住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)

附件2：住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016年版）一、住院病案首頁填報完整率定義：填報的病案份數(shù)占同期出院病案總數(shù)的比例。住院病案首頁項目填報完整率是指n份病案首頁填報的必填項目之和占n份病案首頁全部必填項目總數(shù)的比例。計算公式：病案首頁填報完整率=首頁必填項目完整填報的病案份數(shù)×100檢查出院病案總數(shù)病案首頁項目填報完整率=份病案首頁填報的必填項目之和×100%n份病案首頁全部必填項目總數(shù)意義：衡量住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的基礎(chǔ)指標(biāo)，是應(yīng)用首頁數(shù)據(jù)客觀評價醫(yī)院服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量的工作基礎(chǔ)。二、主要診斷選擇正確率定義：的比例。計算公式：主要診斷選擇正確率=病案首頁主要診斷選擇正確的病案數(shù)×100%意義：這一評價工具對醫(yī)院進(jìn)行績效評估的重要依據(jù)。主要診斷選擇正確率是評估診療措施適宜性的重要指標(biāo)，反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)師的臨床能力及診治水平。三、主要手術(shù)及操作選擇正確率定義：及操作的出院病案總數(shù)的比例。計算公式：主要手術(shù)及操作選擇正確率=主要手術(shù)及操作選擇正確的病案數(shù)×100%檢查有手術(shù)及操作的出院病案總數(shù)意義：1管理的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，也是對醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)能力及績效評價的重要依據(jù)。四、其他診斷填寫完整正確率定義：總數(shù)的比例。計算公式：其他診斷填寫完整正確率=其他診斷填寫完整正確的病案數(shù)×100%意義：其他診斷（包括并發(fā)的危重及復(fù)雜程度，是保障診斷相關(guān)分組（DRG）客觀準(zhǔn)確的重要數(shù)據(jù)。其他診斷填寫完整正確率能夠更客觀地反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)師的臨床能力及診治水平。五、主要診斷編碼正確率定義：的比例。計算公式：主要診斷編碼正確率=主要診斷編碼正確的病案數(shù)檢查出院病案總數(shù)×100%意義：主要診量的重要指標(biāo)，對正確統(tǒng)計醫(yī)院及地區(qū)疾病譜、支撐DRGs分組和醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評估均具有重要意義。六、其他診斷編碼正確率定義：的比例。計算公式：其他診斷編碼正確率=其他診斷編碼正確的病案數(shù)檢查出院病案總數(shù)×100%意義：量的重要指標(biāo)，對正確統(tǒng)計醫(yī)院及地區(qū)疾病譜、支撐DRGs分組和醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評估均具有重要意義。七、手術(shù)及操作編碼正確率定義：作記錄的出院病案總數(shù)的比例。2計算公式：手術(shù)及操作編碼正確率手術(shù)及操作編碼正確的病案數(shù)檢查有手術(shù)及操作記錄的出院病案總數(shù)×100%意義：質(zhì)量的重要指標(biāo)，對重要病種質(zhì)量評價、臨床路徑質(zhì)量分析具有重要意義。編碼員應(yīng)當(dāng)根據(jù)國際疾病分類規(guī)則對臨床實(shí)施的手術(shù)操作準(zhǔn)確編寫ICD-9-CM-3手術(shù)操作代碼。八、病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量優(yōu)秀率定義病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量優(yōu)秀的病案數(shù)占同期出院病案總數(shù)的比例。計算公式：病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量優(yōu)秀率=病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量優(yōu)秀的病案數(shù)×100%意義：據(jù)填報質(zhì)量的主要指標(biāo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行全面管理，使首頁內(nèi)容填報全面、準(zhǔn)確。九、醫(yī)療費(fèi)用信息準(zhǔn)確率定義：的比例。計算公式：醫(yī)療費(fèi)用信息準(zhǔn)確率=醫(yī)療費(fèi)用信息準(zhǔn)確的病案數(shù)×100意義：醫(yī)療費(fèi)用于評價醫(yī)院是否啟用標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)字典庫及按照收費(fèi)分類要求進(jìn)行信息系統(tǒng)改造，并對照接口標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確上傳住院醫(yī)療費(fèi)用信息。十、病案首頁數(shù)據(jù)上傳率定義：例。計算公式：病案首頁信息上傳率=上傳首頁數(shù)據(jù)的病案數(shù)×00%同期出院病案總數(shù)意義：3出及信息上傳的完整性，是利用首頁數(shù)據(jù)客觀評價醫(yī)院服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量的工作基礎(chǔ)。附件：1.住院病案首頁必填項目列表2.住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)附件：住院病案首頁必填項目列表序 項目 信息分類序 項目 信息分類號 號1 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 住院信息39ABO血型 診息2 組碼 診息40Rh血型 診療信息3 第次住院 住院信息41（主要手術(shù)）名稱 診療信息4 入院途徑 住院信息5 入院時間 住院信息

42（主要手術(shù)）級別 診療信息43（主要手術(shù)切口愈診療信息合等級6 入院科別 住院信息44（主要手術(shù)麻醉方診療信息式7 （入院）病房 住院信息45（入院前顱腦損傷診療信息時間8 轉(zhuǎn)科科別 住院信息46（入院后顱腦損傷診療信息時間9 出院時間 住院信息10出院科別 住院信息

47（重癥監(jiān)護(hù)室名稱診療信息48（重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)入診療信息4時間11（出院）病房 住院信息49（重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)出診療信息時間12實(shí)際住院天數(shù) 住院信息13科主任 住院信息14主任（副主任）醫(yī)師 住院信息15主治醫(yī)師 住院信息16住院醫(yī)師 住院信息17責(zé)任護(hù)士 住院信息18編碼員 住院信息19（主要手術(shù)）日期 住院信息20（主要手術(shù)）術(shù)者 住院信息21（主要手術(shù)Ⅰ助 住院信息22（主要手術(shù)Ⅱ助 住院信息23師息24離院方式 住院信息

50醫(yī)療付費(fèi)方式 患者信息51病案號 患者信息52姓名 患者信息53性別 患者信息54出生日期 患者信息55年齡 患者信息56國籍 患者信息57出生（省市縣）患者信息58籍貫 患者信息59民族 患者信息60身份證號 患者信息61職業(yè) 患者信息62婚姻 患者信息25是否有31天內(nèi)再次 住院信息63現(xiàn)住（省市縣、患者信息入院計劃 街道）26日常生活能力評定量 住院信息64現(xiàn)住址電話 患者信息表得分（入院）27日常生活能力評定量 住院信息65現(xiàn)住址郵編 患者信息表得分（出院）528門急診診斷 診療信息66戶口地址（省、市、患者信息縣、街道）29門急診診斷編碼 診療信息30稱息31院息

67戶口地址郵編 患者信息68工作單位及地址 患者信息69工作單位電話 患者信息情32效息33碼息34損傷中毒的外部原因 診療信息35損傷中毒的外部原因 診療信息

70工作單位郵編 患者信息71聯(lián)系人姓名 患者信息72聯(lián)系人關(guān)系 患者信息73聯(lián)系人地址 患者信息編碼36多息74聯(lián)系人電話 患者信息）37病理診斷38有無藥物過敏

診療信息75住院總費(fèi)用 費(fèi)用信息診療信息76自付費(fèi)用 費(fèi)用信息注：必填欄不能為空項，沒有可填寫內(nèi)容時填寫“-”6附件： 住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院名稱 患者姓名 病案號項目類項目 減檢查項目評分項分值別 數(shù) 分新生兒入院體重 4A類 2新生兒出生體重 4B類 1 病案號 2患者基本 性別 1信 出生日期 1C類4息 年齡 1（18分） 醫(yī)療付費(fèi)方式 1健康號、者姓、出地、0.5分/項，D類 籍貫民族身份號、業(yè)、減20婚姻況、住址電話碼、至4分為單止7聯(lián)號。A類 1 式 4入院時間 2程 B類 5信息(26分)

出院時間 2實(shí)際住院天數(shù) 2出院科別 2是否有31天內(nèi)住劃 2入院途徑 1C類 3 入院科別 1轉(zhuǎn)科科別 1出院主要診斷 4主要診斷編碼 41分/項減其他診斷至4分為診療信息 A類 止6（50分） 1分/項減其他診斷編碼至4分為止主要手術(shù)或操作名稱 4主要手術(shù)或操作編碼 48入院病情 2病理診斷 2病理診斷編碼 2切口愈合等級 2顱腦損傷患者昏迷時間 20.5分/項，B類 8 其他手術(shù)或操作名稱 減至2分為止0.5分/項，減其他手