腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)課件

腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)普外組1腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)普外組1直腸的解剖直腸是大腸的末端，位于盆腔的后部，上接乙狀結(jié)腸，下連肛管，全長12～15cm直腸肛管的供應(yīng)動脈有四支，分別是直腸上動脈、直腸下動脈肛管動脈和骶中動脈2直腸的解剖直腸是大腸的末端，位于盆腔的后部，上接乙狀結(jié)腸，下直腸的解剖直腸中部前方，腹膜返折成為直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹，若有積膿或轉(zhuǎn)移性癌腫，可經(jīng)直腸指檢觸及3直腸的解剖直腸中部前方，腹膜返折成為直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷直腸的解剖直腸下端與肛管相接處有8～10個縱行皺襞，稱為肛柱。肛柱基底之間形成半月形皺襞，稱為肛瓣。肛瓣邊緣和肛柱下端共同在直腸與肛管交界處形成一條不整齊的鋸齒狀環(huán)行線，稱為齒狀線，線以上為直腸，以下為肛管。4直腸的解剖直腸下端與肛管相接處有8～10個縱行皺襞，稱為肛柱手術(shù)方式的選擇手術(shù)方式的選擇根據(jù)癌腫所在部位、大小、活動度、細胞分化程度以及術(shù)前的排便控制能力等因素綜合判斷。最近大量的臨床病理學研究提示，直腸癌向遠端腸壁浸潤的范圍較結(jié)腸癌小，只有不到3%的直腸癌向遠端浸潤超過2cm。這是手術(shù)方式選擇的重要依據(jù)。5手術(shù)方式的選擇手術(shù)方式的選擇根據(jù)癌腫所在部位、大小、活動度、

直腸癌改良的Dukes分期法分期

（1）A期：癌腫局限于粘膜。（2）B期：又分為B1和B2期。B1期癌腫侵入肌層而無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；B2期癌腫穿透肌層而無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（3）C期：分為C1期和C2期。C1期癌腫在腸壁內(nèi)，但淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移；C2期癌腫已穿透腸壁，淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。

另外有人增加D期，以示腫瘤已有遠處轉(zhuǎn)移至肝、肺、脊柱等6

直腸癌改良的Dukes分期法分期（1）A期：癌腫局限于粘直腸癌根治性手術(shù)術(shù)式

（1）腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）：適合直腸癌下緣距肛門7cm以內(nèi)者。手術(shù)不能保留肛門括約肌，需作永久性結(jié)腸造口術(shù)。

（2）經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（直腸前切除術(shù)，Dixon手術(shù)）：適用于直腸癌下緣距肛門10crn以上，切除腫瘤后行乙狀結(jié)腸直腸端端吻合。

（3）拉下式直腸癌切除術(shù)：適用于直腸癌下緣距肛門7-10cm之間者。手術(shù)經(jīng)肛門在齒線切斷直腸，保留肛管將乙狀結(jié)腸從肛門拉下，固定于肛門。7直腸癌根治性手術(shù)術(shù)式（1）腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Mile手術(shù)的適應(yīng)癥經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)(直腸前切除術(shù)，Dixon手術(shù))：是目前應(yīng)用最多的直腸癌根治術(shù)。過去只限于上段直腸癌(癌灶下緣距肛門緣12～15cm以上者)。近年研究發(fā)現(xiàn)，直腸癌向下浸潤極少超過2cm，故要求下切緣距腫瘤下緣3cm即可。近期直腸吻合器的廣泛應(yīng)用，使部分距肛緣6～7cm的直腸癌切除后也能成功地進行超低位吻合，擴大了前切術(shù)的適應(yīng)證，提高了保肛率。8手術(shù)的適應(yīng)癥經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)(直腸前切除術(shù)，Dixon手術(shù))體位及麻醉頭低腳高膀胱截石位，臀部稍墊高，雙下肢置于擱腳架上，約束帶固定防止患者雙下肢外展過度及腘神經(jīng)損傷，雙上肢收在身體兩側(cè)。麻醉方式全麻9體位及麻醉頭低腳高膀胱截石位，臀部稍墊高，雙下肢置于擱腳架上病史介紹張雪芬，女，外五科，24床，入院時間2012.02.09主述：發(fā)現(xiàn)大便帶血1月半現(xiàn)病史：患者于1月半前無明顯誘因出現(xiàn)排便習慣改變，大便次數(shù)增多，每日約2次，量不多，多為不成形稀便，黃色水樣便，并有便中帶血，血為暗紅色，量少，混雜于大便中。無柏油樣黑便，有排不盡感，伴惡臭，無嘔血，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，無頭痛、頭暈，無乏力、心悸，無畏寒、發(fā)熱，無胸悶、氣促等不適，患者遂到本院就診。10病史介紹張雪芬，女，外五科，24床，入院時間2012.02.（腸鏡）示：“直腸距肛門10cm有一腫塊，表面有滲出，質(zhì)脆，邊界清，占腸腔1/3?？紤]直腸癌？（性質(zhì)待病理）”，建議其手術(shù)治療。今患者為進一步手術(shù)治療來我院，門診擬“直腸癌”收住入院。發(fā)病以來神志清，食欲較好，精神較好，睡眠較好，體力尚可，體重無明顯變化，便中帶血，小便正常?；颊哂小案哐獕骸辈∈?0年，服用“安內(nèi)真”1粒/日，自述血壓控制可。11（腸鏡）示：“直腸距肛門10cm有一腫塊，表面有滲出，質(zhì)脆，術(shù)前護理診斷1、焦慮或恐懼與對醫(yī)護人員的不信任；對疾病的無知；害怕麻醉和手術(shù)意外；擔心身體缺陷和術(shù)后并發(fā)癥；考慮醫(yī)療費用和預(yù)后莫測等有關(guān)。

2、營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量與疾病的消耗、營養(yǎng)攝入不足或吸收減少有關(guān)。

3、知識缺乏與缺乏疾病治療、護理、康復(fù)有關(guān)的知識有關(guān)。4、潛在的系統(tǒng)或重要器官功能損害，手術(shù)耐受力降低。

12術(shù)前護理診斷1、焦慮或恐懼與對醫(yī)護人員的不信任；對疾病的護理措施

1.心理護理①做好術(shù)前隨訪，與病人溝通，講解疾病的有關(guān)知識，態(tài)度和藹。②簡單說明手術(shù)的經(jīng)過，介紹術(shù)中（如手術(shù)體位、麻醉）和術(shù)后（如引流管、氧氣管、導(dǎo)尿管）常用醫(yī)療和護理措施的目的及可能的感受，指導(dǎo)其如何與醫(yī)護配合。

13護理措施

1.心理護理13護理措施2.胃腸道準備①飲食：手術(shù)前12小時禁食，4-6小時禁水，以防因手術(shù)中嘔吐引起窒息和吸入性肺炎。②灌腸：一般術(shù)前晚用肥皂水清潔灌腸，可防止術(shù)中肛門失禁造成的污染，也可防止術(shù)后發(fā)生腹脹和便秘。③排便練習：術(shù)后需臥床排便者，進行臥床大小便訓(xùn)練，減少術(shù)后便秘和尿潴留的發(fā)生。14護理措施2.胃腸道準備14用物準備1.敷料包：腹包、衣包、二人包2.器械包：胃腸包荷包鉗腔鏡器械

homloek鉗3.其它：彭氏電刀吸引皮管有帶紗布大墊子22#刀片11#尖刀片棉球若干手套若干3-0、2-0、0絲線若干石蠟油

超聲刀

敷貼4.吻合器

直線型切割縫合器5.縫線類：荷包線

VCP603VCP3596.止血材料：斯泰可德納泰等7.儀器準備：腹腔鏡儀器1套超聲刀1臺電刀1臺15用物準備1.敷料包：腹包、衣包、二人包15醫(yī)生的喜好嚴志龍:消化道吻合器CWHQ駿馬29吻合器強生腔鏡直線型切割吻合器EC60及釘倉美外內(nèi)鏡用切割縫合器030449及釘倉崔巍:強生吻合器CDH29

強生腔鏡直線型切割吻合器EC60及釘倉16醫(yī)生的喜好嚴志龍:16手術(shù)配合

巡回護士配合

1．配合麻醉

患者入手術(shù)室后立即建立2條靜脈通道，不宜采用下肢靜脈穿刺，一般選擇雙上肢和深靜脈穿刺。妥善固定輸液管道，確保術(shù)中麻醉用藥及輸液通暢；協(xié)助麻醉師完成麻醉，術(shù)中配合麻醉師觀察病情。

2．擺好手術(shù)體位

安置患者為截石位，臀部稍墊高，頭低腳高位（15~30°），以利于術(shù)中視野暴露。將膝關(guān)節(jié)放置于支腿架上，并用軟布加以保護，以免壓迫雙腿腓總神經(jīng)。

17手術(shù)配合巡回護士配合

17手術(shù)配合

3.

保持導(dǎo)尿管通暢,術(shù)中定時觀察尿量及其顏色。

4.術(shù)中配合

檢查各種儀器處于備用狀態(tài)。正確連接攝像顯示系統(tǒng)，調(diào)節(jié)各種儀器參數(shù)，CO2流量設(shè)置壓力為12~14mmHg。術(shù)中注意調(diào)節(jié)冷光源的亮度使術(shù)野保持清晰明亮，以便醫(yī)生操作，觀察手術(shù)進展，隨時調(diào)整手術(shù)體位，及時提供術(shù)中所需用物。

18手術(shù)配合

3.

保持導(dǎo)尿管通暢,術(shù)中定時觀察尿量及其顏手術(shù)配合

洗手護士配合

1.檢查物品準備是否齊全、正確、發(fā)現(xiàn)遺漏及時補充。提前30分鐘洗手，檢查腹腔鏡器械的性能。協(xié)助醫(yī)生消毒鋪巾后，將導(dǎo)線及管道排列整齊并固定好，檢查鏡頭清晰度。

19手術(shù)配合

洗手護士配合

19手術(shù)配合

2.建立人工氣腹

，遞尖刀在臍輪上作1cm橫向切口，用氣腹針穿刺，連接CO2氣腹裝置，充氣達到12~14mmHg時，拔出氣腹針。

3.氣腹建立后置入10mm曲羅卡,接上CO2并保持氣腹壓力，將碘伏干棉球擦試的鏡頭放入曲羅卡內(nèi)，探查腹腔。。

20手術(shù)配合

2.建立人工氣腹

，遞尖刀在臍輪上作1cm橫手術(shù)配合

4.在臍平線右腹直肌外側(cè)作5mm切口（2號切口）、髂前上棘水平內(nèi)側(cè)作大的橫切口（3號切口）、左外側(cè)作5mm或10mm的切口（4號切口）、恥骨上作5mm大的切口（5號切口），插入相應(yīng)的曲羅卡，3號切口為主要操作孔，2、4、5號切口為副操作孔1234521手術(shù)配合4.在臍平線右腹直肌外側(cè)作5mm切口（2號切手術(shù)配合

5.常規(guī)探查腹腔后，遞無損傷腸鉗、超聲刀，游離乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸，顯露出輸尿管。用超聲刀結(jié)合鈍性分離病變腸段直至完整游離直腸系膜，遇小血管時先用結(jié)扎夾夾閉再用超聲刀切割離斷。22手術(shù)配合

5.常規(guī)探查腹腔后，遞無損傷腸鉗、超聲刀，游離乙手術(shù)配合6.游離后，病變遠端腸管用直線型切割閉合器切斷，橫向擴大4號切口約3cm，套上小型切口保護圈或器械護套保護切口，拉出斷下的病變組織。23手術(shù)配合6.游離后，病變遠端腸管用直線型切割閉合器切斷，橫手術(shù)配合7.在腹腔外距腫瘤15cm處離斷腸管，移去標本。遞荷包鉗，在乙狀結(jié)腸末端做荷包，將吻合器的頭端釘座置入結(jié)腸，荷包縫合固定后，重新置入腹腔。24手術(shù)配合7.在腹腔外距腫瘤15cm處離斷腸管，移去標本。遞手術(shù)配合8.清點縫針、紗布器械后，縫合4號切口，再充入CO2造成氣腹。9.消毒肛門部及肛管后，石蠟油潤滑肛管，遞圓型吻合器手柄從肛門插入，對合端端吻合器兩端的螺絲扣，擰緊使兩端貼近，打開保險擊發(fā)吻合開關(guān)，完成吻合。25手術(shù)配合8.清點縫針、紗布器械后，縫合4號切口，再充入C手術(shù)配合10.取出吻合器，檢查上、下切端是否完整。11.檢查腹腔有無出血，沖洗腹腔放置引流管，排出氣體，12.再次清點縫針、紗布，遞矮胖針逐層縫合各小切口，角針固定引流管，敷貼包扎。26手術(shù)配合10.取出吻合器，檢查上、下切端是否完整。26術(shù)中護理診斷1.有血容量不足的可能2.有電解質(zhì)紊亂的可能3.有低體溫的可能4.有感染的危險5.有異物遺留的危險27術(shù)中護理診斷1.有血容量不足的可能271.有血容量不足的可能與補液不足，術(shù)中手術(shù)創(chuàng)傷，大血管損傷致大出血有關(guān)護理措施：（1）保持輸液通暢，根據(jù)病情調(diào)節(jié)滴數(shù)，糾正水電解質(zhì)平衡。281.有血容量不足的可能與補液不足，術(shù)中手術(shù)創(chuàng)傷，大血管損傷1.有血容量不足的可能（2）若術(shù)中血管損傷致大量出血，臺下巡回護士保證負壓吸引器的通暢，以便醫(yī)生將出血點周圍的血液吸盡，保證手術(shù)視野的清晰，找到出血點止血。洗手護士按照醫(yī)生需求快速傳遞器械，保持器械臺面整潔。

291.有血容量不足的可能（2）若術(shù)中血管損傷致大量出血，臺下1.有血容量不足的可能（3）術(shù)中監(jiān)測：由于腹腔內(nèi)充氣及頭低位,對病人循環(huán)呼吸功能可產(chǎn)生不同程度的影響,因此,術(shù)中要嚴密監(jiān)測脈搏、心率、血壓、血氣、氧飽和度。腹內(nèi)壓力一般調(diào)至12～14mmHg,若出現(xiàn)腹內(nèi)壓力不升時,不可盲目加大流量,應(yīng)檢查氣腹針是否在腹腔,有無堵塞。301.有血容量不足的可能（3）術(shù)中監(jiān)測：由于腹腔內(nèi)充氣及頭低位2.有電解質(zhì)紊亂的可能與麻醉用藥、術(shù)中腹腔內(nèi)CO2充氣有關(guān)護理措施：1.麻醉師根據(jù)血氣分析調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，補充電解質(zhì)。2.根據(jù)病人生命體征的變化，血氣分析適當?shù)恼{(diào)整CO2的壓力，保證術(shù)中病人生命體征的平穩(wěn)，利用手術(shù)的操作。312.有電解質(zhì)紊亂的可能與麻醉用藥、術(shù)中腹腔內(nèi)CO2充氣有關(guān)3.有低體溫的可能與手術(shù)時間長、輸入大量液體、使用CO2氣腹有關(guān)護理措施：1.注意保暖，術(shù)前給予電熱毯2.輸入的液體給予加溫（35-37℃）3.術(shù)中注意體溫的變化，調(diào)節(jié)室溫323.有低體溫的可能與手術(shù)時間長、輸入大量液體、使用CO2氣腹4.有感染的危險與術(shù)中無菌操作不嚴有關(guān)護理措施：1）臺上器械較多，傳遞器械時嚴格無菌操作2）肛門部為污染，器械手套接觸后，不可再用于腹部切口334.有感染的危險與術(shù)中無菌操作不嚴有關(guān)335.有異物遺留的危險與清點、檢查器械不嚴有關(guān)護理措施：1）術(shù)前術(shù)后認真清點手術(shù)器械、縫針、紗布2）腔鏡器械小零件較多，使用前后仔細檢查是否完整345.有異物遺留的危險與清點、檢查器械不嚴有關(guān)34術(shù)后護理診斷1.感染與術(shù)中污染，引流管不通暢有關(guān)護理措施：1）洗手護士嚴格執(zhí)行無瘤操作原則，將術(shù)中接觸到腫瘤的鉗夾分開放置。2）術(shù)后將引流袋妥善固定好，避免扭曲，擠壓，保證