外科護(hù)理2病案分析

顱腦及胸部損傷案例分析患者男性，32歲，從三米高處跌下，頭部受傷2小時(shí)入院。入院前2小時(shí)，在行走途中不慎掉入一坑內(nèi)，左側(cè)頭部碰在石頭上，當(dāng)即昏迷約15分鐘，清醒后感頭痛，左側(cè)鼻孔有血性腦脊液流出。走到醫(yī)務(wù)室要止痛藥服用，醫(yī)務(wù)室醫(yī)生送醫(yī)院診治。在轉(zhuǎn)送途中述頭痛加重，嘔吐兩次，為噴射狀。檢查：BP16/10Kpa，p80次/分，T37.8℃。右側(cè)瞳孔正常大小，左側(cè)瞳孔較右側(cè)稍大，光反應(yīng)遲鈍，右側(cè)肢體肌力較左側(cè)差，巴彬基氏征（+）。1.在急診室作什么檢查？解析：頭顱X光片腦超聲波急查血常規(guī)及血型頭顱CT掃描（提示：顱骨照片示左顳頂骨骨折，CT顯示硬腦膜外血腫）2.根據(jù)以上檢查，應(yīng)考慮以下哪些診斷？解析：顱底骨折左顳頂骨骨折腦震蕩左側(cè)硬腦膜外血腫左小腦幕切跡疝3.根據(jù)以上診斷，需作哪些緊急處理？解析：20%甘露醇靜脈推注立即開顱手術(shù)，清除顱內(nèi)血腫并止血

（提示：開顱手術(shù)發(fā)現(xiàn)左側(cè)硬膜外有約30ml凝血塊，并清除、電灼止血，探查硬腦膜下及腦內(nèi)無血腫）4.列出該患者術(shù)后的護(hù)理措施？(1)采取斜坡臥位，抬高床頭15°～30°，以利腦靜脈加流和減輕腦水腫。(2)嚴(yán)密病情觀察包括:生命體征、意識(shí)、瞳孔及神經(jīng)系統(tǒng)體征。(3)降低顱內(nèi)壓：應(yīng)用20%的甘露醇、速尿、激素等藥物，冬眠低溫療法、避免呼吸道梗阻、高熱、咳嗽、癲癇發(fā)作等顱內(nèi)壓增高的因素。(4)維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡：控制入水量及鈉鹽的輸入，每日入量應(yīng)在1500～2000ml。(5)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及時(shí)補(bǔ)充能量和蛋白質(zhì)。使用能量合劑及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。(6)如沒有進(jìn)行硬腦膜修補(bǔ)手術(shù)，術(shù)后病人還應(yīng)進(jìn)行腦脊液漏的護(hù)理：及時(shí)清潔外耳道或鼻前庭，每日酒精消毒2～3次；鼻、耳不可填塞、沖洗或注入藥物；禁忌挖耳、摳鼻、從鼻腔吸痰或插胃管,禁忌腰穿；避免用力咳嗽、打噴嚏、擤涕及用力排便；觀察和記錄腦脊液流出量及有無顱內(nèi)感染征象。(7)注射TAT。男性，45歲，頭痛3個(gè)月，用力時(shí)加重，多見于清晨及晚間，常伴有惡心，有時(shí)嘔吐。CT檢查：顱內(nèi)占位性病變。病人以顱內(nèi)占位性病變、顱內(nèi)壓增高入院手術(shù)治療。入院后第3天，因便秘、用力排便，突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐，右側(cè)肢體癱瘓，隨即意識(shí)喪失。體檢：血壓150/88mmHg，呼吸16次／分鐘，脈搏56次／分鐘，左側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失。問題1.病人目前出現(xiàn)何種問題？為什么？解析：病人可能出現(xiàn)了小腦幕切跡疝。依據(jù)：病人顱內(nèi)壓增高達(dá)3個(gè)月CT檢查：顱內(nèi)占位性病變顱內(nèi)壓驟增誘發(fā)因素：用力排便小腦幕切跡疝表現(xiàn)：突然劇烈頭痛、嘔吐；意識(shí)喪失；左側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失；右側(cè)肢體癱瘓問題2.應(yīng)如何解決此類病人便秘問題？解析：（1）鼓勵(lì)病人多吃蔬菜和水果，口服緩瀉劑，防止便秘。（2）已有便秘發(fā)生，使用開塞露或低壓小劑量灌腸，必要時(shí)，戴手套掏出糞塊，忌高壓灌腸。問題3.目前的急救護(hù)理措施有哪些？解析：急救護(hù)理措施有：快速靜脈輸入甘露醇、呋塞米等強(qiáng)力脫水劑，并觀察脫水效果。保持呼吸道通暢，吸氧，對(duì)呼吸功能障礙者，行人工輔助呼吸。密切觀察生命體征、瞳孔及意識(shí)變化。做好緊急術(shù)前準(zhǔn)備。男性，25歲。因車禍致右側(cè)胸部損傷，1小時(shí)后送至急診室?；颊呙黠@呼吸困難，氣管向左側(cè)移位，右側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)明顯減弱，肋間隙飽滿，右胸明顯壓痛，可捫及骨擦感。叩診：右側(cè)胸部上部呈鼓音，下部呈濁音，聽診：右肺呼吸音低。血壓80/60mmHg。1.患者在急診室應(yīng)做哪些檢查？解析：(1)胸穿(2)血常規(guī)(3)胸部X線（提示：胸穿:抽出不凝固血液；血常規(guī)：RBC↓Hb↓Ht↓；胸部X線：右側(cè)第5肋骨骨折，液氣平面，胸腔積液超過肺門平面。）2.根據(jù)檢查可做出什么臨床診斷？解析：(1)右側(cè)血?dú)庑?2)右側(cè)第5肋骨骨折3.可以提出哪些護(hù)理診斷？解析：(1)氣體交換受損(2)心輸出量減少(3)體液不足(4)疼痛(5)恐懼(6)潛在并發(fā)癥：肺不張、肺和胸腔感染、呼吸功能衰竭。4.應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行什么護(hù)理措施？(1)病情觀察：嚴(yán)密觀察生命體征及呼吸情況，觀察期間特別注意有無進(jìn)行性血胸的表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即剖胸探查止血。(2)在腋中線和腋后線之間的6～8肋間行胸膜腔閉式引流，并做好其護(hù)理。(3)維持呼吸功能：病情穩(wěn)定半臥位,保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息每小時(shí)協(xié)助咳嗽，作深呼吸運(yùn)動(dòng),翻身、扶坐、拍背。(4)迅速建立靜脈輸液通道,監(jiān)測(cè)CVP，補(bǔ)充液體量。(5)并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理：臥床期間：每小時(shí)協(xié)助病人深呼吸及有效排痰，必要時(shí)行氣管切開;嚴(yán)重失血者，盡快恢復(fù)血容量，利尿，防腎衰;控制輸液，嚴(yán)格記出入量，防肺水腫.男性，20歲，左側(cè)胸壁刀刺傷2小時(shí)，進(jìn)行性呼吸困難，發(fā)紺，休克。體驗(yàn)：BP75/45mmHg，心率140次/分鐘，左側(cè)胸壁皮下氣腫，胸廓飽滿，呼吸音消失，叩診鼓音。胸穿時(shí)，針芯被自動(dòng)推出并有血性胸液。問題1.該病例的診斷是什么？解析：該病人的診斷：左側(cè)張力性氣胸伴血胸問題2.病人發(fā)生嚴(yán)重呼吸，循環(huán)功能紊亂的機(jī)制是什么？解析：病人發(fā)生呼吸、循環(huán)功能紊亂的機(jī)制是：（1）主要是傷側(cè)胸膜腔內(nèi)氣體只能進(jìn)不能出，胸膜腔內(nèi)壓力越來越高，導(dǎo)致傷側(cè)肺完全萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，使健側(cè)肺受壓；（2）縱隔移位和胸膜腔內(nèi)負(fù)壓消失，使靜脈血液回流受阻；（3）病人胸腔內(nèi)岀血，致循環(huán)減少，肺受壓。問題3.應(yīng)采取哪些急救措施？解析：主要急救措施：立即在傷側(cè)鎖骨中線第二肋間處用一粗針頭刺入胸膜腔緊急排氣解壓；盡快建立靜脈通道，補(bǔ)液、輸血；積極做好剖胸探查術(shù)前準(zhǔn)備。問題4.病人可能出現(xiàn)哪些主要護(hù)理診斷/護(hù)理問題？解析：主要護(hù)理診斷有：（1）氣體交換受損：與疼痛、胸廓活動(dòng)受限或肺萎陷有關(guān)（2）心排出量減少：與張力性氣胸、血胸致循環(huán)障礙有關(guān)（3）疼痛：與組織損傷有關(guān)（4）潛在并發(fā)癥：窒息、肺或胸腔感染問題5.該病例手術(shù)前后的護(hù)理目標(biāo)是什么？解析：預(yù)期護(hù)理目標(biāo)：（1）病人能夠進(jìn)行正常氣體交換。（2）病人能維持正常的循環(huán)功能。（3）病人疼痛緩解或控制，自述疼痛減輕。（4）病人未發(fā)生并發(fā)癥，或發(fā)生后得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。腹部疾病病案分析病人,男性,24歲,從3m高處跌下4小時(shí),由同事送來急診室。他問您的第一句話是"護(hù)士我有沒有生命危險(xiǎn)?"接著說"我很口渴,想喝水"。體格檢查：T37.5℃,P100次/分,BP8/6kpa。急性痛苦面容,呻吟,面色蒼白,精神緊張,呼吸急促,四肢發(fā)涼,,淺靜脈萎縮。左季肋部皮膚挫傷,腹平坦,左上腹有明顯壓痛、輕度腹肌緊張,移動(dòng)性濁音(+)。未進(jìn)行任何檢查。1.病人現(xiàn)在的醫(yī)療診斷是什么?解析：腹部閉合性損傷伴創(chuàng)傷性休克，腹內(nèi)臟器破裂（脾破裂可能）2.還需做什么檢查來支持醫(yī)療診斷?檢查時(shí)注意什么問題?解析：（1）腹穿：如抽出不凝固血，支持診斷，但抽不出血液并不能完全排除診斷，可重復(fù)穿刺。（2）床邊B超，如發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)積液，支持診斷，但不可搬動(dòng)病人。（3）血常規(guī)：若紅細(xì)胞、血紅蛋白減少、紅細(xì)胞比容增高，支持診斷。3.病人現(xiàn)存的主要護(hù)理診斷是什么?相關(guān)因素和診斷依據(jù)是什么?解析：（1）體液不足：與內(nèi)臟破裂出血較多有關(guān)，依據(jù)：口渴、脈搏100次/分、血壓70/50mmhg。（2）組織灌流量改變：與組織破裂引起出血致有效循環(huán)血量減少有關(guān)。依據(jù)：四肢發(fā)涼、淺靜脈癟陷、精神緊張。（3）疼痛：與腹壁損傷與內(nèi)臟損傷有關(guān)。依據(jù)：表情痛苦、呻吟。（4）焦慮和恐懼：與意外事件刺激、突遭暴力打擊、疼痛有關(guān)。依據(jù)：緊張、擔(dān)心生命危險(xiǎn)。（5）皮膚完整性受損：與暴力作用與皮膚有關(guān)。依據(jù)：左季肋部皮膚擦傷。4.該病人的處理原則是什么?如手術(shù)治療，手術(shù)前主要的護(hù)理措施是什么?解析：處理原則：邊抗休克邊手術(shù)。護(hù)理措施：（1）安慰病人，精神支持。（2）平臥，絕對(duì)臥床，減少搬動(dòng)。（3）監(jiān)測(cè)生命體征和腹部癥狀體征并記錄。（4）禁食。（5）快速輸入平衡鹽。（6）急查血型配血備皮。（7）靜脈用抗生素。（8）麻醉前用藥。男，35歲，司機(jī)．主訴：腹痛4小時(shí)。病史：4小時(shí)前，患者上腹部突然發(fā)生刀割樣劇痛，并迅速波及全腹部，伴惡心，嘔吐胃容物2次，無咖啡色液或鮮血，在當(dāng)?shù)卦\所就診，給顛茄合劑口服，腹痛不緩解，故速來本院就診，近年來反復(fù)發(fā)生劍突下饑餓性疼痛，伴返酸噯氣。檢查：T38℃，P90次/分，BP13/9KPa，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，檢查尚合作，表情痛苦，平臥不愿翻動(dòng)體位。頭頸無異常，雙肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，滿腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以右下腹為甚，肝濁音界縮小，腸鳴音消失。1.為進(jìn)一步明確診斷應(yīng)做哪些最有意義的輔助檢查?解析：①腹部透視或腹部平片②血常規(guī)③腹穿

問題2.寫出本病的診斷及診斷依據(jù)。解析：診斷：十二指腸潰瘍穿孔伴急性彌漫性腹膜炎診斷依據(jù)：①突發(fā)上腹刀割樣痛②惡心，嘔吐③近年來劍突下饑餓性疼痛④全腹膜炎體征問題3.若需做手術(shù)，請(qǐng)寫出術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)。解析：①半臥位②禁食，禁飲③輸液,維持水電解質(zhì)與酸堿平衡④保持有效的胃腸減壓⑤使用抗生素控制感染⑥嚴(yán)密觀察生命體征及腹部體征⑦作好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備:備皮備血藥敏試驗(yàn)等女性，60歲，因陣發(fā)性腹痛、腹脹、肛門無排氣排便4天住院。8年前因十二指腸球部潰瘍穿孔手術(shù)。T38.5℃，P112次/分鐘，BP100/70mmHg，腹膨隆、不對(duì)稱，可見腸型蠕動(dòng)波，腹部壓痛及反跳痛，無腹水征，肝濁音界縮小，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲及金屬音，腹部X線檢查示：中下腹處見小腸有數(shù)個(gè)氣液平面，盲腸脹氣，診斷：急性低位完全性機(jī)械性腸梗阻。1.導(dǎo)致病人腸梗阻的可能病因是什么？解析：引起該病人腸梗阻的可能病因是：原腹部手術(shù)導(dǎo)致的粘連性腸梗阻。2.此時(shí)最佳的治療方案是什么？解析：最佳的治療方案是：剖腹探查。3.對(duì)該病人的術(shù)前病情觀察的重點(diǎn)內(nèi)容有哪些？解析：（1）生命體征變化（2）嘔吐頻率和嘔吐物的性狀（3）胃腸減壓抽出液性狀（4）腹部癥狀、體征：腹痛性質(zhì)、腸鳴音改變、有無移動(dòng)性濁音、腹腔穿刺液性狀（5）輔助檢查結(jié)果男性，45歲，因陣發(fā)性臍周疼痛伴惡心、嘔吐，肛門停止排便排氣一天收入院。查體：脈搏100次，分，血壓100／70mmHg(13.33／9.33kPa)，皮膚粘膜干燥，彈性較差，面色略潮紅，腹部膨隆，可見腸型和蠕動(dòng)波，右下腹可見長(zhǎng)5cm手術(shù)瘢痕，臍周壓痛，無肌緊張。腸鳴音亢進(jìn)?；?yàn)檢查：白細(xì)胞8×109／L，中性粒細(xì)胞0.88，二氧化碳結(jié)合力14mmol／L。診斷為單純性粘連性腸梗阻問題1.根據(jù)病人的現(xiàn)狀提出一個(gè)主要的現(xiàn)存護(hù)理問題／診斷，并寫出相應(yīng)的護(hù)理措施。解析：體液不足：與腸腔機(jī)械性梗阻有關(guān)。護(hù)理措施：①遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液；②持續(xù)胃腸減壓，并記錄胃液的顏色、量及性質(zhì)；③密切觀察患者的神志，皮膚，口唇等部位；④密切觀察患者腹部癥狀及體征，如出現(xiàn)腹痛呈持續(xù)性等絞窄性腸梗阻的早期表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師；⑤記錄24小時(shí)出、入液量；⑥協(xié)助醫(yī)師做好化驗(yàn)的監(jiān)測(cè)，如二氧化碳結(jié)合力的測(cè)定。問題2.入院后應(yīng)采取哪些常規(guī)的治療及護(hù)理措施?解析：入院后常規(guī)的治療及護(hù)理措施：①禁食、胃腸減壓；②半臥位；③靜脈補(bǔ)液，糾正體液平衡失調(diào)，④應(yīng)用抗生素控制感染；⑤應(yīng)用阿托品類解痙藥物止痛；⑥記錄出入液量；⑦密切觀察病情變化，出現(xiàn)絞窄性腸梗阻的早期表現(xiàn)及時(shí)通知醫(yī)師。腹部疾病病案2患兒，男，10歲。主訴：腹痛2天，加重3小時(shí)。病史：2天前患兒不明原因出現(xiàn)上腹疼痛，呈隱痛，無腹瀉，發(fā)燒，12小時(shí)后，疼痛轉(zhuǎn)為右下腹，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輕輸液，靜滴氨芐表霉素，慶大霉素，口服中藥等治療，病情未見好轉(zhuǎn)，3小時(shí)前腹痛加劇，并逐漸擴(kuò)散全腹，轉(zhuǎn)來我院?；純鹤园l(fā)病以來，納差，大小便正常。以往病史無特殊。檢查：發(fā)育正常，神志清楚，急性痛苦面容。皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大，心肺（-），腹平坦，腹式呼吸減弱，未見腸型及蠕動(dòng)波，全腹有壓痛，反跳痛和肌緊張。以右下腹為甚，肝脾未捫及，肝濁音界存在，移濁為陽性，腸鳴音減弱。血常規(guī)：RBC4.8×1012/L,WBC29×109/L,No0.90.L0.10。尿常規(guī)：色黃.清亮.酸性.紅細(xì)胞（+），白細(xì)胞（-）尿蛋白（-）X線透視：胸.腹透未見異常。問題1.作出對(duì)本病的診斷，寫出診斷依據(jù)。解析：急性闌尾炎穿孔伴全腹膜炎（1）轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛（2）3小時(shí)前腹痛加劇，并逐漸擴(kuò)散全腹（3）全腹膜炎體征，以右下腹為甚（4）WBC29×109/L,No0.902.寫出治療原則?解析：緊急手術(shù)治療—闌尾切除術(shù)。3.若需手術(shù)，擬定術(shù)前準(zhǔn)備工作。解析：①半臥位②禁食，禁飲③輸液,維持水電解質(zhì)與酸堿平衡④保持有效的胃腸減壓⑤使用抗生素控制感染⑥嚴(yán)密觀察生命體征及腹部體征⑦作好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備:備皮備血藥敏試驗(yàn)等。女性，36歲，在無明顯誘因下突然出現(xiàn)劍突下、右上腹脹痛，隨后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐等癥狀。入院后病人很快出現(xiàn)神志淡漠、譫妄。以往有膽管結(jié)石病史。體檢示：體溫41.5℃，脈搏128次／分鐘，血壓85／50mmHg。右上腹有壓痛、肌緊張、反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC21×109/L，中性粒細(xì)胞0.83，可見中毒顆粒。血清總膽紅素102μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶165U/L。B超檢查示：膽管內(nèi)可見強(qiáng)光團(tuán)伴聲影，近端膽管擴(kuò)張。臨床診斷：急性梗阻性化膿性膽管炎1.針對(duì)該病人的處理原則是什么？解析：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并置管引流，及時(shí)降低膽道內(nèi)壓力，積極控制感染搶救病人生命。

問題2.該病人目前主要的護(hù)理問題是什么？應(yīng)采取哪些針對(duì)性護(hù)理措施？解析：（1）體液不足：維持體液平衡：①迅速建立靜脈通道，補(bǔ)液擴(kuò)容。②嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和循環(huán)功能，準(zhǔn)確記錄水出入量，為補(bǔ)液提供可靠依據(jù)。③合理安排輸液的順序和速度，維持水，電解質(zhì)及酸堿平衡。④遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素及血管活性藥物。解析：（2）體溫過高：降低體溫：①物理降溫：溫水擦浴、冰敷等②藥物降溫：遵醫(yī)囑給予藥物降溫③應(yīng)用抗菌藥物：遵醫(yī)囑及時(shí)用廣譜抗生素有效控制感染，使體溫恢復(fù)正常（3）低效性呼吸型態(tài)：維持有效呼吸：給予氧氣吸入，改善缺氧癥狀和保證組織器官的氧氣供給。（4）潛在并發(fā)癥：膽道出血、MODS。嚴(yán)密觀察病情，作好急診手術(shù)準(zhǔn)備：禁食、胃腸減壓；備皮、配血等。問題3.你希望通過護(hù)理達(dá)到何種預(yù)期目標(biāo)？解析：①經(jīng)過積極抗休克治療和護(hù)理，使病人病情穩(wěn)定。②經(jīng)過積極、充分術(shù)前準(zhǔn)備，使病人能及時(shí)接受急診手術(shù)。③經(jīng)過及時(shí)有效的治療和護(hù)理，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，或發(fā)生并發(fā)癥后得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。男性，40歲。午餐后1小時(shí)突感上腹部刀割樣劇痛6小時(shí)，伴惡心，未吐，發(fā)病后不久，又感下腹部疼痛，3小時(shí)后逐漸減輕，現(xiàn)又加重并人院治療。既往無特殊病史。查：體溫37·5℃，脈搏106次／分，血壓100／80mmHg(13.33／10.66kPa)，急性病容，皮膚、鞏膜無黃染，心肺正常，全腹壓痛，反跳痛，上腹部最明顯，腹肌緊張呈板狀，腸鳴音明顯減弱，肝濁音界存在，有移動(dòng)性濁音，X線檢查膈下未見明顯游離氣體，血白細(xì)胞14×109／L，中性粒細(xì)胞占0.85。1.提出病人的初步醫(yī)療診斷。解析：胃、十二指腸潰瘍急性穿孔。全腹膜炎。2.目前病人存在的護(hù)理診斷(提出3個(gè))及相應(yīng)的護(hù)理措施。解析：護(hù)理診斷1)疼痛：與穿孔有關(guān)。護(hù)理措施：①評(píng)估病人疼痛的程度；②保持病人舒適臥位；③分散病人注意力，如聊天，聽音樂，讀書看報(bào)等；④遵醫(yī)囑給予止痛劑。2)體液不足：與急性穿孔引起失液有關(guān)。護(hù)理措施：①評(píng)估病人體液不足的程度；②觀察生命體征變化；③每日記錄出入量；④遵醫(yī)囑輸液。3)體溫升高：與腹腔內(nèi)感染有關(guān)。護(hù)理措施：①觀察生命體征變化；②每日測(cè)量4次體溫、脈搏、呼吸；③體溫超過38.5℃采取物理降溫措施，如用冰袋，酒精擦浴等；④遵醫(yī)囑輸入抗生素。3.術(shù)后一般護(hù)理內(nèi)容包括哪些?解析：病人回病房后，取平臥位，觀察神志、血壓、體溫、尿量和腹部體征。血壓平穩(wěn)后取半臥位，在胃腸減壓期間禁飲食，靜脈輸液，給予止痛劑