盆底功能障礙性疾病-復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科學(xué)課件

盆底功能障礙性疾病姜樺jianghua@復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院盆底功能障礙性疾病姜樺1女性盆底功能障礙性疾病

（pelvicfloordysfunction，PFD）

盆腔器官脫垂（pelvicorganprolapse,POP）尿失禁(urinaryincontinence,UI)糞失禁（fecalincontinence,FI）性功能障礙（sexualdysfunction）

版權(quán)所有女性盆底功能障礙性疾病

（pelvicfloordysf2盆底解剖

版權(quán)所有恥骨宮頸筋膜

直腸陰道筋膜盆筋膜腱弓肛提肌腱弓肛提肌骨盆髖肌

盆底筋膜組織

髖骨、恥骨、坐骨、骶骨

盆底肌肉

韌帶

骶韌帶主韌帶盆底解剖版權(quán)所有恥骨宮頸筋膜直腸陰道筋膜盆筋膜腱3盆底肌肉(musclesofpelvic)版權(quán)所有盆底肌肉(musclesofpelvic)版權(quán)所有4

盆底器官功能障礙的病因及機(jī)制目前尚未清楚但一般認(rèn)為是多種因素綜合起來決定的外因+內(nèi)因；遺傳+損傷版權(quán)所有盆底器官功能障礙的病因及機(jī)制目前尚未清楚版權(quán)所有5盆底損傷的原因陰道分娩軟產(chǎn)道及周圍盆底組織極度擴(kuò)張，肌纖維損傷（第二產(chǎn)程延長、陰道助產(chǎn)）產(chǎn)后過早體力勞動

虛線顯示正常體位時，人體生理彎曲使腹腔壓力和盆腔臟器的重力軸指向骶骨

實線顯示妊娠時，腰部向前突出，腹部向前鼓起，重力軸線向前移，腹腔壓力和盆腔臟器的重力指向盆底肌肉，使盆底肌肉處在持續(xù)受壓，逐漸松弛。-------------正常體位重力軸向

-----------------妊娠體位重力軸向盆底損傷的原因陰道分娩虛線顯示正常體6盆底損傷的原因絕經(jīng)后雌激素減低、盆底組織萎縮退化盆底組織先天發(fā)育不良腹壓升高（慢性咳嗽、便秘、經(jīng)常重體力勞動）版權(quán)所有子宮切除術(shù)后壓力性尿失禁陰道前、后壁脫垂穹隆脫垂盆底損傷的原因絕經(jīng)后雌激素減低、盆底組織萎縮退化版權(quán)所有子宮7女性盆底功能障礙性疾病

（pelvicfloordysfunction，PFD）

盆腔器官脫垂（pelvicorganprolapse,POP）尿失禁(urinaryincontinence,UI)糞失禁（fecalincontinence,FI）性功能障礙（sexualdysfunction）

版權(quán)所有女性盆底功能障礙性疾病

（pelvicfloordysf8盆腔器官脫垂現(xiàn)代盆底解剖“腔室理論”沿垂直方向?qū)⑴璧捉Y(jié)構(gòu)前、中、后三個腔室前腔室：陰道前壁、尿道、膀胱中腔室：陰道頂部、子宮后腔室：陰道后壁、直腸盆腔器官脫垂現(xiàn)代盆底解剖“腔室理論”9盆腔器官脫垂陰道前壁脫垂尿道膨出膀胱膨出（中央型、側(cè)旁型、頂端缺陷）陰道頂端缺陷子宮脫垂、陰道穹隆脫垂陰道后壁脫垂腸疝、直腸膨出盆腔器官脫垂陰道前壁脫垂10Fgure-1Sixsite(pointAa,Ba,C,D,Bp,andAp),genitalhiatus(gh),perinealbody(pb),andtotalvaginallength(TVL)usedforpelvicorganprolapsequuantitation(POP-Q)ReproducedwithpermissionfromBumpRC,etal:Thestandardizationofterminologyoffemalepelvicorganprolapsfloordysfunction,AmJObstetGynecol75:10,1996Fgure-1Sixsite(pointAa,Ba11

POP-Q評估指示點及范圍參照點解剖描述定位范圍（cm）Aa陰道前壁中線距處女膜緣3cm處-3～+3BaAa點以后陰道前壁脫出部距處女膜緣的最遠(yuǎn)處-3～+TVLC子宮頸外口最遠(yuǎn)處；子宮切除者則相當(dāng)于陰道殘端最遠(yuǎn)處+/-TVLD未切除子宮者的陰道后穹窿（子宮切除術(shù)無宮頸者，D點無法測量，D點用于鑒別宮頸延長的程度）+/-TVLAp陰道后壁中線距處女膜緣3cm處-3～+3BpAp點以后陰道后壁脫出部距處女膜緣的最遠(yuǎn)處-3～+TVLgh尿道外口到陰唇后聯(lián)合中點的距離無限定值pb陰唇后聯(lián)合到肛門開口中點的距離無限定值tvl當(dāng)C、D在正常位置時陰道頂部至處女膜緣的總長度無限定值注：1.除tvl外，各指標(biāo)要在加腹壓情況下測量；2.將處女膜緣定為0，處女膜內(nèi)側(cè)為負(fù)值，外側(cè)為正值

POP-Q評估指示點及范圍參照點解剖描12POP-Q分度標(biāo)準(zhǔn)POP-Q具體

標(biāo)

準(zhǔn)分度解剖描述定位描述0無脫垂

Aa

、Ap、

Ba、

Bp均在－3cm處，C點或D點位置在

－tvl～－（tvl－2）cm處。Ⅰ范圍大于0級，脫垂的最遠(yuǎn)端在處女膜緣內(nèi)側(cè)，距處女膜緣>1cm脫垂的最遠(yuǎn)端定位于<－1cmⅡ脫垂的最遠(yuǎn)端在處女膜緣內(nèi)側(cè)或外側(cè)，距處女膜緣<

1cm脫垂的最遠(yuǎn)端定位于－1～+1cmⅢ脫垂的最遠(yuǎn)端在處女膜緣外側(cè)，距處女膜緣>1cm，但小于（tvl-2）cm脫垂的最遠(yuǎn)端定位于+1cm～（tvl－2）cmⅣ全部脫出，脫垂的最遠(yuǎn)端超過處女膜緣>（tvl-2）cm脫垂的最遠(yuǎn)端定位于>（陰道全長－2）cm版權(quán)所有POP-Q分度標(biāo)準(zhǔn)POP-Q具體13支持療法（切斷誘因）避免重體力勞動積極治療慢性腹壓增加的疾病非手術(shù)療法中藥（補(bǔ)中益氣湯）盆底肌肉鍛煉和物理療法（POP-QI°-II°）子宮托:最多用，但重度脫垂伴盆底明顯萎縮以及宮頸及陰道壁有炎癥和潰瘍者均不宜使用治療支持療法（切斷誘因）治療14盆底功能康復(fù)技術(shù)盆底肌肉訓(xùn)練（kegel訓(xùn)練）生物反饋輔助的盆底肌肉訓(xùn)練低頻電刺激版權(quán)所有盆底功能康復(fù)技術(shù)盆底肌肉訓(xùn)練（kegel訓(xùn)練）版權(quán)所有15手術(shù)治療適用于POP-QIII°以上子宮脫垂或保守治療無效者根據(jù)年齡、生育要求及全身健康狀況，個體化治療手術(shù)原則為恢復(fù)子宮解剖位置或切除子宮及陰道壁多余粘膜，縫合修補(bǔ)盆底肌肉，特別是肛提肌，重建會陰體合并中度以上壓力性尿失禁應(yīng)同時行膀胱頸懸吊術(shù)或懸吊帶術(shù)版權(quán)所有手術(shù)治療適用于POP-QIII°以上子宮脫垂或保守治療無效者16手術(shù)治療曼氏手術(shù)（manchester手術(shù)）年齡較輕、宮頸延長的子宮脫垂陰道前后壁修補(bǔ)，主韌，縮短,宮頸部分切除陰式全子宮切除術(shù)及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)年齡較大、無需考慮生育功能，重度子宮脫垂行陰式全子宮切除應(yīng)同時盆底重建，以免術(shù)后發(fā)生穹窿膨出和腸膨出子宮骶骨懸吊術(shù)網(wǎng)片兩端分別縫合雙宮骶韌帶與骶骨S2-S4前堅韌纖維組織上將子宮上提至正常解剖位置，陰道軸恢復(fù)正常陰道封閉術(shù)（LeFort手術(shù)）適用于年老體弱不能耐受較大手術(shù)者網(wǎng)片植入術(shù)：全盆底重建術(shù)：PROLIFT，改良全盆底重建術(shù)陰道前后壁網(wǎng)片植入術(shù)陰道/子宮骶骨固定術(shù)版權(quán)所有手術(shù)治療曼氏手術(shù)（manchester手術(shù)）版權(quán)所有17陰道壁膨出病因陰道分娩損傷是主要原因，恥尾肌、泌尿生殖膈、膀胱宮頸筋膜/直腸陰道筋膜受損臨床分度I°陰道壁向下突出，達(dá)處女膜緣，仍在陰道內(nèi)II°陰道壁展平或消失，部分陰道壁突出于陰道口III°陰道壁全部突出于陰道口外治療無癥狀的輕度患者不需治療重度有癥狀的患者行陰道壁修補(bǔ)術(shù)陰道壁膨出病因18手術(shù)治療經(jīng)陰道主要陰式全子宮切除+/-陰道前后壁修補(bǔ)其次骶棘韌帶固定術(shù)宮骶韌帶固定術(shù)髂尾肌筋膜固定術(shù)復(fù)發(fā)和/或強(qiáng)化生物合成網(wǎng)片/自體材料/捐獻(xiàn)材料/異種材料經(jīng)腹主要陰道旁修補(bǔ)術(shù)子宮固定術(shù)其次

骶骨陰道壁固定術(shù)宮骶韌帶固定術(shù)骶棘韌帶固定術(shù)腹腔鏡所有經(jīng)腹手術(shù)修補(bǔ)術(shù)/固定術(shù)手術(shù)治療經(jīng)陰道經(jīng)腹腹腔鏡19壓力性尿失禁

腹壓的突然增加導(dǎo)致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收縮壓或膀胱壁對尿液的張力壓引起的。壓力性尿失禁腹壓的突然增加導(dǎo)致尿液不20壓力性尿失禁的評估

尿失禁病史尿墊試驗既往病史體檢排尿日記膀胱尿道造影尿動力學(xué)檢查壓力性尿失禁的評估尿失禁病史尿墊試驗既往病史21棉簽試驗

應(yīng)力狀態(tài)時棉簽角度變化超過30度，表明有尿道下移。壓力試驗指壓試驗?zāi)騽恿W(xué)檢查棉簽試驗應(yīng)力狀態(tài)時棉簽角度變化超過30度，表明有尿道下移。22

盆底肌肉訓(xùn)練（kegel訓(xùn)練）使尿道閉合壓升高，伴隨患者癥狀改善輕度尿失禁患者，68%明顯改善重度尿失禁患者，13%明顯改善

EliaG，BerghmansA，1993

盆底肌肉訓(xùn)練（kegel訓(xùn)練）使尿道閉合壓