分離性垂直近視的臨床應(yīng)用

分離性垂直近視的臨床應(yīng)用

垂直視角（cd）是一種用于評估眼睛在非視覺狀態(tài)下緩慢移動、外部旋轉(zhuǎn)和外部旋轉(zhuǎn)的視覺判斷。這種視野通常與眼睛運動的神經(jīng)支配規(guī)則（heron規(guī)則）相矛盾。11.1眼位特征結(jié)果2007年3月～2009年5月期間在我院診斷明確、資料完整的DVD的患者共28例,其中女16例,男12例,年齡5～21歲,平均12.2歲。單眼發(fā)病13例,雙眼發(fā)病15例,共43只眼。診斷標(biāo)準(zhǔn):雙眼交替遮蓋時,遮蓋眼各診斷眼位均出現(xiàn)上轉(zhuǎn),可伴有外轉(zhuǎn)和外旋,去遮蓋后又緩慢回落;Bielschowsky現(xiàn)象1.2表檢查視力手術(shù)前詳細詢問病史,進行全身常規(guī)體格檢查。用國際標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表檢查視力,檢影驗光檢查患者的屈光狀態(tài)及矯正視力。手術(shù)前后均用角膜映光法加遮蓋法、遮蓋加三棱鏡中和測量33cm及6m斜視角,同視機檢查雙眼單視功能,用隨機點立體視覺檢查圖檢查立體視銳度。1.3手術(shù)原則上斜度數(shù)≤101.4手術(shù)方法按照上述手術(shù)原則及患者同視機、三棱鏡、角膜映光法等的檢查結(jié)果,28例(43只眼)患者分別行了不同術(shù)式的手術(shù)治療,見表1。1.5兒童視力的治療和術(shù)后隨訪從術(shù)后1周起定期門診復(fù)查眼位及視功能,兒童弱視患者同時給予弱視治療,無弱視者進行雙眼視功能訓(xùn)練,術(shù)后隨訪時間3～18個月,平均8個月。22.1一般情況28例DVD中單眼發(fā)病13例(46.4%),雙眼發(fā)病15例(53.6%),共43只眼。上斜程度3～652.2斜肌功能異常28例DVD中合并內(nèi)斜視11例(39.29%),其中共同性內(nèi)斜9例,A內(nèi)斜2例;外斜視8例(28.57%),其中共同性外斜5例,V外斜2例,繼發(fā)性外斜1例;原發(fā)性下斜肌功能過強1例(3.57%);上斜肌不全麻痹1例(3.57%);Helveston綜合征5例(17.86%)。另外,合并眼球震顫13例(46.43%),弱視20例(71.43%),其中單眼弱視11例,雙眼弱視9例。2.3眼睛視覺功能無雙眼單視功能24例(85.71%),有雙眼單視功能4例(14.29%),均只具有Ⅰ級視功能。2.4手術(shù)治療效果手術(shù)的眼位療效標(biāo)準(zhǔn):治愈,垂直斜視消失或<102.4.1眼位治療結(jié)果DVD治愈24眼(70.59%),好轉(zhuǎn)6眼(17.65%),4眼無效(11.76%),另外9眼因為上斜度數(shù)≤102.4.2患者視功能水平提高經(jīng)過雙眼視功能訓(xùn)練,至隨訪結(jié)束,術(shù)前有雙眼單視功能的4例患者視功能水平提高,另有9例患者擁有了不同程度的三級視功能。其中有Ⅰ級視功能者6例,Ⅱ級視功能者4例,Ⅲ級視功能者3例,剩余15例仍無雙眼單視功能,其年齡均>10歲。3d合并下斜肌功能激進者的手術(shù)治療分離性垂直斜視(DVD)的主要特點為非注視眼發(fā)生上斜,故交替注視可表現(xiàn)為交替上斜,與一般的垂直斜視不同。本組患者中還發(fā)現(xiàn)術(shù)前診斷為單眼DVD,但是術(shù)后另一眼也出現(xiàn)了DVD的癥狀。因此當(dāng)一眼診斷為DVD時一定注意細致檢查另外一眼。另外,DVD發(fā)病年齡一般較小,患者不配合檢查,也是臨床漏診的原因之一,本組28例患者中就有4例患者在外院漏診。除了上斜,DVD還可出現(xiàn)外斜或外旋,甚至外斜的程度大于上斜,故又稱為分離性斜視綜合征(dissociatedstrabismuscomplex,DSC)。DVD常合并其他類型的斜視及眼球震顫等,其中以內(nèi)斜視更為常見,本組患者合并內(nèi)斜視者占39.29%,僅診斷為DVD者只有2例。如果DVD合并A外斜和上斜肌功能亢進則構(gòu)成Helveston綜合征,本組患者中有5例。我們知道雙側(cè)上斜肌功能增強可能引起A外斜,但與DVD并無明確關(guān)系DVD表現(xiàn)為上轉(zhuǎn)肌組異常興奮,手術(shù)治療主要采用減弱上轉(zhuǎn)肌的術(shù)式,常用的手術(shù)方法均能達到減弱上轉(zhuǎn)肌功能的作用,但是都有自己的特色,筆者認(rèn)為對DVD患者進行個體化的手術(shù)治療,能夠達到滿意的效果。本組對合并下斜肌功能亢進者采用下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)。下斜肌后徙減弱了下斜肌的外旋、上轉(zhuǎn)和外轉(zhuǎn)作用,下斜肌止端前移到眼球赤道部前,改變了下斜肌的功能,使之變?yōu)橄罗D(zhuǎn)肌,從而加強了眼球的下轉(zhuǎn)功能。另外,切斷下斜肌使其失去上轉(zhuǎn)作用,又相對加強了下轉(zhuǎn)作用,既解決下斜肌過強,又部分解決了DVD上斜視。所以筆者認(rèn)為對于合并下斜肌功能亢進的DVD患者應(yīng)行下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù),此與Masoud對于垂直斜度≥20本組5例Helveston綜合癥患者,2例首先行水平肌手術(shù)+上斜肌肌腱部分切除術(shù),3例首先行了水平肌手術(shù)+上斜肌斷腱術(shù),術(shù)后A外斜癥狀消失,同時DVD也減輕或消失。這與王素萍本組9例先行了水平方向斜視的手術(shù)矯正,有5例在矯正水平斜視后上斜度減小,未再行DVD的手術(shù)。既往也有研究發(fā)現(xiàn),水平斜視繼發(fā)3°以下的垂直斜視,單純行水平肌手術(shù),垂直斜視有可能隨水平斜視的矯正消失或減少矯正眼位是斜視治療的關(guān)鍵一步,而雙眼視功能的恢復(fù)在斜視治療中占有更重要的地位,因為只有獲得雙眼視覺,才能長期保持雙眼視軸平行,從而降低再次手術(shù)的可能性。本組患者術(shù)后均進行雙眼視功能訓(xùn)練,至隨訪結(jié)束,術(shù)前有雙眼單視功能的4例患者視功能水平提高,另有9例患者擁有了不同程度的三級視功能。其中有Ⅰ級視功能者6例,Ⅱ級視功能者4例,Ⅲ級視功能者3例,剩余15例仍無同時視功能,其年齡均>10歲。本文資料表明,DVD術(shù)后雙眼視功能恢復(fù)與患者的年齡相關(guān),年齡越大,術(shù)后雙眼視功能恢復(fù)越困難,這點符合視覺發(fā)育的生理規(guī)律。因此對于斜視患者應(yīng)及早治療,爭取在立體視覺發(fā)育的關(guān)鍵時期內(nèi)及時去除阻礙因