神經(jīng)外科住院病歷質(zhì)量的PDCA改進(jìn)

神經(jīng)外科住院病歷質(zhì)量的PDCA改進(jìn)神經(jīng)外科住院病歷的質(zhì)量和安全指標(biāo)是醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分。為了提高病歷的質(zhì)量和規(guī)范化程度，我們制定了一系列持續(xù)改進(jìn)的措施?，F(xiàn)況分析：1.由于病房工作量大，主管醫(yī)生的病歷書寫質(zhì)量和及時性都有所下降。2.病歷內(nèi)容大段黏貼，但修改和補(bǔ)充不及時。3.病歷打印后未及時手工簽名。4.上級醫(yī)生未認(rèn)真檢查病歷，出現(xiàn)的缺陷不能及時發(fā)現(xiàn)整改。5.醫(yī)生對于病歷書寫規(guī)范和終末病歷質(zhì)控要點(diǎn)的了解不足。6.質(zhì)控員對病歷書寫規(guī)范和質(zhì)控要點(diǎn)的了解不足。住院病歷質(zhì)量原因分析：1.醫(yī)生對病歷書寫規(guī)范的重視程度不夠。2.工作態(tài)度不認(rèn)真，導(dǎo)致病歷書寫質(zhì)量差和及時性差。3.審定和篩選不足，導(dǎo)致病歷內(nèi)容不完整。4.上級醫(yī)生對病歷的檢查制度落實不夠，對質(zhì)控要點(diǎn)的了解也不足。5.環(huán)境嘈雜，信息系統(tǒng)故障多，影響了病歷書寫的質(zhì)量。6.培訓(xùn)不到位，醫(yī)生和質(zhì)控員對病歷書寫規(guī)范和質(zhì)控要點(diǎn)的了解不足。擬定對策：1.參照衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》等要求，對各級醫(yī)生進(jìn)行病歷書寫知識的培訓(xùn)。2.提高神經(jīng)外科醫(yī)生病歷書寫質(zhì)量，注重病歷質(zhì)量重點(diǎn)的培訓(xùn)。3.根據(jù)醫(yī)院每月的終末病歷質(zhì)量扣分的相關(guān)數(shù)據(jù)和扣分關(guān)鍵點(diǎn)，作為質(zhì)控監(jiān)控點(diǎn)和改進(jìn)重點(diǎn)。4.建立結(jié)構(gòu)化通用高質(zhì)量模板，明顯減輕醫(yī)生病歷書寫的壓力，減少書寫時間，提高書寫質(zhì)量。5.模板在使用過程中應(yīng)不斷完善，減少漏洞，進(jìn)一步提高病歷書寫的質(zhì)量。6.科務(wù)會上匯報每月的病歷質(zhì)量檢查情況及擬改進(jìn)內(nèi)容，做好相關(guān)的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，分析仍然存在的問題，提出改進(jìn)建議并落實。7.科內(nèi)不定期進(jìn)行病歷檢查，重點(diǎn)在病歷書寫的及時性和關(guān)鍵扣分點(diǎn)上，及時與主管醫(yī)生溝通。執(zhí)行：1.不定期組織科室人員學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》等要求，完成對各級醫(yī)生病歷書寫知識的培訓(xùn)。2.科務(wù)會上匯報每月的病歷質(zhì)量檢查情況及擬改進(jìn)內(nèi)容，做好相關(guān)的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，分析仍然存在的問題，提出改進(jìn)建議并落實。3.上級醫(yī)生加