PCNL圍手術期護理課件

PCNL圍手術期護理PCNL：PerCutaneousNephrostoLithotomy經皮腎鏡取石外二區(qū)PCNL圍手術期護理PCNL：PerCutaneousNe1泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)2PCNL圍手術期護理ppt課件3PCNL圍手術期護理ppt課件4學習目標1.掌握泌尿系結石相關知識2.掌握經皮穿刺腎鏡取石術（PCNL）適應癥及禁忌癥3.掌握PCNL的圍手術期護理及并發(fā)癥預防學習目標1.掌握泌尿系結石相關知識5PCNL圍手術期護理ppt課件6泌尿系結石尿石癥是泌尿系的常見病。結石可見于腎、膀胱、輸尿管和尿道的任何部位。但以腎與輸尿管結石為常見。臨床表現(xiàn)因結石所在部位不同而有異：1.腎與輸尿管結石（上尿路）的典型表現(xiàn)為腎絞痛與血尿，伴有腹脹、惡心、嘔吐、程度不同的血尿；2.膀胱、尿道結石（下尿路）主要表現(xiàn)是排尿困難和排尿疼痛。泌尿系結石尿石癥是泌尿系的常見病。7PCNL圍手術期護理ppt課件8PCNL圍手術期護理ppt課件9PCNL圍手術期護理ppt課件10一、定義：通過經皮膚至腎盞通道對腎盞、腎盂及輸尿管上段結石進行治療的技術。二、特點：1.B超引導下經皮穿刺2.腎鏡下碎石取石3.多種碎石措施（超聲、激光、氣壓彈道等）4.創(chuàng)傷小、恢復快、可反復手術等優(yōu)點。PCNL一、定義：通過經皮膚至腎盞通道對腎盞、腎盂及輸尿管上段結石進11手術中手術中12PCNL適應癥1、各種腎、輸尿管上段結石，都是經皮腎鏡的適應證。下列幾種要首選經皮腎鏡:

(l)大于2.5cm腎結石，尤其是鑄型結石；

(2)復雜腎結石、有癥狀的腎盞憩室結石、腎內型腎盂合并連接部狹窄的結石等;

(3)胱氨酸結石、ESWL無效的一種草酸鈣結石。

2、輸尿管上段或連接部狹窄。

3、取腎孟、輸尿管上段的異物。

PCNL適應癥1、各種腎、輸尿管上段結石，都是經皮腎鏡13PCNL禁忌癥1.全身性出血性疾病未控制、重要臟器患有嚴重疾病不適合手術和傳染性疾病活動期的患者。

2.身體嚴重畸形，不能保持PCNL體位者。

3.過度肥胖，皮膚到腎臟的距離超過穿刺擴張器的長度者。

4.腎內或腎周圍急性感染未能有效控制或合并有腎結核者。

5.脾臟或肝臟過度腫大，穿刺建立通道過程中有可能引起損傷的患者。

6.糖尿病或高血壓未糾正者。PCNL禁忌癥1.全身性出血性疾病未控制、重要臟器患有嚴重14經皮腎鏡取石術常見并發(fā)癥1、出血:是I期經皮腎鏡的常見合并癥，如腹膜后血腫。2、腎孟穿孔:器械移動幅度過大容易造成。3、稀釋性低鈉血癥:水吸收過多所致。停止手術，急查電解質，予高滲鹽水、利尿、吸氧等治療。4、腎周積膿:重在預防。術前準備充分，術后保持輸尿管導管、腎造瘺管通暢。5、鄰近臟器損傷:在11肋間穿刺可能損傷胸膜出現(xiàn)氣胸、血胸，立即停止手術，按氣胸、血胸的處理原則治療；損傷腸管，保守治療常有效。利用超聲引導穿刺可以避免。6、寒戰(zhàn)：由于結石合并感染、灌注液壓力高造成細菌或毒素進入血液，引起菌血癥或毒血癥，導致患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)?？股?、靜脈推注10~20mg地塞米松、保暖。

經皮腎鏡取石術常見并發(fā)癥1、出血:是I期經皮腎鏡的常見合并癥15術前準備1、明確診斷：IVP了解腎盂腎盞結構和結石部位，選擇最適合穿刺腎盞。

2、排除禁忌癥：全身功能不能耐受手術者，有出血性傾向者要控制穩(wěn)定；

3、治療泌尿系統(tǒng)感染：術前尿常規(guī)異常和發(fā)熱者，使用敏感抗生素，懷疑腎積膿者，先穿刺引流，控制后二期手術。

術前準備1、明確診斷：IVP了解腎盂腎盞結構和結石部位，選擇16手術方法1、輸尿管逆行置管全身麻醉后，患者取截石位，在膀胱鏡下行患側輸尿管逆行插入輸尿管導管至腎盂。2、建立皮腎通道患者改俯臥位，腹部墊高，于第11肋間或第12肋緣下、腋后線與肩胛線之間，用穿刺針在B超實時監(jiān)視下穿刺進入目標腎盞，有落空感或有尿液溢出證實穿刺成功后引入斑馬導絲，退出穿刺針，先使用筋膜擴張器，后用同軸金屬擴張器順導絲逐號擴張至F24，再推入F20.8經皮腎鏡鞘，插入鏡芯,觀察尋找結石。3、體內碎石觀察到結石后，使用超聲碎石機進行碎石，將結石碎成小塊隨灌洗液沖出，稍大結石用取石鉗取出。詳細檢查各腎盞，如無結石殘留，順行置入F6雙J管，退鏡芯，置入F20腎造瘺管并退出鏡鞘，縫合固定。手術方法1、輸尿管逆行置管全身麻醉后，患者取截石位，在膀17輸尿管逆行置管輸尿管逆行置管18建立皮腎通道建立皮腎通道19體內碎石體內碎石20術前護理一.心理護理

二.體位訓練

三.常規(guī)準備術前護理一.心理護理

21一.術前心理護理由于經皮腎鏡碎石術是一項新技術，患者對此手術缺乏認識，常存在懷疑、恐懼等心理。護士應根據(jù)患者的文化程度，通過文字資料、圖片等多種途徑與患者交流，耐心向患者講解手術方式、優(yōu)越性、安全性、預期效果，強調該術式為微創(chuàng)手術，術后恢復快，同時向其介紹手術醫(yī)生，并由已接受該項技術治療已康復的患者做現(xiàn)身說法，消除患者對手術恐懼感，增強其對手術成功的信心，從而積極配合治療與護理，特別緊張的病人可以建議醫(yī)生晚上給病人服用安眠藥，以最佳的心態(tài)接受手術治療。一.術前心理護理由于經皮腎鏡碎石術是一項新技術，患者對22二.術前體位訓練患者在手術過程中分別采取截石位和俯臥位，指導患者練習這兩種體位，特別是俯臥位的適應性訓練。由于復雜性結石取石時間較長，需1～3h，所以，可以先從30min開始訓練，再延至45min、1h、2h、3h二.術前體位訓練患者在手術過程中分別采取截石位和俯臥位，指導23三.術前常規(guī)準備1、檢查血尿常規(guī)、電解質、肝腎功能、出凝血時間，血糖化驗及胸片、心電圖，了解重要器官功能，掌握手術指征；2、常規(guī)行B超檢查、腹部平片、靜脈腎盂造影檢查，必要時行逆行插管造影檢查明確結石部位，結石造成尿路梗阻的程度，結石以上積水程度及腎臟功能狀況等；3、了解患者是否服用阿司匹林等抗凝藥，若有應在術前2周停藥；對有吸煙史的老年患者做肺功能檢查；高血壓、糖尿病病人應將血壓、血糖控制在正常范圍內；4、對有吸煙喝酒習慣的勸其戒煙戒酒，并指導深呼吸、咳嗽、排痰功能鍛煉；5、為防止肺部感染和肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生而致使手術中斷，術前指導患者進行呼吸功能訓練，增加肺活量，改善肺功能，方法是有效咳嗽訓練。三.術前常規(guī)準備1、檢查血尿常規(guī)、電解質、肝腎功能、出凝血時246、做好腕帶標識，手術前1d常規(guī)為病人右前臂佩戴腕帶，腕帶上標注：病人姓名、性別、年齡、住院號、血型、診斷、手術部位等信息，術晨再次確認病人信息，避免手術病人、手術部位錯誤。7、術晨取下假牙、發(fā)夾等飾品；術前指導穿好手術衣，要注意手術衣的開口應在背面；8、遵醫(yī)囑使用術前針。

6、做好腕帶標識，手術前1d常規(guī)為病人右前臂佩戴腕帶，腕帶上25術后護理一、術后心理護理二、一般護理三、引流管護理四、腎造瘺口護理五、并發(fā)癥護理六、雙J管護理七、飲食指導術后護理一、術后心理護理26一、術后心理護理引流管引出大量鮮血以及腰腹部疼痛、膀胱痙攣痛等均可導致患者產生不同程度的恐懼心理，護士在進行救治的過程中，應同時做好患者的心理疏導，使其積極配合治療,保持樂觀心態(tài)，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。

一、術后心理護理引流管引出大量鮮血以及腰腹部疼痛、膀胱痙攣27二.術后一般護理術后24～48h注意生命體征的改變，尤其是血壓的波動，警惕出血的發(fā)生；術后平臥6h后可側臥或半臥位，以利于引流。術后絕對臥床3d，無明顯出血即可適當下床活動，若有出血，延長臥床時間。協(xié)助患者采取舒適體位，可做適當?shù)拇采线\動，指導患者有效咳嗽及深呼吸，防止術后臥床引起肺部感染。臥床時應保持皮膚及床單干燥、清潔，每2h翻身一次，預防壓瘡發(fā)生。密切觀察患者疼痛情況，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑以減輕疼痛，一般術后6h內給予鎮(zhèn)痛劑可極大地減少術后整個過程的疼痛。

二.術后一般護理術后24～48h注意生命體征的改變，尤其是28三、引流管護理

1、導尿管的護理：妥善固定:保持引流通暢，每天更換引流袋一次，嚴格執(zhí)行無菌操作。引流袋位置不可高于恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感染。持續(xù)開放尿管以減輕膀胱內壓力，減少膀胱內尿液反流至腎盂引起腰部不適以及麻醉后引起的排尿困難。術后定時擠捏尿管，有利于小血塊的排出，防止尿管堵塞。每天嚴密觀察記錄引流液的量、顏色及性狀，出現(xiàn)血尿或尿量≤40ml/h，應及時處理。保持會陰部清潔衛(wèi)生，每日用碘伏棉球清潔尿道外口2次。術后5-7天拔管，鼓勵患者多飲水，每日飲水量在2000ml以上，除日間飲水外，每夜加飲1次水效果較好。成人每24h尿量應大于2000ml，以達到自行沖洗尿道的目的。有尿意即排，勿憋尿。拔管前練習膀胱收縮功能。三、引流管護理

1、導尿管的護理：妥善固定:保持引流通暢，每292、造瘺管的護理：一般術后2—4h，開放腎造瘺管，如引流液色鮮紅，尿量正常，予夾住造瘺管2h再開放，并及時與醫(yī)生溝通。保持引流通暢，腎盂造瘺者，不常規(guī)沖洗，以免引起腎感染，需沖洗造瘺管時，應嚴格執(zhí)行無菌操作，并在醫(yī)生指導下進行或協(xié)助醫(yī)生進行；3、保持造瘺口周圍清潔與干燥，尿液浸濕傷口及時更換敷料；4、造瘺管如有血塊堵塞不需重新更換造瘺管或取出血凝塊，血塊常在1—2d內自行溶解，術后2—3d尿色轉清，體溫正常，予夾管24h，患者無腹脹腰脹等不適才拔管，腎造瘺管拔除后，造瘺口用無菌凡士林紗塊填塞，取健側臥位1d

2、造瘺管的護理：一般術后2—4h，開放腎造瘺管，如引流液色305、保持通暢:腎造瘺位置不得高于造瘺口平面，使腎內積聚較多的血液并凝固，形成壓迫性止血狀態(tài)。開放腎造瘺管后，應密切注意引流液的顏色、性狀和量，定時擠壓，發(fā)現(xiàn)引流不暢時，在嚴格無菌操作下用生理鹽水沖洗管道，但壓力宜低，每次沖洗量不超過10ml。妥善固定:將腎造瘺管妥善固定于床旁，嚴防脫落，指導病人變更體位時注意保護腎造瘺管，勿使管道扭曲及過度牽拉。觀察腎造瘺管處敷料情況，如有滲濕應及時更換。如無腰痛、發(fā)熱等癥狀，于術后6-7d復查腹部平片，無殘余結石即可拔管。6、有效固定腎造瘺管及留置導尿管，指導患者翻身前先將各引流管留出一定長度，然后再轉向對側。下床或活動時，將各引流袋放置低于引流口，用扣針系在褲子上，防止尿液反流。5、保持通暢:腎造瘺位置不得高于造瘺口平面，使腎內積聚較多的31四、腎造瘺口護理造瘺口敷料滲液明顯時，應及時更換，換藥應嚴格遵守無菌技術操作原則，并注意保暖，防止感冒引起咳嗽致造瘺口疼痛。腎造瘺管拆除后，造瘺口用無菌凡士林紗塊堵塞，患者取健側臥位。四、腎造瘺口護理造瘺口敷料滲液明顯時，應及時更換，換藥應嚴格32PCNL圍手術期護理ppt課件33五、并發(fā)癥護理1、出血：術后出血是PCNL最常見并發(fā)癥。輕微出血或血尿是引流管和支架管刺激或手術碎石損傷黏膜所致；出血多時主要表現(xiàn)為血壓低、脈搏快、腎造瘺管引流出鮮紅色的血液量多，應密切觀察生命體征，觀察造瘺管及導尿管引流液的顏色、性質、量及切口滲液、滲血情況，必要時可夾閉造瘺管，使血液在腎、輸尿管內壓力升高，形成壓迫止血狀態(tài)，達到止血目的。2、感染：遵醫(yī)囑使用敏感抗生素3～5d，囑患者多飲水，以達到自身沖洗的目的，同時保持腎內低壓狀態(tài)，保持留置導尿管及造瘺管的通暢，如導尿管阻塞予0.9％生理鹽水沖洗，腎造瘺管阻塞應在嚴格無菌低壓狀態(tài)下沖洗，防止引流液倒流。五、并發(fā)癥護理1、出血：術后出血是PCNL最常見并發(fā)癥。輕微343、周圍臟器損傷：胸膜損傷：術后嚴密觀察呼吸情況，有無胸痛、腹肌緊張，及時匯報醫(yī)生處理。腸管穿孔、腹膜后血腫、多因穿刺損傷，術后注意觀察腹部體征，有無腹痛、反跳痛、腹肌緊張等，本組無腸管孔穿、腹膜后血腫發(fā)生。4、尿外滲：主要表現(xiàn)為腰部脹痛不適，腎造瘺管引流量減少，腎周圍漏尿，伴有發(fā)熱。尿瘺多為腎造瘺管及尿管引流不暢所致，因此，護理上要注意:①術后注意保持腎造瘺管引流通暢；②注意觀察腎周圍有無腫脹，敷料有無滲濕、患者有無腰部脹痛等癥狀，警惕尿外滲導致胸膜炎的發(fā)生。3、周圍臟器損傷：胸膜損傷：術后嚴密觀察呼吸情況，有無胸痛、35六、雙J管護理1、雙J管移位：術后放置雙J管可充分引流腎盂尿液，使腎積水得以緩解，有利于吻合口愈合。但置管后患者易出現(xiàn)膀胱刺激征、腰痛等癥狀，護理上要耐心向患者解釋出現(xiàn)不適的原因、留置雙J管的意義及重要性，囑患者多飲水，定時排尿，增加排尿次數(shù)，避免膀胱內壓過高，可減輕不適感；同時不宜過早、過劇烈活動，防止雙J管移位。2、雙J管拔除：雙“J”管一般術后1個月左右在膀胱鏡下拔出。

六、雙J管護理1、雙J管移位：術后放置雙J管可充分引流腎盂尿36七、飲食指導術后6h可進流質飲食，避免甜食及脹氣食物。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，增加尿量，以促進碎石的排出，起到內沖洗的作用，減少感染的機會。術后3天多食新鮮且營養(yǎng)豐富的含粗纖維的蔬菜及水果，保持大便通暢。大便困難時勿用力，宜用緩瀉劑，以免引起血尿。

七、飲食指導術后6h可進流質飲食，避免甜食及脹氣食物。鼓勵37PCNL圍手術期護理ppt課件38囑患者注意休息，2個月內避免重體力勞動，每3個月內門診復查一次B超，檢查有無結石復發(fā)；注意多飲水，以增加尿量，降低尿中溶質的濃度，減少晶體沉積，每日尿量保持在2000ml以上，不憋尿，定時排尿，以防尿液反流，引起尿路感染。根據(jù)結石成分調整飲食結構，草酸鈣結石