lewsell-c型伽瑪?shù)吨委熉犐窠?jīng)瘤的長期隨訪研究

lewsell-c型伽瑪?shù)吨委熉犐窠?jīng)瘤的長期隨訪研究

隨著神經(jīng)成像技術和三維矢狀面輻射外科技術的發(fā)展，加馬刀對神經(jīng)腫瘤的控制率、對有用聽力的保留率和相關神經(jīng)功能損傷率進行了有效的臨床應用。2001年7月~2003年12月,116例單發(fā)聽神經(jīng)瘤病人在我中心接受Leksell-C型伽瑪?shù)斗派渫饪浦委?其中64例得到較長期隨訪,總體效果滿意,現(xiàn)報道如下。1對象和方法1.1神經(jīng)纖維瘤病例選擇男31例,女33例;年齡13~76歲,平均48.2歲。本組排除神經(jīng)纖維瘤Ⅱ型病人,均為單側聽神經(jīng)瘤病人。伽瑪?shù)吨委熐?曾行開顱手術17例。病理診斷17例,經(jīng)頭顱CT、MRI診斷47例。1.2開顱腫瘤切除者面神經(jīng)功能分級按House-Brackmann面神經(jīng)功能分級:Ⅰ級53例,Ⅱ級3例,Ⅲ級3例,Ⅳ級2例,Ⅴ級1例,Ⅵ級2例;曾行開顱腫瘤切除者面神經(jīng)功能均較差(Ⅲ~Ⅵ)。按Gardner-Robertson聽神經(jīng)功能分級:Ⅰ級10例,Ⅱ級31例,Ⅲ級13例,Ⅳ級6例,Ⅴ級4例;Ⅰ、Ⅱ級被認為具有有用聽力。1.3le治療gamaport系統(tǒng)局麻后,以病灶為中心安放Leksel立體定位框架,行MRI增強掃描(1.5T、GE公司),圖像輸送至LeksellGammaPlan系統(tǒng),實施治療計劃設計。治療周邊劑量11.0~14.0Gy,平均12.7Gy;等劑量曲線40%~60%,靶點數(shù)2~15個,平均6個。腫瘤體積0.2~33.9cm1.4mri1和mri1的隨訪由不參與治療的退休神經(jīng)外科主任醫(yī)師負責隨訪。伽瑪?shù)吨委熀?年內(nèi)至少每半年復查頭顱增強MRI1次,此后每年復查增強MRI1次,同時行詳細神經(jīng)系統(tǒng)查體和電測聽。腫瘤體積變化標準:將增強T2結果2.1手術治療前腫瘤的變化隨訪46~81個月,平均62.2個月;腫瘤不同程度縮小52例(81.2%),大小無明顯變化9例(14.1%),呈進行性增大3例(其中2例在治療后3年再次行伽瑪?shù)吨委?繼續(xù)隨訪顯示腫瘤有所縮小;另1例在治療后2年行開顱手術)。隨訪期內(nèi),出現(xiàn)腫瘤中心壞死及不同程度增大47例(73.4%),一般發(fā)生于伽瑪?shù)吨委熀?~12個月(圖1)。2.2聽神經(jīng)功能按Gardner-Robertson聽神經(jīng)功能分級,本組伽瑪?shù)吨委熀蟊Ａ粲杏寐犃?9例(70.7%)。2.4開顱腫瘤切除術本組1例在治療后2年復查顯示腫瘤囊變、體積明顯增大,并有腦干受壓和腦積水,行開顱腫瘤切除術,術后效果好。無伽瑪?shù)断嚓P的其他神經(jīng)功能障礙(包括后組腦神經(jīng)功能損傷、復視、行走不穩(wěn)及共濟失調(diào)等),本組無死亡病例。3討論3.1顯微運輸技術聽神經(jīng)瘤的治療選擇包括定期影像學隨訪、顯微手術切除和立體定向放射治療。近年顯微神經(jīng)外科技術雖日7)成熟,但無論全切除還是部分切除腫瘤,仍有不同程度的神經(jīng)功能損傷按聽神經(jīng)瘤的自然生長規(guī)律,若不采取任何治療措施,其平均生長速度接近1mm/年3.2腫瘤一過性增定期MRI隨訪觀察發(fā)現(xiàn),伽瑪?shù)吨委熀?聽神經(jīng)瘤有一個相對固定的變化規(guī)律:治療后半年左右,大部分腫瘤可觀察到中心失強化和壞死,常伴有腫瘤體積不同程度增大,隨后出現(xiàn)壞死區(qū)的強化,在2~3年內(nèi)腫瘤逐步縮小,持續(xù)10年甚至更長時間。隨訪期內(nèi)腫瘤一過性增大是聽神經(jīng)瘤伽瑪?shù)吨委熀蟮某Ｒ姮F(xiàn)象根據(jù)我們的經(jīng)驗,腫瘤增大可分為以下3種情況:(1)腫瘤中心壞死和增大,一般在治療后3~6個月發(fā)生,此種情況需定期觀察,隨著隨訪期延長,可發(fā)現(xiàn)腫瘤逐步縮小而無需其他治療(圖1)。(2)腫瘤中心壞死后再強化,伴隨體積增大,此種情況可能需要再次采用伽瑪?shù)吨委熁蛐虚_顱手術,也有學者認為此部分腫瘤在增大到一定程度后將停止生長,也可不采取其他治療措施而以定期MRI隨訪為主3.3神經(jīng)功能損傷的情況伽瑪?shù)吨委熉犐窠?jīng)瘤的另一重要目的是保護有用的神經(jīng)功能,特別是面、聽及三叉神經(jīng)功能。腫瘤大小是決定預后的重要因素,其他可能影響因素包括伽瑪?shù)吨委熤苓厔┝?、靶點數(shù)、治療前的神經(jīng)功能及是否曾行放射外科治療等聽力保留率為70.7%,總體面神經(jīng)損傷率和三叉神經(jīng)損傷率僅分別為3.6%和3.1%,效果滿意。此外,根據(jù)聽神經(jīng)瘤的起源及內(nèi)聽道內(nèi)面神經(jīng)、耳蝸神經(jīng)與前庭神經(jīng)的解剖位置,面神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)一般在腫瘤腹側面,在設計治療規(guī)劃時,尤其要注意等劑量曲線與腫瘤前方高度適型。按照目前的12~13Gy最合適周邊劑量,伽瑪?shù)吨委熀?面神經(jīng)功能損傷率約0~6%,而三叉神經(jīng)功能損傷率約3%~4%,有用聽力保護率約65%~80%綜上所述,Leksell-C型伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射外科治療聽神經(jīng)瘤具有良好的腫瘤控制率,較高的有用聽力保留率,及相對較低的治療相關神經(jīng)功能損傷等特點;對單純內(nèi)聽道內(nèi)或顱內(nèi)中、小型腫瘤,及術后殘余腫瘤等,可作為首選治療方法。2.3治療前后面神經(jīng)功能損傷情況根據(jù)House-Brackmann面神經(jīng)功能分級標準,Ⅰ、Ⅱ級為面神經(jīng)功能滿意,本組56例。新發(fā)生面癱2