支付養(yǎng)老院或護(hù)理院提供的照護(hù),部分(青島、承德、長(zhǎng)春、南通、蘇州、安慶、荊門(mén))方案也支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的照護(hù)。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)照護(hù)機(jī)構(gòu)實(shí)施協(xié)議管理,其中石河子的方案還支付入住非協(xié)議照護(hù)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用。居家照護(hù)包括由專業(yè)人員和非專業(yè)人員(親戚、鄰居和志愿者等)提供的照護(hù)。絕大部分城市的方案覆蓋了專業(yè)人員提供的居家照護(hù),安慶還覆蓋了來(lái)自非協(xié)議機(jī)構(gòu)的專業(yè)人員提供的居家照護(hù)。上饒、成都、石河子的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)方案覆蓋了非專業(yè)人員提供的居家照護(hù),其中上饒支付由其家屬或指定人員提供的居家自主護(hù)理,成都支付親戚、鄰居等提供的居家照護(hù),石河子支付居家自行護(hù)理(見(jiàn)表1、表2)。4.支付限額及參保對(duì)象的差異性各地長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的待遇支付分為補(bǔ)償型支付和定額支付兩種形式。補(bǔ)償型支付是指長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)支付金額與實(shí)際照護(hù)費(fèi)用掛鉤,其支付標(biāo)準(zhǔn)取決于起付線、報(bào)銷比例和支付限額或封頂線的設(shè)置水平。定額支付是指長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)按約定的固定金額支付,實(shí)際發(fā)生的照護(hù)費(fèi)用對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的支付金額不產(chǎn)生影響。補(bǔ)償型支付的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)方案具備以下特點(diǎn)。(1)所有方案均不設(shè)起付線。(2)大多設(shè)置了較低的支付限額(20~70元/人/天),只有青島的醫(yī)療專護(hù)、荊門(mén)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)照護(hù)和廣州的居家及機(jī)構(gòu)照護(hù)的支付限額超過(guò)了100元/人/天。上海雖然未規(guī)定支付限額,但對(duì)居家照護(hù)限定了服務(wù)次數(shù)和服務(wù)時(shí)間。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的支付限額主要受服務(wù)形式的影響,齊齊哈爾、青島、廣州、安慶、荊門(mén)機(jī)構(gòu)照護(hù)的支付限額高于居家照護(hù),而蘇州、成都居家照護(hù)的支付限額高于機(jī)構(gòu)照護(hù)。支付限額也會(huì)考慮參保對(duì)象的差異,青島一檔繳費(fèi)參保者比二檔繳費(fèi)參保者的支付限額高。支付限額的設(shè)置還會(huì)考慮失能程度的差別,南通和蘇州重度失能人員的支付限額高于中度失能人員。(3)補(bǔ)償型支付模式的報(bào)銷比例大多在50%~90%,只有青島的二檔繳費(fèi)成年居民接受社區(qū)巡護(hù)報(bào)銷40%。服務(wù)形式的影響方面,廣州、上海、荊門(mén)、成都的居家照護(hù)報(bào)銷比例高于機(jī)構(gòu)照護(hù),而齊齊哈爾的機(jī)構(gòu)照護(hù)報(bào)銷比例高于居家照護(hù)。參保對(duì)象方面,青島和長(zhǎng)春職保的報(bào)銷比例高于城鄉(xiāng)居保,青島還根據(jù)職工、一檔繳費(fèi)和二檔繳費(fèi)人員依次降低報(bào)銷比例?？傮w而言,采用補(bǔ)償型支付的方案,其待遇支付可以用“零起付線—低支付限額”來(lái)概括(見(jiàn)表2)。采用定額支付的試點(diǎn)城市較少,而且設(shè)置了較低的定額(見(jiàn)表3)。三、關(guān)于討論和提案1.制定合理的擴(kuò)面計(jì)劃在各地實(shí)踐中,長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)均覆蓋了職保參保者,部分城市已實(shí)現(xiàn)了居?；虺青l(xiāng)居保人員的同步參保。我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的目標(biāo)參保人群應(yīng)是全體國(guó)民,當(dāng)然這是一個(gè)逐步實(shí)現(xiàn)的過(guò)程。相比于居保和城鄉(xiāng)居保參保者,職保參保者更為穩(wěn)定,因此我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)以職保參保者為起步是穩(wěn)中求進(jìn)的做法。城鄉(xiāng)居民,特別是農(nóng)村居民,對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的需求和籌資能力與職保參保者有明顯差別,同時(shí)城鄉(xiāng)之間在長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給方面也存在明顯差異。因此,各地需重點(diǎn)考慮人群及地區(qū)差異,制定合理的擴(kuò)面計(jì)劃。對(duì)保障對(duì)象實(shí)施嚴(yán)格的資格條件是發(fā)展中國(guó)家建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的必備要素。從各地實(shí)踐看,重度失能人員是我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)目前的主要保障對(duì)象,失智老年人的照護(hù)需求及評(píng)估與一般失能老年人有明顯差異,廣州市探索了失智的中度失能人員的保障問(wèn)題,可以在此基礎(chǔ)上進(jìn)行政策引導(dǎo),鼓勵(lì)各地逐步放寬長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障對(duì)象資格條件。2.多渠道籌資模式目前,在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的兩類籌資模式中,醫(yī)?；鹑允亲钪饕幕I資來(lái)源之一。在發(fā)展初期,利用醫(yī)?；饐?dòng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)具有一定的可行性。但隨著我國(guó)老齡化問(wèn)題的日益加劇,主要依靠醫(yī)?；鸩焕陂L(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展,也對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系造成一定的威脅本文認(rèn)為,在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)多渠道籌資模式中,應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)人籌資的重要性。一方面,長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)氖莻€(gè)人在長(zhǎng)期失能時(shí)所需的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用。在權(quán)責(zé)統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)體系下,參保個(gè)體理應(yīng)為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)進(jìn)行籌資。另一方面,已有研究測(cè)算得出我國(guó)民眾對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)具有較高的籌資潛力此外,從采用社會(huì)保險(xiǎn)模式的亞洲國(guó)家經(jīng)驗(yàn)看,財(cái)政對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)應(yīng)給予一定投入3.從司法、行政等部門(mén)的照護(hù)作用,看社區(qū)照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)的繁榮目前,我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)呈現(xiàn)出供不應(yīng)求的局面。國(guó)際研究表明,老齡化嚴(yán)重的發(fā)展中國(guó)家可以在照護(hù)服務(wù)體系未成熟前建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn),通過(guò)發(fā)展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)來(lái)促進(jìn)照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)的繁榮此外,從我國(guó)照護(hù)服務(wù)體系的發(fā)展規(guī)劃看,相比于機(jī)構(gòu)照護(hù),居家社區(qū)照護(hù)存在更大的服務(wù)缺口,雖然由非專業(yè)人員(親屬、鄰居和志愿者等)提供的照護(hù)服務(wù)是《指導(dǎo)意見(jiàn)》倡導(dǎo)的,但專業(yè)照護(hù)是今后照護(hù)服務(wù)體系的發(fā)展重點(diǎn)。對(duì)此,社會(huì)組織和社區(qū)不但可以在服務(wù)提供上,還可在培訓(xùn)非專業(yè)人員方面貢獻(xiàn)力量,以促進(jìn)居家社區(qū)照護(hù)的全面發(fā)展。4.規(guī)范支付制度,引導(dǎo)保障對(duì)象優(yōu)先利用居社區(qū)照護(hù)從各地實(shí)踐看,有些試點(diǎn)方案的支付標(biāo)準(zhǔn)明顯傾向于居家照護(hù),而有些方案則明顯傾向于機(jī)構(gòu)照護(hù)。居家社區(qū)照護(hù)避免了機(jī)構(gòu)照護(hù)所需的高昂費(fèi)用,便于控制照護(hù)成本,也容易發(fā)揮家庭和社區(qū)對(duì)老年人的精神慰藉功能,更符合我國(guó)國(guó)情,理應(yīng)從長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的支付政策上引導(dǎo)保障對(duì)象優(yōu)先利用居家社區(qū)照護(hù)。各地實(shí)踐表明,長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的支付形式與服務(wù)形式密切相關(guān)。定