精神病學-第十章-腦血管病的介入診療課件

第十章

腦血管病的介入治療第十章腦血管病的介入治療第一節(jié)腦血管病的介入診斷第二節(jié)腦血管病介入治療術前評估及圍手術期用藥第三節(jié)腦血管疾病介入診療設備及器材第四節(jié)缺血性腦血管病的介入治療第五節(jié)出血性腦血管病的介入治療第六節(jié)靜脈性腦血管病的介入治療第七節(jié)腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理第一節(jié)腦血管病的介入診斷第二節(jié)腦血管病介入治療術前評腦血管病的介入診斷第一節(jié)

作者：焦力群單位：首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院腦血管病的介入診斷第一節(jié)作者：焦力群單位：首都醫(yī)科大學宣武

數(shù)字減影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA），是一項通過計算機進行輔助成像的X線血管造影技術，20世紀70年代以來逐漸應用于臨床。在檢查過程中，應用計算機對兩幀不同時相的數(shù)字化圖像進行減影處理，消除兩幀圖像中骨骼、軟組織等相同成分，得到只有造影劑充盈的血管圖像。由于DSA能全面、精確、動態(tài)地顯示腦血管的結(jié)構(gòu)和相關病變，被認為是診斷腦血管病的“金標準”。神經(jīng)病學（第8版）腦血管病的介入診斷一、全腦血管造影術數(shù)字減影血管造影（digitalsubtra【適應證】1.腦血管疾病的診斷和療效隨訪，如：動脈瘤、動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈瘺、煙霧病、大動脈狹窄或閉塞、靜脈竇狹窄或阻塞等2.了解腫瘤的血供情況，如腦膜瘤、血管母細胞瘤、頸靜脈球瘤等3.頸、面、眼部和顱骨、頭皮及脊髓的血管性病變神經(jīng)病學（第8版）【禁忌證】1.對造影劑和麻醉劑嚴重過敏者2.嚴重出血傾向或出血性疾病者3.未能控制的嚴重高血壓患者4.嚴重肝、腎、心、肺功能障礙者5.全身感染未控制或穿刺部位局部感染者6.患者一般情況極差、生命體征不穩(wěn)定、休克或瀕死狀態(tài)一、全腦血管造影術腦血管病的介入診斷【適應證】神經(jīng)病學（第8版）【禁忌證】一、全腦血管造影術腦血神經(jīng)病學（第8版）操作方法：一般采用局部麻醉的方式進行血管造影，大多選擇經(jīng)股動脈進行穿刺，置入動脈鞘，然后以不同的造影導管，根據(jù)患者的檢查目的分別在不同的血管進行造影成像。對于部分患者，也可以選擇橈動脈或直接經(jīng)頸動脈進行穿刺造影Seldinger動脈置鞘技術A.動脈穿刺B.置入導絲C.擴大皮膚切口D.引入動脈鞘組E.旋轉(zhuǎn)置入動脈鞘組F.撤出導絲及擴張器腦血管病的介入診斷一、全腦血管造影術神經(jīng)病學（第8版）操作方法：一般采用局部麻醉的方式進行血管造神經(jīng)病學（第8版）注意事項（1）造影術前及術后應嚴格進行體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)查體，及時發(fā)現(xiàn)造影可能帶來的并發(fā)癥（2）全腦血管造影時，為預防血栓形成或栓子脫落，常應用肝素，具體的劑量根據(jù)不同的疾病進行選擇（3）全腦血管造影應包括主動脈弓造影，雙側(cè)頸動脈顱外段造影，雙側(cè)頸動脈顱內(nèi)段造影，雙側(cè)鎖骨下動脈造影，及雙側(cè)椎動脈顱內(nèi)段造影（4）造影前后應密切注意患者的肝腎功能，觀察患者的尿量，以防造影劑性腎臟損害的發(fā)生（5）全腦血管造影后，局部穿刺點予以壓迫止血，該側(cè)下肢制動，必要時可使用穿刺點的封堵或縫合止血器材一、全腦血管造影術腦血管病的介入診斷神經(jīng)病學（第8版）注意事項一、全腦血管造影術腦血管病的介入診神經(jīng)病學（第8版）前循環(huán)正位側(cè)位腦血管病的介入診斷二、正常腦血管造影神經(jīng)病學（第8版）前循環(huán)正位側(cè)位腦血管病的介入診斷二、正常腦神經(jīng)病學（第8版）后循環(huán)正位側(cè)位二、正常腦血管造影腦血管病的介入診斷神經(jīng)病學（第8版）后循環(huán)正位側(cè)位二、正常腦血管造影腦血管病的神經(jīng)病學（第8版）顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)正位側(cè)位腦血管病的介入診斷二、正常腦血管造影神經(jīng)病學（第8版）顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)正位側(cè)位腦血管病的介入診斷二、腦血管病介入治療術前評估及圍手術期用藥第二節(jié)作者:張桂蓮、張茹單位:西安交通大學第二附屬醫(yī)院腦血管病介入治療術前評估及圍手術期用藥第二節(jié)作者:張桂神經(jīng)病學（第8版）

通過患者基礎狀況、腦功能貯備的評估，篩查出真正需要手術、能夠耐受手術的患者，保證腦血管介入手術的安全通過病變的性質(zhì)、長短、形態(tài)、與周圍血管間的關系、手術入路等的評估，準備手術器材、合理設計手術方案腦血管病介入治療術前評估及圍手術期用藥一、術前評估神經(jīng)病學（第8版）通過患者基礎狀況、腦功能貯備1.一般狀況評估：下列情況不宜或暫時不宜手術（一）基礎狀況年齡過大，惡性腫瘤晚期或其他惡病質(zhì)、期望壽命小于2年責任血管已導致嚴重的神經(jīng)功能障礙（mRS≥3），或影像顯示責任血管供血區(qū)為大面積腦梗死者血糖控制不佳的糖尿病患者未控制的甲狀腺機能亢進癥及體內(nèi)明顯活動性炎癥者神經(jīng)病學（第8版）腦血管病介入治療術前評估及圍手術期用藥一、術前評估1.一般狀況評估：下列情況不宜或暫時不宜手術（一）基礎狀2.心肺功能評估心功能Ⅲ級以上、明顯肺功能異常者全麻耐受差，手術風險大基礎心率≤50次/分，阿托品試驗陽性或動態(tài)心電圖監(jiān)測有長間歇者，需在臨時心臟起搏器保護下手術合并嚴重冠狀動脈狹窄者，應避免術中、術后長時間低血壓，以防低灌注誘發(fā)急性冠脈綜合征神經(jīng)病學（第8版）一、術前評估腦血管病介入治療術前評估及圍手術期用藥2.心肺功能評估心功能Ⅲ級以上、明顯肺功能異常者全麻耐受差3.腎臟功能評估對單純血肌酐升高者，手術前、中、后應充分靜脈補液加強水化減少腎毒性藥物，如利尿劑、甘露醇及多巴胺的應用選擇合適的造影劑，如低滲或等滲含碘造影劑盡量限制造影劑用量術后監(jiān)測腎功能對正在服用二甲雙胍者，若eGFR≥60ml/（min·1.73m2），術前不需停用二甲雙胍，用造影劑后停用2~3d，根據(jù)復查腎功能恢復用藥神經(jīng)病學（第8版）腦血管病介入治療術前評估及圍手術期用藥一、術前評估3.腎臟功能評估對單純血肌酐升高者，手術前、中、后應充分靜神經(jīng)病學（第8版）若eGFR為30~59ml/（min·1.73m2）者，術前需停服二甲雙胍48h，術后48h根據(jù)重新評估的腎功能決定是否恢復應用當eGFR＜30ml/（min·1.73m2），避免使用二甲雙胍及碘造影劑

3.腎臟功能評估一、術前評估腦血管病介入治療術前評估及圍手術期用藥神經(jīng)病學（第8版）若eGFR為30~59ml/（min·1.4.出血風險評估需要考慮患者術后能否耐受雙聯(lián)抗血小板藥物治療；是否存在未控制的消化性潰瘍，或不明原因的大便隱血，或未控制的其他出血性疾病等對長期口服華法令者，通常在術前5d左右停用華法令，并使INR降至1.5以下。若患者存在較高血栓風險，可采用低分子肝素或普通肝素過渡

神經(jīng)病學（第8版）腦血管病介入治療術前評估及圍手術期用藥一、術前評估4.出血風險評估需要考慮患者術后能否耐受雙聯(lián)抗血小板藥物治1.評估方法（二）病變血管的評估（1）超聲檢查簡便、經(jīng)濟，但結(jié)果客觀性較差。包括1）頸動脈彩色超聲：主要提供斑塊性質(zhì)、狹窄程度及有無盜血

2）經(jīng)顱多普勒（TCD）：可提供顱內(nèi)動脈的血流速度、血流頻譜、側(cè)支代償，監(jiān)測有無微栓子脫落

神經(jīng)病學（第8版）一、術前評估腦血管病介入治療術前評估及圍手術期用藥1.評估方法（二）病變血管的評估（1）超聲檢查簡便、經(jīng)頸動脈彩色超聲顯示的斑塊（箭頭所示）頸動脈彩色超聲提示血管狹窄（箭頭所示）神經(jīng)病學（第8版）腦血管病介入治療術前評估及圍手術期用藥一、術前評估頸動脈彩色超聲顯示的斑塊頸動脈彩色超聲提示血管狹窄神經(jīng)病學（神經(jīng)病學（第8版）同一患者，MRA（圖A）提示右側(cè)M1末端狹窄，DSA（圖B）未見明顯異常，提示MRA可能夸大病變程度（2）磁共振血管成像（MRA）

優(yōu)點：無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟?？娠@示主動脈弓以上顱內(nèi)外大動脈及Willis環(huán)的血管走形、形態(tài)、分支、有無狹窄等

缺點：對血流緩慢或血流復雜部位、鈣化明顯，易夸大狹窄程度，且心臟起搏器患者禁忌

AB一、術前評估腦血管病介入治療術前評估及圍手術期用藥神經(jīng)病學（第8版）同一患者，MRA（圖A）提示右側(cè)M1末端狹神經(jīng)病學（第8版）頸內(nèi)動脈起始部CTA提示狹窄頸內(nèi)動脈起始部CTA提示狹窄（3）CT血管成像（CTA）

優(yōu)點：可顯示因血流動力學原因在MRA甚至DSA上不能顯影的極重度狹窄血管；并能清楚顯示顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞后的側(cè)支代償情況

缺點：需要注射對比劑，且有一定輻射腦血管病介入治療術前評估及圍手術期用藥一、術前評估神經(jīng)病學（第8版）頸內(nèi)動脈起始部CTA提示狹窄頸內(nèi)動脈起始部（4）數(shù)字減影血管造影（DSA）

優(yōu)點：1）是檢查血管的“金指標”2）可提供血管的形態(tài)學信息、側(cè)支代償情況，還可提供整個手術入路信息

缺點：1）有創(chuàng)傷，費用高

2）對管壁結(jié)構(gòu)的判斷不如高分辨MRI

3）有0.3%~0.5%的卒中或死亡風險

神經(jīng)病學（第8版）一、術前評估腦血管病介入治療術前評估及圍手術期用藥（4）數(shù)字減影血管造影（DSA）神經(jīng)病學（第8版）一、術前評同一左側(cè)椎動脈顱內(nèi)段MRA與DSA比較。腦MRA（圖A、B）提示左側(cè)V4段血流中斷，腦DSA（圖C、D）提示該部位管腔變細神經(jīng)病學（第8版）ABCD腦血管病介入治療術前評估及圍手術期用藥一、術前評估同一左側(cè)椎動脈顱內(nèi)段MRA與DSA比較。腦MRA（圖A、B）

（5）高分辨核磁共振（HRMRI）

可提供動脈粥樣硬化斑塊形態(tài)學、斑塊內(nèi)成分（如脂質(zhì)化程度、有無出血等）及斑塊炎癥的定性、定量信息；并與其他非動脈粥樣硬化性血管病鑒別

神經(jīng)病學（第8版）同一患者的DSA（A）可見左椎動脈顱內(nèi)段狹窄；狹窄處HRMRIT1序列（B）T2序列（C）均可見管壁高信號斑塊ABC一、術前評估腦血管病介入治療術前評估及圍手術期用藥（5）高分辨核磁共振（HRMRI）神經(jīng)病學（第8版）同一2.狹窄程度的測量（1）顱內(nèi)血管病變

參照WASID計算法：狹窄率（%）=（1-狹窄最重處血管直徑/狹窄近端正常血管直徑）×100%神經(jīng)病學（第8版）基底動脈狹窄狹窄率（%）=（1-B/A）×100%腦血管病介入治療術前評估及圍手術期用藥一、術前評估2.狹窄程度的測量（1）顱內(nèi)血管病變神經(jīng)病學（第8版）基底頸內(nèi)動脈起始部狹窄頸內(nèi)動脈起始部狹窄測量【狹窄率（%）=（1-B/A）×100%】神經(jīng)病學（第8版）

（2）顱外血管病變

參照北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除協(xié)作研究組（NASCET）的標準：狹窄率（%）=（1-狹窄最重處血管直徑/狹窄遠端正常血管直徑）×100%

一、術前評估腦血管病介入治療術前評估及圍手術期用藥頸內(nèi)動脈起始部狹窄頸內(nèi)動脈起始部狹窄測量神經(jīng)病學（第8版）3.病變的性質(zhì)、形態(tài)及與周圍血管的關系

可預測顱內(nèi)動脈狹窄球囊成形術的成功率和并發(fā)癥的發(fā)生情況。

顱內(nèi)動脈狹窄常用的DSA分型方法—Mori分型A型：指狹窄長度<5mm，狹窄同心和中等程度的偏心B型：指狹窄長度<10mm，狹窄極度偏心，中等成角C型：指狹窄長度>10mm，極度成角（>90°）

動脈瘤依據(jù)瘤體的形狀、瘤頸與瘤體的比值、動脈瘤與載瘤動脈及其周圍結(jié)構(gòu)的關系，選擇合適的治療手段及方案

神經(jīng)病學（第8版）腦血管病介入治療術前評估及圍手術期用藥一、術前評估3.病變的性質(zhì)、形態(tài)及與周圍血管的關系4.手術路徑的評估手術路徑是指動脈穿刺點至預計導絲頭端著陸點間的行程。神經(jīng)病學（第8版）

從穿刺血管至導絲頭端著陸點的全程明顯迂曲，尤其局部迂曲角度為銳角者，均可造成導管、導絲、支架到位困難，可給予導絲近端支撐或同軸中間導管套管技術作為解決方案。

還應關注病變血管段是否有成角、病變遠端血管能否滿足保護裝置或微導絲頭端著陸。對顱內(nèi)血管病變實施手術時，在減少對遠端血管牽拉的前提下，應盡量將微導絲置于相對較直、內(nèi)徑較粗、分支較少的血管。一、術前評估腦血管病介入治療術前評估及圍手術期用藥4.手術路徑的評估手術路徑是指動脈穿刺點至預計導絲頭端著1.側(cè)支循環(huán)代償?shù)脑u估（三）腦血管儲備力的評估神經(jīng)病學（第8版）

腦側(cè)支循環(huán)是指當腦供血動脈狹窄或閉塞導致血流量降低時，血流通過其他血管（固有側(cè)支或新形成的血管吻合）到達缺血區(qū)，使缺血組織得到不同程度的灌注代償。側(cè)支循環(huán)的好壞可決定急性缺血性卒中最終梗死的體積和缺血半暗帶的大??；良好的側(cè)支代償，可減少梗死體積，改善預后，并可預防腦梗死復發(fā)。（1）直接評估方法

可采用TCD、MRA、CTA及DSA直接觀察側(cè)支情況，其中DSA被認為是“金標準”，可清晰顯示各級側(cè)支循環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)；但因其系有創(chuàng)檢查，且費用高，臨床使用率低。CTA原始圖對側(cè)支代償?shù)脑u估，與DSA有較高的一致性。腦血管病介入治療術前評估及圍手術期用藥一、術前評估1.側(cè)支循環(huán)代償?shù)脑u估（三）腦血管儲備力的評估神經(jīng)病學（第神經(jīng)病學（第8版）側(cè)支代償級別腦CTA原始圖表現(xiàn)0分閉塞血管流域缺乏側(cè)支代償1分閉塞血管流域側(cè)支分布0~≤50%2分閉塞血管流域側(cè)支分布達50%~＜100%3分閉塞血管流域側(cè)支分布達100%基于顱內(nèi)CTA原始圖的側(cè)支分級（Tan評分系統(tǒng)）一、術前評估腦血管病介入治療術前評估及圍手術期用藥神經(jīng)病學（第8版）側(cè)支代償級別腦CTA原始圖表現(xiàn)0分閉塞血管神經(jīng)病學（第8版）側(cè)支代償級別DSA表現(xiàn)0級沒有側(cè)支血流到缺血區(qū)域1級有緩慢側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域，但部分區(qū)域持續(xù)無血流2級快速的側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷，僅有部分到缺血區(qū)域3級靜脈晚期可見緩慢但完全的側(cè)支血流到缺血區(qū)域4級通過側(cè)支逆向灌注血流迅速且完全地灌注整個缺血區(qū)域基于DSA的腦動脈側(cè)支循環(huán)分級（ASITN/SIR法）注：0～1級為側(cè)支循環(huán)較差，2級為側(cè)支循環(huán)中等，3～4級為側(cè)支循環(huán)較好腦血管病介入治療術前評估及圍手術期用藥一、術前評估神經(jīng)病學（第8版）側(cè)支代償級別DSA表現(xiàn)0級沒有側(cè)支血流到缺神經(jīng)病學（第8版）左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞相應供血區(qū)域無血流前交通未開放，右側(cè)頸內(nèi)動脈未向?qū)?cè)供血后交通未開放，后循環(huán)未向前循環(huán)供血左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞無側(cè)支代償一、術前評估腦血管病介入治療術前評估及圍手術期用藥神經(jīng)病學（第8版）左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞前交通未開放，右側(cè)頸內(nèi)動脈神經(jīng)病學（第8版）右側(cè)頸內(nèi)動脈末端閉塞左側(cè)頸內(nèi)動脈向右側(cè)完全代償左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞側(cè)支代償良好腦血管病介入治療術前評估及圍手術期用藥一、術前評估神經(jīng)病學（第8版）右側(cè)頸內(nèi)動脈末端閉塞左側(cè)頸內(nèi)動脈向右側(cè)完全左側(cè)大腦中動脈M1段閉塞（A），同側(cè)大腦前動脈經(jīng)皮質(zhì)軟腦膜動脈（B）逆向灌注閉塞的大腦中動脈供血區(qū)域（C）神經(jīng)病學（第8版）左側(cè)大腦中動脈閉塞側(cè)支代償良好ABC左側(cè)大腦中動脈M1段閉塞（A），同側(cè)大腦前動脈經(jīng)皮質(zhì)軟腦膜動神經(jīng)病學（第8版）ASPECT評分圖（2）間接評估方法C代表尾狀核L代表豆狀核IC代表內(nèi)囊I代表島葉M1代表前皮質(zhì)區(qū)M2代表島葉外側(cè)皮質(zhì)區(qū)M3后皮質(zhì)區(qū)M4代表M1上方前皮質(zhì)區(qū)M5代表M2上方前皮質(zhì)區(qū)M6代表M3上方前皮質(zhì)區(qū)一、術前評估腦血管病介入治療術前評估及圍手術期用藥神經(jīng)病學（第8版）ASPECT評分圖（2）間接評估方法C代表

2.腦血管反應性（CVR）及腦代謝儲備的評估目前臨床應用較少CVR的評估主要基于CO2的擴血管作用，通過吸入CO2或口服乙酰唑胺引起腦組織內(nèi)CO2濃度增大，觀察缺血區(qū)域腦血管的反應狀況神經(jīng)病學（第8版）

腦血管病介入治療術前評估及圍手術期用藥一、術前評估2.腦血管反應性（CVR）及腦代謝儲備的評目前臨床研究所采取的方案均為擇期治療手術至少術前3~5d聯(lián)合應用阿司匹林100～300mg和氯吡格雷75mg急診治療手術應口服負荷劑量抗血小板藥物（阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg）術后應繼續(xù)口服阿司匹林300mg聯(lián)合氯吡格雷75mg至少3個月；然后改為阿司匹林或氯吡格雷單藥治療終生神經(jīng)病學（第8版）（一）抗血小板治療腦血管病介入治療術前評估及圍手術期用藥二、圍手術期用藥目前臨床研究所采取的方案均為神經(jīng)病學（第8版）（一）抗血小板（二）抗凝治療缺血性腦血管病的造影手術多推薦一次性靜脈推注肝素2000U，是否需要全程肝素鹽水導管滴注尚無共識支架、球囊擴張、動脈瘤填塞等手術全程應全身肝素化，具體如下

①肝素初始劑量為肝素70U/kg體重

②以后手術時間每延長1h追加初始劑量肝素的一半急診取栓一般不推薦應用肝素

靜脈竇血栓介入術后需抗凝神經(jīng)病學（第8版）二、圍手術期用藥腦血管病介入治療術前評估及圍手術期用藥（二）抗凝治療缺血性腦血管病的造影手術多推薦一次性靜脈推注肝（三）控制血壓術前、術中均盡量控制血壓接近正常對重度狹窄或閉塞病變的患者，術后血壓應低于術前基礎血壓20~30mmHg對雙側(cè)頸動脈重度狹窄，若此次手術僅解除了單側(cè)血管狹窄時，血壓不能太低對長期血壓偏高合并重度血管狹窄者，要兼顧患者對降壓的耐受性

神經(jīng)病學（第8版）腦血管病介入治療術前評估及圍手術期用藥二、圍手術期用藥（三）控制血壓術前、術中均盡量控制血壓接近正常神經(jīng)病學（第（四）他汀類治療對動脈粥樣硬化血管狹窄，常規(guī)術前及術后終生應用他汀類藥物多選擇高強度他汀類藥物，如阿托伐他汀鈣或瑞舒伐他汀鈣根據(jù)治療后LDL達標情況調(diào)整用藥劑量（一般推薦LDL為1.8mmol/L）神經(jīng)病學（第8版）二、圍手術期用藥腦血管病介入治療術前評估及圍手術期用藥（四）他汀類治療對動脈粥樣硬化血管狹窄，常規(guī)術前及術后終生神經(jīng)病學（第8版）（五）其他術前常規(guī)應用苯巴比妥鈉注射液0.1~0.2mg肌注鎮(zhèn)靜

術中血管痙攣時，可用維拉帕米（5mg稀釋到20ml生理鹽水中，1~2ml/min，每根血管5mg）或罌粟堿（稀釋為1mg/ml，每次1~5ml，總量＜90mg）導管內(nèi)推注注意：罌粟堿作用時間短，可導致低血壓、顱內(nèi)高壓、癲癇甚至加重血管痙攣腦血管病介入治療術前評估及圍手術期用藥二、圍手術期用藥神經(jīng)病學（第8版）（五）其他術前常規(guī)應用苯巴比妥鈉注射液0.術前評估是保證手術安全的前提，通過對全身狀況、病變部位、手術入路及腦血管功能貯備的評估，篩查出真正需要手術且能夠耐受手術的患者，并為手術器材的準備及手術方案的設計提供依據(jù)。因此，術前評估圍繞腦血管的各種檢查方法、狹窄率的測量、直接和間接的側(cè)支循環(huán)等。圍手術期用藥主要圍繞控制介入并發(fā)癥進行，包括控制高血壓病、高血脂癥、糖尿病等伴發(fā)病；另外，血小板聚集繼發(fā)的血栓形成是圍手術期缺血性腦卒中發(fā)生的主要原因，因此，伴發(fā)病的控制及抗血小板治療是圍手術期用藥的重點。術前評估是保證手術安全的前提，通過對全身狀況、病變部位、手腦血管病介入診療設備及器材第三節(jié)腦血管病介入診療設備及器材第三節(jié)1.定義：血管造影機是進行血管內(nèi)介入操作的基礎設備，目前使用的是數(shù)字減影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）系統(tǒng)2.系統(tǒng)構(gòu)成：（1）X線發(fā)生和顯像系統(tǒng)

包括X線機、光學系統(tǒng)、電視攝像機和監(jiān)視器、影像增強器等（2）機械系統(tǒng)

包括C型臂和血管造影床，理想的機械系統(tǒng)應易于操控，投照方便（3）高壓注射器

即造影劑注射器，它的作用是保證在特定時間內(nèi)將造影劑集中注入血管內(nèi)，高濃度地充盈目標血管，從而獲取高對比度的影像（4）影像數(shù)據(jù)采集和存儲系統(tǒng)DSA成像要求25幀/秒以上的實時減影，因此必須通過專用的硬件來實現(xiàn)（5）計算機系統(tǒng)

主要用于系統(tǒng)控制和圖像后處理，包括流程控制系統(tǒng)和圖像后處理、儲存、傳輸系統(tǒng)等神經(jīng)病學（第8版）腦血管病介入診療設備及器材一、血管造影機1.定義：血管造影機是進行血管內(nèi)介入操作的基礎設備，目前使神經(jīng)病學（第8版）數(shù)字減影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）系統(tǒng)構(gòu)成腦血管病介入診療設備及器材一、血管造影機神經(jīng)病學（第8版）數(shù)字減影血管造影（digitalsubt1.血管鞘：包含一個單向閥和注射端的導管，是介入診療中器材導入撤出、抽取血樣、壓力監(jiān)測和藥物注射等操作的路徑（如右圖所示）。通過血管鞘可以快速交換介入器材，而不造成血管穿刺點的損傷。神經(jīng)病學（第8版）動脈鞘組腦血管病介入診療設備及器材二、介入器材1.血管鞘：包含一個單向閥和注射端的導管，是介入診療中器材2.導絲：作為將其它介入器材輸送至目標血管的載體，通常由一根堅硬的軸心金屬絲外面緊密纏繞彈簧圈組成。導絲表面覆有一層光滑的親水涂層，以減少導絲與導管的摩擦力，增加導絲通過病變的能力。導絲的直徑以英寸（in）為單位，換算關系為1mm=0.039in，常用導絲的直徑有0.014in、0.018in、0.035in等，不同導絲長度包括145cm、260cm、300cm等。神經(jīng)病學（第8版）二、介入器材腦血管病介入診療設備及器材2.導絲：作為將其它介入器材輸送至目標血管的載體，通常由一神經(jīng)病學（第8版）導引導絲（直徑0.035英寸；長度150cm）導引導絲（直徑0.014英寸；長度200cm）預塑形腦血管病介入診療設備及器材二、介入器材神經(jīng)病學（第8版）導引導絲（直徑0.035英寸；導引導絲（直3.導管：導管可在導絲的引導下到達目標部位，選擇性進入分支血管，繼而經(jīng)導管注射造影劑明確血管情況，或輸送介入治療裝置到達目標位置（如右圖所示）。根據(jù)不同功能，又分為診斷導管、導引導管及微導管等。導管的直徑一般以外徑作為標準，采用法制單位標準F（French），換算關系為1mm=3F。一般情況下，導管外徑在5F～9F之間，長度范圍在65～125cm之間。神經(jīng)病學（第8版）微導管（內(nèi)徑0.014英寸；長度150cm）二、介入器材腦血管病介入診療設備及器材3.導管：導管可在導絲的引導下到達目標部位，選擇性進入分支多功能導管（直徑5F；長度125cm）豬尾巴導管（直徑5F；長度100cm）直頭導管（直徑5F；長度100cm）眼鏡蛇C1導管（直徑5F；長度100cm）眼鏡蛇C2導管（直徑5F；長度100cm）MANI導管（直徑5F；長度100cm）神經(jīng)病學（第8版）造影導管腦血管病介入診療設備及器材二、介入器材多功能導管（直徑5F；長度125cm）豬尾巴導管（直徑5F；眼鏡蛇C3導管（直徑5F；長度100cm）Simon

1導管（直徑5F；長度100cm）Simon

2導管（直徑5F；長度100cm）Simon

3導管（直徑5F；長度100cm）Hunter

1導管（直徑5F；長度100cm）單彎導管（直徑5F；長度100cm）神經(jīng)病學（第8版）造影導管腦血管病介入診療設備及器材二、介入器材眼鏡蛇C3導管（直徑5F；長度100cm）Simon1導管直頭導管（直徑6/7/8/9F；長度90cm）彎頭導管（直徑6/7/8/9F；長度90cm）導引導管內(nèi)徑可以是6/7/8/9F長度有55/90/95/125cm二、介入器材腦血管病介入診療設備及器材神經(jīng)病學（第8版）直頭導管（直徑6/7/8/9F；長度90cm）彎頭導管（直徑4.附件：包括灌注線輸液管、三通閥、Y型閥、加壓輸液袋等神經(jīng)病學（第8版）Y閥三通加壓輸液袋輸液管腦血管病介入診療設備及器材二、介入器材4.附件：包括灌注線輸液管、三通閥、Y型閥、加壓輸液袋等缺血性腦血管病的介入治療第四節(jié)

作者：焦力群單位：首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院缺血性腦血管病的介入治療第四節(jié)作者：焦力群單位：首都醫(yī)科大1.頸動脈狹窄是指由于動脈粥樣硬化、動脈夾層、肌纖維發(fā)育不良、炎癥、放療、腫瘤等原因?qū)е碌念i動脈管腔變細變窄，其中以動脈粥樣硬化最為常見。（一）頸動脈狹窄2.頸動脈狹窄的治療（1）藥物治療：包括危險因素干預、抗血小板聚集藥物如阿司匹林、氯吡格雷等，他汀類藥物據(jù)研究也具有一定的穩(wěn)定斑塊作用（2）手術治療：主要是指頸動脈內(nèi)膜切除術（carotidendarterectomy,CEA）（3）介入治療：主要是指頸動脈支架置入術（carotidarterystenting,CAS）神經(jīng)病學（第8版）缺血性腦血管病的介入治療一、頸動脈狹窄與介入治療1.頸動脈狹窄是指由于動脈粥樣硬化、動脈夾層、肌纖維發(fā)育不頸動脈支架置入術（CAS）神經(jīng)病學（第8版）【適應證】1.癥狀性患者：6個月內(nèi)有過病變血管責任供血區(qū)非致殘性缺血性卒中或TIA，血管造影證實病變頸動脈狹窄超過50%；或無創(chuàng)性血管成像證實病變頸動脈狹窄超過70%。2.無癥狀性患者：雖然沒有神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀，血管造影證實病變頸內(nèi)動脈狹窄超過60%；或無創(chuàng)性血管成像證實病變頸動脈狹窄超過70%。CAS示意圖一、頸動脈狹窄與介入治療缺血性腦血管病的介入治療頸動脈支架置入術（CAS）神經(jīng)病學（第8版）【適應證】CA頸動脈支架置入術（CAS）神經(jīng)病學（第8版）【禁忌證】1.3個月內(nèi)顱內(nèi)出血2.3周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死或大面積腦梗死3.伴有顱內(nèi)動脈瘤或血管畸形等病變，不能提前處理或同時處理者4.胃腸道疾病伴有活動性出血者5.難以控制的高血壓缺血性腦血管病的介入治療一、頸動脈狹窄與介入治療頸動脈支架置入術（CAS）神經(jīng)病學（第8版）【禁忌證】缺血頸動脈支架置入術（CAS）神經(jīng)病學（第8版）【禁忌證】6.對肝素以及抗血小板類藥物有禁忌證者7.對造影劑過敏者8.重要臟器如心、肺、肝和腎等嚴重功能不全者9.動脈走行迂曲，導管、球囊、支架等器械到位困難者10.預期生存期不足2年者需要指出的是隨著器械材料和技術的進步，CAS的適應證逐步擴大，許多既往的絕對禁忌證已經(jīng)變?yōu)橄鄬勺C一、頸動脈狹窄與介入治療缺血性腦血管病的介入治療頸動脈支架置入術（CAS）神經(jīng)病學（第8版）【禁忌證】需要神經(jīng)病學（第8版）頸動脈狹窄的測量所有狹窄程度的測量特指在DSA下，臨床應用最為廣泛的是北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗（NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial,NASCET）所采取的方法計算公式為：狹窄程度（%）=（1-a/b）×100%（如右圖所示）a=最窄處管徑b=狹窄病變遠端正常頸內(nèi)動脈管徑NASCET頸動脈狹窄程度測量方法缺血性腦血管病的介入治療頸動脈狹窄相關知識拓展神經(jīng)病學（第8版）頸動脈狹窄的測量NASCET缺血性腦血管病神經(jīng)病學（第8版）頸動脈狹窄的測量狹窄程度分為4級＜50%為輕度狹窄50%～69%為中度狹窄70%～99%為重度狹窄99%～100%為極重度狹窄或次全閉塞頸動脈狹窄相關知識拓展缺血性腦血管病的介入治療神經(jīng)病學（第8版）頸動脈狹窄的測量頸動脈狹窄相關知識拓展缺血1.顱內(nèi)動脈狹窄（intracranialarterystenosis,ICAS）是指由于動脈粥樣硬化、Moyamoya病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、動脈夾層等原因?qū)е碌娘B內(nèi)動脈管腔變細變窄，其中以動脈粥樣硬化最為常見（一）顱內(nèi)動脈狹窄2.顱內(nèi)動脈狹窄的治療（1）規(guī)范藥物治療：主要包括抗血小板聚集、強化降脂、控制危險因素等（2）介入治療：包括顱內(nèi)動脈狹窄球囊成形術或支架置入術。現(xiàn)有的臨床證據(jù)表明藥物治療的安全性優(yōu)于支架治療，因此歐美和國內(nèi)指南并不推薦癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者首選介入治療，而是作為優(yōu)化內(nèi)科藥物治療失敗患者的備選神經(jīng)病學（第8版）缺血性腦血管病的介入治療二、顱內(nèi)動脈狹窄與介入治療1.顱內(nèi)動脈狹窄（intracranialartery神經(jīng)病學（第8版）顱內(nèi)動脈支架置入術【適應證】國際上對于顱內(nèi)動脈支架置入術的適應證存在一定的爭議，一般認為，癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性重度狹窄（70%～99%），規(guī)范藥物治療無效的患者可以實施對于支架置入困難或風險高的患者，可行顱內(nèi)動脈球囊成形術【禁忌證】基本同頸動脈支架置入術二、顱內(nèi)動脈狹窄與介入治療缺血性腦血管病的介入治療神經(jīng)病學（第8版）顱內(nèi)動脈支架置入術【適應證】【禁忌證】二神經(jīng)病學（第8版）顱內(nèi)動脈狹窄的測量顱內(nèi)動脈狹窄程度計算多采取華法林-阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄（Warfarin-AspirinSymptomaticIntracranialDisease,WASID）研究中的方法計算公式為：狹窄程度（%）=（1-a/b）×100%（如右圖所示）a=最窄處管徑b=狹窄病變近端正常顱內(nèi)動脈管徑WASID顱內(nèi)動脈狹窄程度測量方法顱內(nèi)動脈狹窄相關知識拓展缺血性腦血管病的介入治療神經(jīng)病學（第8版）顱內(nèi)動脈狹窄的測量WASID顱內(nèi)動脈狹窄相（一）顱外段椎動脈狹窄神經(jīng)病學（第8版）1.顱外段椎動脈狹窄：發(fā)病原因與顱外段頸動脈狹窄類似，均以動脈粥樣硬化性狹窄多見，但有其解剖及病理學特點：①椎動脈走行常扭曲且直徑相對較小，兩側(cè)椎動脈發(fā)育多不對稱；②與頸動脈斑塊相比，椎動脈起始段處多為質(zhì)地較硬、光滑的斑塊，發(fā)生潰瘍及斑塊內(nèi)出血概率較低2.頸動脈狹窄的治療（1）藥物治療：包括抗血小板聚集、調(diào)脂、控制危險因素等（2）手術治療：包括椎動脈內(nèi)膜切除術等（3）介入治療：椎動脈起始段含有大量彈性纖維和平滑肌，球囊血管成形術后容易因彈性回縮而導致再狹窄，故多采用支架置入術缺血性腦血管病的介入治療三、顱外段椎動脈狹窄與介入治療（一）顱外段椎動脈狹窄神經(jīng)病學（第8版）1.顱外段椎動脈狹神經(jīng)病學（第8版）顱外段椎動脈支架置入術【適應證】藥物治療無效的癥狀性顱外段椎動脈重度狹窄（70%～99%）【禁忌證】同頸動脈支架置入術三、顱外段椎動脈狹窄與介入治療缺血性腦血管病的介入治療神經(jīng)病學（第8版）顱外段椎動脈支架置入術【適應證】【禁忌證神經(jīng)病學（第8版）顱外段椎動脈狹窄的測量好發(fā)于椎動脈起始段。狹窄程度計算多采取椎動脈支架試驗（vertebralarterystentingtrial,VAST）中的方法。計算公式為：