中國慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病診治指南(2023年)

中國慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病診治指南〔2023〕慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病〔chronicinflammatorydemyelinatingpolyradiculoneuropathy，CIDP〕是一類由免疫介導(dǎo)的運動感覺四周神經(jīng)病，其病程呈慢性進展或緩解復(fù)發(fā)，多伴有腦脊液蛋白CIDP〔chronicacquireddemyelinatingpolyneuropathy，CADP〕，CADP類型，大局部患者對免疫治療反響良好。CIDP〔puremotorCIDP〕、遠端獲得性脫髓鞘性對稱性demyelinatingsymmetric，DADS〕、多灶性獲得性脫髓鞘性感覺運動神經(jīng)病〔multifocalacquireddemyelinatingsensoryandmotorneuropathy，MADSAMLewis-Sumner征〕、局灶型〔focalCIDP〕等。20-60病的報道。CIDPCIDP8〔218%的患者呈急性或亞急性起病，病癥進展較快，在4-8周內(nèi)即達頂峰，且對P發(fā)病年齡輕的，緩解復(fù)發(fā)型多見，預(yù)后較好；發(fā)病年齡大的，慢性進展型多見，預(yù)后較差。臨床表現(xiàn)CIDP偶可伴腦神經(jīng)受累、自主神經(jīng)病癥和震顫。四肢反射減低或消逝，其中踝反射消逝最多見。感覺病癥：主要表現(xiàn)為四肢麻木，罕見苦痛，體檢時可有手套襪子樣感覺減退，肢體的本體覺和振動覺減退，嚴峻時消滅感覺性共濟失調(diào)、Romberg腦神經(jīng)病癥：CIDP的腦神經(jīng)受累較少，面癱僅占4%-15%，眼肌4%-7%，支配延髓肌的腦神經(jīng)也偶可累及?？上麥缫暼轭^水腫。自主神經(jīng)病癥：可表現(xiàn)為體位性低血壓、大小便障礙和心律紊亂。CIDP肢體震顫：以雙手震顫為主，有報道高達一半CIDP患者可消滅此病癥，機制不明，可能與深感覺受累有關(guān)。震顫呈對稱或不對稱，多表現(xiàn)為姿勢性和〔或〕意向性震顫，頻率多為3-5Hz。該病癥在朗飛結(jié)旁抗體155〔neurofascin155，NF155〕CIDP比較突出。CIDP純運動型：小于10%，僅表現(xiàn)為肢體無力而無感覺病癥，激素治療可能加重。純感覺型：約占10%-30%，僅表現(xiàn)為感覺病癥，如麻木、苦痛、感覺性共濟失調(diào)等。2023〔EuropeanFederationofNeurologicalSocieties，EFNS〕CIDPCIDP〔chronicimmunesensorypolyradiculopathy，CISP〕CIDP者的電生理存在亞臨床運動受累，隨訪假設(shè)干年后局部患者消滅運動病癥。DADS：約占10%，肢體的無力和〔或〕感覺障礙相對局限在肢體遠端。局部以DADSIgMM〔多為抗髓鞘相關(guān)糖蛋白抗體激CIDPMDADSCIDP型，對免疫治療敏感。NF155CIDPMADSAMLewis-Sumner15%，主要表現(xiàn)為不對稱的感覺運動四周神經(jīng)病，臨床頗似多灶性運動神經(jīng)病〔multifocalmotorneuropathy，MMN〕，但存在感覺病癥，且未覺察神經(jīng)節(jié)苷脂GM1抗體滴度上升。上肢常早于下肢受累，相對進展緩慢，可伴面癱等腦神經(jīng)病癥。電生理檢查可見多灶性運動和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯。局灶型：約占2%，多累及單側(cè)臂叢或其分支，如假設(shè)苦痛起病，臨床與臂叢神經(jīng)炎很相像，但局灶性CIDP電生理表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯。局灶型罕見，診斷難度也相對較大。另外，臨床會遇到局部病例使用靜脈丙種球蛋白治療效果不佳，且臨CIDP與郎飛結(jié)旁抗體-NF1551〔contactin-1，CNTN1〕抗體相關(guān)。NF155CIDP7IgG430端受累更為明顯的Sz低頻的姿勢性和〔或IgG4效差，血漿置換有效，激素局部有效。CNTN1CIDP2.4IgG4該類型起病年齡較晚，老年人多見。臨床表現(xiàn)為快速進展的運動障礙，常被誤判為吉蘭-巴雷綜合征〔GBS〕。可伴感覺性共濟失調(diào)。電生理檢查以脫髓鞘為主，可有早期軸索損害。血漿置換有效，激素局部有效，丙種球蛋白療效差。推舉意見：〔1〕經(jīng)典型CIDP：進展在8周〔或2個月〕以上，核心病癥為對稱的肢體無力，感覺特別，腱反射減低或喪失?！?〕變異型：病癥可不對稱或相對局限在遠端，或僅影響運動或感覺?！?〕結(jié)旁抗體相關(guān)CIDP：對丙種球蛋白療效差、震顫和感覺性共濟失調(diào)病癥突出、腰椎穿刺蛋白含量明顯上升的需要考慮結(jié)旁抗體相關(guān)CIDP〔4〕除伴IgM型MDADSCIDP關(guān)心檢查一、電生理檢查運動神經(jīng)傳導(dǎo)測定提示四周神經(jīng)存在脫髓鞘性病變，在非嵌壓部位消滅傳導(dǎo)阻滯或特別波形離散對診斷脫髓鞘病變更有價值。通常選擇一側(cè)的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)進展測定。神經(jīng)電生理檢測結(jié)果必需與臨床表現(xiàn)相全都。電生理診斷標準為：〔1〕運動神經(jīng)傳導(dǎo)：至少要限延長50%以上；②運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度較正常值下限下降30%以上；③F波埋伏期較正常值上限延長20〔CMAP〕20F50%與遠端比較，CMAP50%以上；⑤特別波形離散：四周CMAP30%以上。當(dāng)CMAP負相波波幅缺乏正常值下限20%時，檢測傳導(dǎo)阻滯的牢靠性下降。感覺神經(jīng)傳導(dǎo)：可以有感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢和〔或〕波幅下降。針電極肌電圖：通常正常，繼發(fā)軸索損害時可消滅特別自發(fā)電位、運動單位電位時限增寬和波幅增高，以及運動單位喪失。二、腦脊液檢查80%-90%患者存在腦脊液蛋白-細胞分別現(xiàn)象，蛋白質(zhì)通常在正?；蜉p度上升。三、血清抗體檢測CADP鑒別M蛋白相關(guān)四周神經(jīng)病。臨床疑似結(jié)旁抗體相關(guān)CIDP，需要進展等抗體檢測。四、神經(jīng)影像四周神經(jīng)超聲可以對臂叢以及神經(jīng)干進展測定，沿神經(jīng)走行連續(xù)掃描時，在局部患者可見神經(jīng)橫截面積節(jié)段性增粗，也有表現(xiàn)為普遍稍微增粗CIDPMRIT2MRI化〔圖1〕。MRI轉(zhuǎn)變不具特異性，但在電生理檢查不確定的狀況下，對受累部位的定位有幫助?！沧驧RI〔右〕五、腓腸神經(jīng)活體組織檢查〔活檢〕CIDP需要行神經(jīng)活檢。神經(jīng)活檢并格外規(guī)檢查，主要用于鑒別診斷。CIDP主要病理轉(zhuǎn)變?yōu)橛兴枭窠?jīng)纖維消滅節(jié)段性脫髓鞘，軸索變性，雪旺細胞增生并形成洋蔥球樣構(gòu)造，單核細胞浸潤等；結(jié)旁抗體相關(guān)CIDP尚可覺察髓鞘攀構(gòu)造與軸膜脫離現(xiàn)象，但無巨噬細胞侵入。神經(jīng)活檢還可以鑒別血管炎性四周神經(jīng)病、遺傳性四周神經(jīng)病和獲得性淀粉樣神經(jīng)病。推舉意見：必需完善神經(jīng)電生理，腰椎穿刺和免疫固定電泳檢查。神CIDP。結(jié)合臨床表現(xiàn)和免疫治療的反響有條件的可以進展結(jié)旁抗體檢測。神經(jīng)活檢主要用于鑒別診斷。診斷和鑒別診斷P〔8〔2〕臨床表現(xiàn)為不同程度的對稱性肢體無力，少數(shù)為非對稱性〔MADSAM〕，近端和遠端均可累及，四肢腱反射減低或消逝，伴有深、淺感覺特別；〔3〕腦脊液蛋白-細胞分別；〔4〕電生理檢查提示四周神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、傳導(dǎo)阻滯或特別波形離散；〔5〕除外其他緣由引起的四周神經(jīng)??；〔6〕除伴IgM型MDADS常見的其他慢性多發(fā)性四周神經(jīng)病有代謝性、養(yǎng)分障礙性、藥物性、中毒性、血管炎性四周神經(jīng)病，多以軸索受累為主，只要有標準的電生理檢查和血生化檢查，加上具體詢問病史，鑒別并不難，其中的血管炎性周圍神經(jīng)病多表現(xiàn)為多數(shù)單神經(jīng)病，臨床上也易與典型的CIDP鑒別。這里四周神經(jīng)病進展鑒別。Mprotein，SkinabnormalitySyndrome〕相對意義未明的單克隆γ球蛋白病〔monoclonalgammopathyof的命名表達了疾病的特點，即多發(fā)性四周神經(jīng)病〔髓鞘脫失為主〕、臟器腫大〔如肝、脾、淋巴結(jié)腫大〕、內(nèi)分泌特別〔糖尿病、甲狀腺功能低下等〕、M〔IgG，λ輕鏈增多〕和皮膚轉(zhuǎn)變〔膚色發(fā)黑〕等以除外潛在的骨硬化性骨髓瘤。二、MMN。成人男性多見，初為不對稱的上肢遠端無力，漸及上肢近端和下肢，也可下肢起病。受累肌分布呈現(xiàn)多數(shù)單神經(jīng)病的特點。肌電圖有特征性表現(xiàn)，即多灶性運動神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯。明顯，MMNCIDPMADSAM〔Lewis-Sumner綜合征〕卻很相像，兩者的鑒別點在于：前者無感覺病癥無效；后者伴感覺病癥、血清中無抗GM1抗體、激素治療有效。所以目前均傾向?qū)⑶罢擢毩⒘谐觯鴮⒑笳邭w為變異型CIDP。三、MGUSCADPMGUSIgMMGUSCIDP同的是，MGUS伴發(fā)的四周神經(jīng)病感覺病癥重于運動病癥，遠端受累更明50%患者抗髓鞘相關(guān)糖蛋白〔myelinassociatedglycoprotein，IgMMGUS調(diào)整劑治療反響差，用利妥昔單抗治療可能有效。間或IgGIgAMGUS亦可伴發(fā)CADP，其臨床和電生理特點與CIDP無異。免疫固定電泳覺察MMGUS四、惡性腫瘤伴發(fā)四周神經(jīng)病惡性腫瘤伴發(fā)的四周神經(jīng)病為非腫瘤直接浸潤所致，而是通過免疫介導(dǎo)導(dǎo)致的四周神經(jīng)病，因此臨床表現(xiàn)為GBS或CIDP。何杰金淋巴瘤較為CIDP五、RefsumRefsum病是因植烷酸氧化酶缺乏引起植烷酸沉積而導(dǎo)致的遺傳性運動感覺四周神經(jīng)病，可發(fā)生在青少年或成人，主要表現(xiàn)為四周神經(jīng)病、共濟失調(diào)、耳聾、視網(wǎng)膜色素變性及魚鱗皮膚等，腦脊液蛋白明顯上升，易CIDP。血漿植烷酸明顯增高可診斷該病。推舉意見：CIDP的診斷從某種意義上來說是除外診斷。臨床、電生理和試驗室檢查符合，并除外上述常見的鑒別診斷及其他緣由所致的CADPCIDP。治療一、免疫抑制和免疫調(diào)整治療首選IVIG〕，如兩者均無效，可考慮血漿置換〔或雙膜法血液過濾〕。朗飛結(jié)旁抗體相關(guān)CIDP擊后改口服的方法，其他患者選擇激素口服治療。500-1000mg/d3-5d1-1.5mg/kg/d1-22-45-10mg/d20mg/d4-85mg/d，或小劑量維持?；蛘呖?-1.5mg/kg/d31.5-2.0IVIG使用方法：400mg/kg/d靜脈滴注，連續(xù)5d，每月1次，一33充分或無法使病情穩(wěn)定時可每月復(fù)治1次〔劑量可減半〕或使用小劑量激素維持。血漿置換〔或雙膜法血液過濾〕：一般一個療程3-5次，其間間隔2-3d30ml/kg1IVIG3803尚可考慮使用利妥昔單抗。治療過程中需隨訪肝、腎功能及血常規(guī)等，并親熱觀看可能并發(fā)的感染。硫唑嘌呤：2-3mg/kg/d2-31200-400mg注，2-3g120-30g。環(huán)孢素：3-6mg/kg/d，分2-32-3g/d2-3二、對癥治療及神經(jīng)養(yǎng)分治療針對極少伴神經(jīng)痛的患者，可使用加巴噴丁、普瑞巴林、卡馬西平、阿米替林等。維生素B1、B12〔甲鈷胺等〕是較常