胃十二指腸潰瘍的外科治療課件

胃十二指腸潰瘍的外科治療上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院外科上海市消化外科研究所1胃十二指腸潰瘍的外科治療上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院外科1病因病理性高胃酸分泌胃黏膜屏障損害HP的致病作用:分泌的酶對胃黏膜損害

介導(dǎo)炎性反應(yīng)及變態(tài)反應(yīng)有細(xì)胞空泡毒素及相關(guān)蛋白非甾體類抗炎藥及其他藥物相關(guān)性潰瘍2病因病理性高胃酸分泌2十二指腸潰瘍臨床特點好發(fā)于30歲左右男性發(fā)作可有周期性腹痛有節(jié)律性，表現(xiàn)夜間痛、饑餓痛、空腹痛（餐后3-4h）進(jìn)食、止酸劑有效3十二指腸潰瘍臨床特點好發(fā)于30歲左右男性3胃潰瘍特點高發(fā)40-60歲多位于胃小彎腹痛節(jié)律性不明顯，常餐后0.5-1h開始進(jìn)食止痛及止酸劑療效差治療后易復(fù)發(fā)，易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，胃潰瘍、潰瘍惡變、潰瘍性癌有時區(qū)分困難4胃潰瘍特點高發(fā)40-60歲4外科治療潰瘍的目的消除潰瘍癥狀促進(jìn)潰瘍愈合防止?jié)儚?fù)發(fā)5外科治療潰瘍的目的消除潰瘍癥狀5手術(shù)適應(yīng)征

機械性幽門梗阻急性穿孔急性大出血潰瘍癌變6手術(shù)適應(yīng)征機械性幽門梗阻6相對適應(yīng)證

潰瘍病史長，發(fā)作頻繁，癥狀日益加重經(jīng)嚴(yán)格的內(nèi)科治療而癥狀未改善，或短期內(nèi)復(fù)發(fā)有過穿孔、大出血病史，目前潰瘍?nèi)詾榛顒有訶線示潰瘍大，有穿透至胃、十二指腸外的征象胃潰瘍的手術(shù)指針相對較寬7相對適應(yīng)證潰瘍病史長，發(fā)作頻繁，癥狀日益加重7

幽門梗阻

原因幽門括約肌反射性痙攣炎性水腫使幽門狹小瘢痕組織形成，幽門狹窄8

幽門梗阻

原因8臨床表現(xiàn)嘔吐有宿食不含膽汁病理生理水電解質(zhì)紊亂低氯低鉀性堿中毒體征

營養(yǎng)不良上腹部飽脹感胃形震水聲9臨床表現(xiàn)嘔吐有宿食不含膽汁9診斷

癥狀＋體征X線鋇餐檢查形態(tài)、部位、性質(zhì)4小時鋇餐排空6小時后25％鋇劑存留，有胃潴留24小時后有鋇劑存留，則有胃機械性梗阻10診斷10鑒別診斷

胃幽門部癌成人幽門括約肌肥厚癥十二指腸球部以下的梗阻性病變胃粘膜脫垂11鑒別診斷11處理積極支持糾正水電解質(zhì)平衡胃腸減壓術(shù)前溫鹽水洗胃手術(shù)12處理積極支持12潰瘍出血原因潰瘍基底部血管被侵蝕破裂，為動脈出血臨床表現(xiàn)嘔血、吐血、黑便循環(huán)系統(tǒng)癥狀13潰瘍出血原因13病理生理400～500ml脈速增快，蒼白，可代償800~1000ml循環(huán)動力不穩(wěn)定，血壓下降失血性休克14病理生理14診斷

病史＋癥狀＋體征胃管吸引見鮮紅不凝血實驗室檢查

血紅蛋白紅細(xì)胞計數(shù)紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性下降特殊檢查胃鏡檢查15診斷15鑒別診斷

胃癌肝硬化合并門脈高壓應(yīng)激性潰瘍急性胃炎食管裂孔疝食管賁門部粘膜撕裂16鑒別診斷16處理一、非手術(shù)治療:預(yù)防、治療失血性休克

止血、糾正血容量

胃腸減壓觀察出血速度和出血量胃鏡明確診斷、局部止血積極治療原發(fā)病二、手術(shù)17處理17手術(shù)治療指征嚴(yán)重大出血，短期內(nèi)休克6-8小時輸血600-900ml循環(huán)不穩(wěn)或24h需輸1000ml才能維持血壓及血球壓跡不久前曾有類似出血進(jìn)行藥物治療中發(fā)生大出血年齡>60歲合并穿孔或幽門梗阻18手術(shù)治療指征嚴(yán)重大出血，短期內(nèi)休克18潰瘍急性穿孔原因

潰瘍活動逐漸向深部侵蝕，穿破漿膜所致十二指腸穿孔多見于男性患者球部前壁胃穿孔多見于老年婦女胃小彎19潰瘍急性穿孔原因19病理生理

6～8小時化學(xué)性腹膜炎8小時后細(xì)菌性腹膜炎20病理生理20臨床表現(xiàn)

腹痛

突發(fā)性持續(xù)性可彌散近期有潰瘍活動癥狀腹式呼吸消失急性腹膜炎體征全身中毒癥狀X線見膈下游離氣體21臨床表現(xiàn)

腹痛21

鑒別診斷

胃癌穿孔急性胰腺炎急性闌尾炎

急性膽囊炎22鑒別診斷22處理原則

中止胃腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔積極治療原發(fā)病防止復(fù)發(fā)23處理原則中止胃腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔23治療措施一、非手術(shù)治療：空腹、癥狀體征輕；無法耐受手術(shù)者1.禁食、胃腸減壓2.積極支持治療3.抗菌素應(yīng)用二、手術(shù)治療為主穿孔修補術(shù):時間>12h,局部條件差全身情況差無法耐受手術(shù)者迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃大部切除術(shù)24治療措施一、非手術(shù)治療：空腹、癥狀體征輕；24手術(shù)方式迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃大部切除術(shù)25手術(shù)方式迷走神經(jīng)切斷術(shù)25迷走神經(jīng)切斷術(shù)原理消除了頭相胃酸分泌消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，阻斷胃相分泌26迷走神經(jīng)切斷術(shù)原理消除了頭相胃酸分泌26

迷走神經(jīng)切斷術(shù)

迷走神經(jīng)干切斷術(shù)選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)）27

迷走神經(jīng)切斷術(shù)

迷走神優(yōu)點

技術(shù)簡單創(chuàng)傷小并發(fā)癥少28優(yōu)點技術(shù)簡單28并發(fā)癥胃儲留吞咽困難內(nèi)臟的分泌和運動功能紊亂胃小彎缺血壞死

29并發(fā)癥胃儲留29胃大部切除術(shù)原理切除胃竇部消除胃泌素引起的胃酸分泌切除大部分胃體減少壁細(xì)胞、主細(xì)胞數(shù)切除了潰瘍好發(fā)部位切除潰瘍本身30胃大部切除術(shù)原理切除胃竇部消除胃泌素引起的胃酸分泌30胃大部切除術(shù)技術(shù)要求胃切除范圍決定胃酸降低的幅度潰瘍的切除胃腸的重建（畢1，畢2）吻合口的大?。?cm左右結(jié)腸前或結(jié)腸后胃空腸吻合胃空腸吻合空腸輸入袢的長短31胃大部切除術(shù)31胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥

32胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥

32胃出血早期出血24h之內(nèi)原因殘胃斷端吻合口空腸粘膜止血不徹底所至癥狀胃腸減壓中可見持續(xù)不斷的出血色鮮紅33胃出血早期出血24h之內(nèi)33處理預(yù)防為主術(shù)時仔細(xì)縫合止血、輸血胃腸減壓加強支持出血量多，血液動力學(xué)改變手術(shù)止血34處理34晚期出血7～10天原因系吻合口結(jié)扎血管的縫線過早脫落癥狀出血量較少黑便為主處理保守治療為主手術(shù)

35晚期出血7～10天35

十二指腸殘端破裂

原因：十二指腸殘端血供不良十二指腸殘端關(guān)閉不嚴(yán)密空腸輸入袢梗阻36

十二指腸殘端破裂

原因：十二指腸殘端血供不良36臨床表現(xiàn)術(shù)后4～5天突發(fā)性上腹部劇痛腹腔引流或腹腔穿刺可見大量膽汁急性彌漫性腹膜炎體征處理術(shù)后48小時之內(nèi)，再手術(shù)，修補和引流超過此時間則充分引流腹腔37臨床表現(xiàn)37

吻合口排空障礙

特點癥狀在術(shù)后數(shù)日出現(xiàn)溢出性嘔吐含或不含有膽汁造影胃擴(kuò)張、胃儲留、排空延遲38

吻合口排空障礙

特點癥狀在術(shù)后數(shù)日出現(xiàn)38原因

機械性

吻合口水腫吻合口過小胃腸壁翻入過多空腸逆行套疊堵塞

功能性

胃弛張無力

39原因39治療

非手術(shù)治療為主禁食胃腸減壓營養(yǎng)支持4～6周無效，再次手術(shù)40治療非手術(shù)治療為主禁食40急性完全輸入段梗阻原因

內(nèi)疝輸入輸出袢交叉成角系膜過緊壓迫輸入袢臨床特點：突發(fā)性上腹部疼痛和頻繁嘔吐頻繁嘔吐不含膽汁液嘔吐后癥狀不改善多見于畢II式結(jié)腸前吻合術(shù)后的任何時間內(nèi)都可發(fā)生處理

及時手術(shù)41急性完全輸入段梗阻41慢性不全性輸入段梗阻原因

胃腸壁翻入過多空腸袢過短引起牽拉空腸輸入袢過長引起曲折粘連臨床表現(xiàn)間歇性大量嘔吐膽汁嘔吐與進(jìn)食有密切關(guān)系進(jìn)食后不久出現(xiàn)嘔吐，為噴射性突嘔吐為不含食物的膽汁嘔吐后癥狀立即消失42慢性不全性輸入段梗阻42慢性不全性輸入襻梗阻診斷

臨床癥狀鋇餐檢查激發(fā)試驗治療癥狀輕,起病緩,保守治療數(shù)周或數(shù)月癥狀不緩解或加重，手術(shù)43慢性不全性輸入襻梗阻診斷臨床癥狀43輸出袢梗阻原因

機械性梗阻特點

上腹飽脹、嘔吐物含食物與膽汁鋇餐檢查可見鋇劑進(jìn)入空腸輸入袢空腸輸出袢不顯影44輸出袢梗阻原因機械性梗阻44早期傾倒綜合征臨床表現(xiàn)

進(jìn)食30分鐘內(nèi)發(fā)生胃腸道上腹脹滿惡性嘔吐腹瀉便稀腸鳴音活躍神經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)心慌、出汗眩暈蒼白、無力。45早期傾倒綜合征臨床表現(xiàn)進(jìn)食30分鐘內(nèi)發(fā)生45原因大量食物直接進(jìn)入小腸使腸管膨脹擴(kuò)張高滲食物在腸道從腸道壁吸出大量體液腸道擴(kuò)張可引起5－羥色胺等腸道激素的釋放導(dǎo)致腸道蠕動加快及血管舒張血容量減少引起循環(huán)系統(tǒng)癥狀處理保守治療為主無效者可考慮手術(shù)空腸代胃術(shù)46原因大量食物直接進(jìn)入小腸使腸管膨脹擴(kuò)張46晚期傾倒綜合征臨床表現(xiàn)

進(jìn)食2-4h后發(fā)生胃腸道不明顯神經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)心慌、出汗眩暈蒼白、無力47晚期傾倒綜合征臨床表現(xiàn)進(jìn)食2-4h后發(fā)生47原因

幽門排空過快糖大量吸收血糖急速升高及上段空腸高滲物引起高血糖素釋放,刺激B

細(xì)胞釋放胰島素分泌產(chǎn)生低血糖處理

保守治療為主控制飲食

48原因幽門排空過快糖大量吸收血糖急速升高及48殘胃癌定義

各種原因行胃部手術(shù)，若干年后在胃內(nèi)發(fā)生的腫瘤，一般良性病變相隔5年，惡性病變相隔應(yīng)20年。臨床特點

發(fā)生率1～5％男女之比5.4:1原手術(shù)方式多為畢II式吻合49殘胃癌定義各種原因行胃部手術(shù)，若干年后在胃內(nèi)49病因

慢性胃炎細(xì)菌作用其他因素:低酸、膽汁治療擴(kuò)大的全胃切除術(shù)50病因慢性胃炎50堿性返流性胃炎發(fā)病率5～18％（平均10％）原因

過量的十二指腸內(nèi)容物返流所至胃手術(shù)后膽汁胰液共同作用肥大細(xì)胞破裂釋放活性物質(zhì)臨床表現(xiàn)胸