狂犬病暴露后狂犬疫苗接種-培訓(xùn)課件

狂犬病暴露后狂犬疫苗接種

長沙市第一醫(yī)院（南院）

長沙市傳染病醫(yī)院

暴露風(fēng)險評估暴露前預(yù)防暴露后預(yù)防狂犬病苗的發(fā)展史

特殊問題

處置

技術(shù)文件：

《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南》(2016)《狂犬病暴露后處置工作規(guī)范》(2009)

WHO立場性文件

（2010）狂犬病疫情狂犬疫苗的發(fā)展史狂犬疫苗的發(fā)展史狂犬疫苗的品種狂犬病死亡率100%，可防不可治，所以狂犬病暴露的預(yù)防非常必要。暴露風(fēng)險評估------致傷動物動物類型暴露后預(yù)防接種推薦狗、貓和貂十日觀察法：初始健康、正確接種過疫苗（至少兩次）、易于觀察、來自低風(fēng)險地區(qū)考慮立即免疫接種臭鼬、浣熊、狐貍和大多數(shù)其他食肉動物；蝙蝠咨詢公共醫(yī)療機構(gòu)松鼠、倉鼠、豚鼠、沙鼠、大型嚙齒類動物、和其他哺乳動物需要進行抗狂犬病暴露后預(yù)防接種(美國)不需要進行預(yù)防接種(WHO)

國內(nèi)對致傷動物沒有明確規(guī)定，除蝙蝠按Ⅲ暴露處理，其它皆由接種單位判斷。嚙齒類動物是否接種？人咬傷人的情況如何接種？

致傷動物風(fēng)險高風(fēng)險：

—犬和貓

—野生哺乳動物

—蝙蝠低風(fēng)險：家畜：牛、羊、馬、豬無風(fēng)險：哺乳動物以外的動物新版增加：2016指南：who指出，嚙齒類動物極少感染狂犬病，狂犬病病毒終端溢出性感染僅為偶發(fā)事件，說明此類動物并非狂犬病的貯存宿主。暴露風(fēng)險評估------致傷動物健康及免疫情況WHO有狂犬病疫苗接種史不能確保該動物沒有狂犬病接種方法不當(dāng)或疫苗質(zhì)量不佳、動物健康狀況差、一次劑量的疫苗接種并非一定能給犬提供永久的保護等等原因，動物疫苗可能失效。流行地區(qū)的暴露應(yīng)立即進行PEP。操作指南凡不能確定傷人動物為健康動物的，應(yīng)立即進行暴露后處置被接種了疫苗的動物咬傷，人們?nèi)孕杞臃N疫苗暴露風(fēng)險評估------暴露部位和程度WHO發(fā)生在頭部、頸部、面部、手部和生殖器的咬傷屬于高度危險，原因是這些部位有豐富的神經(jīng)分布09規(guī)范Ⅱ級暴露位于頭面部且致傷動物不能確定健康時，按照Ⅲ級暴露處置。暴露前預(yù)防WHO我國—2009規(guī)范、2016指南適用人群因各種原因而持續(xù)、頻繁或增加狂犬病病毒暴露風(fēng)險的任何人在流行區(qū)居住或旅行的兒童狂犬病高暴露風(fēng)險者應(yīng)當(dāng)進行暴露前免疫，包括從事狂犬病研究的實驗室工作人員、接觸狂犬病病人的人員、獸醫(yī)等。接種程序分別在0、7和21或28天肌內(nèi)接種1劑，或0.1毫升皮內(nèi)注射某一針劑沒有在給定的時間內(nèi)注射，也沒有必要重新啟動接種方案肌內(nèi)：分別在0、7和21或28天接種1劑加強實驗室工作人員，應(yīng)每6個月測定其中和抗體滴度，低于0.5IU/ml，接種1劑加強免疫。不屬于持續(xù)暴露的情況，每2年進行血清學(xué)監(jiān)測持續(xù)暴露于狂犬病風(fēng)險者，全程完成暴露前基礎(chǔ)免疫后，在沒有動物致傷的情況下，1年后加強1針次，以后每隔3-5年加強1針次

暴露前預(yù)防指南推薦：建議到高危地區(qū)旅游的游客、居住在狂犬病流行地區(qū)的兒童或到狂犬病高發(fā)地區(qū)旅游的兒童進行暴露前免疫。飼養(yǎng)寵物者并不是暴露前預(yù)防的推薦人群。暴露前預(yù)防:使用禁忌暴露前預(yù)防風(fēng)險評估：對疫苗過敏者妊娠、患急性發(fā)熱性疾病、急性疾病、慢性疾病的活動期、使用免疫抑制劑者酌情推遲暴露前免疫。免疫缺陷者不建議暴露前免疫，如處在高風(fēng)險中，亦可進行，完成接種后建議進行抗體檢測。對一種疫苗過敏，可更換另一種細胞基質(zhì)疫苗繼續(xù)接種。暴露后預(yù)防暴露的定義狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜直接接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織。指南：罕見情況下，可以通過器官移植或吸入氣溶膠而感染狂犬病病毒。真正的暴露必須符合兩個條件：一、接觸到狂犬病病毒二、皮膚有破損或粘膜接觸

暴露后處置原則是否狂犬病流行區(qū)（人和動物）傷人動物的種類與臨床表現(xiàn)動物傷人的原因：自衛(wèi)還是發(fā)病動物狂犬病免疫狀況暴露后處理的目標(biāo)1、最大限度降低傷口內(nèi)病毒的含量2、盡量提高機體免疫力

暴露后處置盡早進行傷口局部處理盡早進行狂犬疫苗接種需要時，盡早使用狂犬病被動免疫制劑疫苗使用原則被狂犬或可疑狂犬咬傷后接種狂犬疫苗，原則上越早越好只要在疫苗刺激機體產(chǎn)生足夠的免疫力之前人沒有發(fā)病就仍然有效由于狂犬病的潛伏期較長，因此對已暴露一段時間而

一直未接種狂犬疫苗的人，也應(yīng)與剛遭遇暴露者一樣

盡快給予補種疫苗暴露的分級

暴露類型2016版指南2009版規(guī)范I有接觸未受傷完整皮膚接觸接觸或喂養(yǎng)動物；完好的皮膚被舔；完好的皮膚接觸狂犬病動物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。接觸或者喂養(yǎng)動物，完好的皮膚被舔。II受傷沒有出血裸露的皮膚被輕咬；無出血的輕微抓傷或擦傷。裸露的皮膚被輕咬，無出血的輕微抓傷、擦傷。III出血的損傷或者粘膜接觸單處或多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷；破損皮膚被舔舐；粘膜被動物唾液污染；暴露于蝙蝠。發(fā)生在頭、面、頸部、手部和外生殖器的咬傷單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，破損皮膚被舔，開放性傷口、粘膜被污染。指南推薦發(fā)生在頭、面、頸部、手部和外生殖器的咬傷屬于三級暴露

十日觀察法目的：確定啟動還是終止或推遲？新版指南只是給大家一個了解，并沒有要求必須執(zhí)行，況且我國目前沒有執(zhí)行的條件（誰觀察？哪里觀察？哪里檢測？失敗后的法律風(fēng)險誰承擔(dān)？況且我國情況復(fù)雜，動物淘汰率高，免疫覆蓋率非常低）積極意義：消除部分恐狂癥患者的疑慮十日觀察法WHO建議：在犬和/或野生動物狂犬病存在地方性流行的地區(qū)，當(dāng)疑似暴露后應(yīng)立即進行暴露后預(yù)防！我們國家目的是；確定終止或推遲十日觀察法具體操作在不能找到傷人動物進行實驗室檢測或觀察的情況下，應(yīng)完成整個暴露后治療程序下列情況下，在保證正確傷口處理的前提下，可終止或推遲暴露后治療1）.

在10日觀察期內(nèi)能夠確認傷人動物（主要是可限制其活動的家養(yǎng)犬、貓和雪貂）曾連續(xù)2次接受過有效的狂犬病疫苗免疫，且仍健康存活時。

2）.

在可以對傷人動物實施安樂死的情況下，如通過實驗室檢測，確認該動物狂犬病陰性時。在過去3個月內(nèi)，接受過暴露前預(yù)防免疫或暴露后治療時可以不啟動平時具體到工作怎么辦平時很難甄別是不是健康！對于風(fēng)險高的流浪動物及野生動物以及蝙蝠咬傷后必須處理風(fēng)險低的動物比如牛、羊、豬、嚙齒類動物可以適當(dāng)降低處理標(biāo)準(zhǔn)非哺乳動物不需要處理指南：禽類、魚類、昆蟲、蜥蜴、龜、蛇等不感染和傳播狂犬病毒人咬傷在第0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化

在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動保護天0.50,010,111010003691215182124273033363942GMT(IU/ml)狂犬病高風(fēng)險感染期需要被動免疫(RIGs)安全期WHO血清陽轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)暴露后推薦接種程序暴露后疫苗免疫程序5針劑程序為在0、3、7、14、28天時各注射1針劑指南增加2-1-1，同等推薦2-1-1程序：第0天接種2劑（左右上臂三角肌各接種1劑），第7天和第21天各接種1劑，共接種4劑。但使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗產(chǎn)品，需經(jīng)過國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)，目前僅有兩個廠家，遼寧成大及瑞必補爾。

2-1-1程序“2-1-1”程序是WHO推薦程序

全球20個國家使用超過30年，安全有效我國已大規(guī)模使用“2-1-1”5年以上，安全有效4.“2-1-1”程序與“5針法”程序比較，不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著性差異5.“2-1-1”程序節(jié)約就醫(yī)成本和社會資源6.依從性好疫苗接種途徑、部位和劑量肌內(nèi)注射2歲及以上兒童和成人在上臂三角肌注射；2歲以下兒童可在大腿前外側(cè)肌肉注射。禁止臀部注射。疫苗不得和狂犬病被動免疫制劑注射在同一部位。每劑0.5ml或1ml

使用禁忌暴露后狂犬病疫苗使用無任何禁忌，但接種前應(yīng)充分詢問受種者個體基本情況（如有無嚴重過敏史、其他嚴重疾病等）。即使存在不適合接種疫苗的情況，也應(yīng)在嚴密監(jiān)護下接種疫苗。如受種者對某一品牌疫苗的成分有明確過敏史，應(yīng)更換無該成分的疫苗品種。再次暴露后的處置再次暴露后的處置

傷口處理任何一次暴露后均應(yīng)及時進行規(guī)范的傷口處理。被動免疫制劑以前完成暴露前或暴露后的接種者，均無需使用被動免疫制劑。以前沒有完成的記錄，或用不可靠的疫苗按首次暴露后處理接種期間再次暴露，已注射被動免疫制劑無需增加，未注射7天內(nèi)應(yīng)追加，7天以上可不注射再次暴露處置——WHO對于曾經(jīng)接受過全程暴露前或暴露后預(yù)防者，在接種完成3個月內(nèi)再暴露：在0和3天分別在一個位點注射一個劑量的疫苗。不需注射狂犬病免疫球蛋白。在3個月的時間內(nèi)發(fā)生咬傷或其他接觸的暴露或再暴露，應(yīng)該確保正確的傷口處理，如果咬人的犬或貓是健康的、已經(jīng)免疫并且可以進行10天期限的觀察，則疫苗加強注射可以推遲。沒有完成暴露前和暴露后的全程預(yù)防接種，或使用的疫苗效力不確定者，應(yīng)給予全程暴露后疫苗接種，包括狂犬病免疫球蛋白。再次暴露處置——09規(guī)范再次暴露后處置：全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)當(dāng)于0和3天各接種1劑疫苗；在1-3年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0、3、7天各接種1劑疫苗；超過3年者應(yīng)當(dāng)全程接種疫苗。再次暴露處置——藥典《藥典》中對曾經(jīng)接種過狂犬病疫苗的一般患者再需接種疫苗的建議：1年內(nèi)進行過全程免疫，被可疑瘋動物咬傷者，應(yīng)于0天和3天各注射1劑疫苗。

1年前進行過全程免疫，被可疑瘋動物咬傷者，則應(yīng)全程接種疫苗。

3年內(nèi)進行過全程免疫，并且進行過加強免疫，被可疑瘋動物咬傷者，則應(yīng)予0天和3天各注射1劑疫苗。

3年前進行過全程免疫，并且進行過加強免疫，被可疑瘋動物咬傷者，應(yīng)全程接種疫苗。

指南推薦：1、對于曾經(jīng)接受過疫苗全程接種者，如3個月內(nèi)再次暴露，在符合2013年WHO報告中提及的各項條件時，可推遲加強免疫；2、超過3個月以上再次暴露者，需0、3各接種1劑疫苗；3、若使用了效力不確定的疫苗、之前未全程接種或暴露嚴重的Ⅲ級暴露者，在再次暴露后則需全程進行疫苗接種。

也可采用我國《09版規(guī)范》和現(xiàn)行《藥典》中的建議。

每一次完整的加強針都視為全程免疫。孕婦及哺乳期婦女疫苗的接種

狂犬病100%致死性。臨床觀察及實驗研究。特殊人群的疫苗接種

以下5種情況，建議首劑量加倍——藥品說明書注射疫苗前一天或更早時間內(nèi)注射過狂犬病人免疫球蛋白的慢性病人。先天性或獲得性免疫缺陷病人。接受免疫抑制劑（包括抗瘧疾藥物）治療的病人。有慢性基礎(chǔ)病的老年人。暴露后48小時或更長時間后才注射狂犬病疫苗的人員。

接種延遲狂犬病疫苗接種應(yīng)當(dāng)按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵。如某一針次延遲一天或數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按原免疫程序的時間間隔相應(yīng)順延。疫苗品牌更換盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實現(xiàn)，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗繼續(xù)按原程序完成全程接種原則上不建議就診者攜帶狂犬病疫苗至異地注射狂犬疫苗的不良反應(yīng)局部注射部位疼痛，紅斑水腫，瘙癢，硬結(jié)全身發(fā)熱，寒戰(zhàn)頭疼，關(guān)節(jié)疼痛，全身肌肉酸痛胃腸道功能紊亂皮疹，蕁麻疹，如考慮一種疫苗過敏，更換另一種細胞基質(zhì)的疫苗繼續(xù)接種。