常見下腹痛的鑒別診斷

常見下腹痛的鑒別診斷第1頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月引言

急性下腹痛是女性患者最常見的急性癥狀，它可以由婦產(chǎn)科的很多疾病引起，也可以由內(nèi)科、外科、泌尿科的多種疾病引起。往往是發(fā)病急，進展快，病情重，需要緊急的正確的診斷和及時處理，否則會貽誤病情，甚至危及生命。第2頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月一、病史基本情況：年齡、婚姻、孕產(chǎn)史、月經(jīng)史、末次正常月經(jīng)日、避孕方法第3頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月一、病史發(fā)病情況：發(fā)病原因（運動后？性生活后？）與月經(jīng)周期的關(guān)系疼痛發(fā)作的部位（單側(cè)？雙側(cè)？全腹？固定性？轉(zhuǎn)移性？反射部位？）疼痛性質(zhì)（銳痛？鈍痛？絞痛？）疼痛時間（發(fā)作性？持續(xù)性？急？不急？）疼痛緩解、加重的因素？第4頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月一、病史相伴的其他癥狀：泌尿道胃腸道發(fā)熱陰道異常出血異常白帶外傷第5頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月一、病史過去病史：有無類似的疼痛？采用過何種治療？外科手術(shù)史婦科病史盆腔炎史宮外孕史性病史性生活情況等第6頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月二、查體體溫脈搏呼吸血壓，必要時測站立位的血壓。第7頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月全身情況：注意患者的體位，是否因疼痛而輾轉(zhuǎn)。檢查患者的皮膚有無蒼白、濕冷、表情淡漠等低血容量征象。腹部檢查：注意腹部外形、肌緊張、壓痛、反跳痛、移動性濁音及腸鳴音。二、查體第8頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月婦科檢查：外陰、陰道：注意處女膜有無閉鎖，陰道內(nèi)有無積血，尿道口、陰道有無膿性分泌物宮頸：是否著色，頸口松否，有無組織堵塞、舉痛和搖擺痛，后穹隆是否飽滿子宮：檢查子宮的位置、大小、表面是否光滑、活動度、有無壓痛附件：雙側(cè)有無包塊、軟硬度、活動度，有無增厚及壓痛二、查體第9頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月三、輔助檢查

血常規(guī)：白細胞增多提示炎癥性疾病，但56％的盆腔炎患者及37％的闌尾炎患者白細胞記數(shù)可以在正常范圍。第10頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月三、輔助檢查

尿常規(guī)：膿尿提示泌尿系感染，但也可發(fā)生在闌尾炎患者或陰道分泌物污染尿引起。第11頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月三、輔助檢查尿妊娠試驗或血測定（β-）hCG：可以辨別妊娠有關(guān)的腹痛尿妊娠試驗為定性試驗血β－h(huán)CG為定量試驗血β－h(huán)CG受妊后第七天就可陽性，血β－h(huán)CG陰性可以除外宮外孕。第12頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月三、輔助檢查尿道口、宮頸口分泌物涂片或培養(yǎng)：如淋菌（革蘭氏陰性雙球菌）和衣原體等感染。第13頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月三、輔助檢查

B超如有宮內(nèi)孕可以除外宮外孕的診斷?？赡芴崾韭殉材夷[扭轉(zhuǎn)、盆腔炎、急性闌尾炎的診斷，可以提示有無盆腹腔積液。第14頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月三、輔助檢查

后穹隆穿刺：如抽出不凝血，宮外孕占85％；如抽出膿性物質(zhì)為炎癥；如抽出巧克力樣液為巧囊。如抽出澄清液體或未抽出任何物質(zhì)未陰性結(jié)果。第15頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月三、輔助檢查

診斷性刮宮：

刮出物有絨毛，基本可排除宮外孕；如無絨毛，診刮后24小時血β－h(huán)CG繼續(xù)升高，可以推斷為宮外孕。第16頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月三、輔助檢查腹腔鏡檢查：診斷不清時可用腹腔鏡鑒別診斷，可行腹腔鏡下手術(shù)。第17頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月三、輔助檢查試驗性治療：有時在診斷不明的病例，允許試驗性治療、如輸液、抗感染等，但必須密切觀察，隨時作出正確的診斷處理。第18頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月四、鑒別診斷妊娠有關(guān)的病因：宮外孕自然流產(chǎn)（先兆、難免、不全流產(chǎn)等）宮內(nèi)孕合并黃體出血。第19頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月四、鑒別診斷

婦科疾病：盆腔炎子宮內(nèi)膜異位癥卵巢囊腫出血、破裂附件扭轉(zhuǎn)經(jīng)間痛帶蒂的漿膜下肌瘤扭轉(zhuǎn)原發(fā)性痛經(jīng)腫瘤第20頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月四、鑒別診斷

非生殖道的原因：胃腸道、闌尾炎、胃腸炎、憩室炎等。泌尿道感染、腎結(jié)石。第21頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月常見下腹痛的鑒別診斷疾病疼痛性質(zhì)發(fā)病時間和誘因癥狀體征輔助檢查處理盆腔炎突發(fā)或逐漸發(fā)生，常為雙側(cè)絞痛，10％為單側(cè)常在月經(jīng)期或在宮腔操作術(shù)后寒戰(zhàn)、發(fā)熱，腹肌緊張、壓痛，附件增厚、壓痛，宮頸舉痛，分泌物膿性白細胞計數(shù)升高，血沉快，后穹隆穿刺可能有膿液抗感染治療，重者應(yīng)住院。積極治療后>72小時體溫不降，膿腫形成需手術(shù)治療卵巢濾泡或黃體破裂突發(fā)一側(cè)下腹較劇烈疼痛，隨后減輕。內(nèi)出血多時，常為持續(xù)性，陣發(fā)性加重濾泡破裂發(fā)生于排卵期；黃體破裂多發(fā)生在月經(jīng)前一周，20％發(fā)生在性交后腹壓痛、肌緊張輕，移濁（＋），患側(cè)附件區(qū)壓痛，宮頸舉痛后穹隆穿刺可抽出不凝血出血少可保守治療第22頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月續(xù)表疾病疼痛性質(zhì)發(fā)病時間和誘因癥狀體征輔助檢查處理卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)突發(fā)持續(xù)性痛，陣發(fā)性加劇，放射至大腿，常為單側(cè)，25％為雙側(cè)多在體位變動或排便后或孕中期、產(chǎn)后發(fā)生腹部壓痛，無肌緊張，婦檢子宮旁有壓痛的腫塊B超可探及盆腔包塊手術(shù)治療異位妊娠破裂突發(fā)下腹撕裂樣痛，陣發(fā)性加劇，自下腹一側(cè)開始向全腹，可放射至肩部、頸部通常是在末次月經(jīng)后5-8周發(fā)生，常有不規(guī)則陰道出血，可有蛻膜組織排出肛門下墜、便意，腹部壓痛、反跳痛，肌緊張較輕，可移濁+，宮頸舉痛，附件區(qū)可捫及包塊HgB下降，妊娠試驗陽性后穹隆穿刺抽出不凝血，B超附件有包塊，后穹隆有積液手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂突發(fā)一側(cè)下腹劇痛，可發(fā)展至全下腹痛常發(fā)生于月經(jīng)期或月經(jīng)后半期，常有痛經(jīng)、不育史婦檢可觸及子宮直腸窩有觸痛結(jié)節(jié)，子宮常固定，附件區(qū)腫塊后穹隆穿刺抽出巧克力樣液常需手術(shù)治療第23頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月續(xù)表疾病疼痛性質(zhì)發(fā)病時間和誘因癥狀體征輔助檢查處理子宮紅色變性突發(fā)劇烈腹痛常見于妊娠期和分娩后體溫升高，婦檢可捫及增大的子宮或子宮上的包塊，有壓痛白細胞記數(shù)升高，血沉增快保守治療早期宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)腹痛，局限于下腹中央，多為陣發(fā)性，伴下墜感停經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血，可有組織排出婦檢宮頸無舉痛，宮口略張，子宮增大而軟，宮旁無觸痛后穹隆穿刺可陽性，妊娠試驗多為陽性，B超宮內(nèi)多有胎囊，診刮多有絨毛常需手術(shù)治療輸尿管結(jié)石陣發(fā)性劇烈絞痛，也可持續(xù)性疼痛，發(fā)生于側(cè)腹或一側(cè)下腹部，可放射至外生殖器多在運動后或飲水量少時發(fā)生尿頻、尿急，如繼發(fā)感染可有畏寒、發(fā)熱，痛時腹肌張力增高，有深壓痛尿檢查為血尿，可有白細胞、蛋白、尿酸鹽晶體，B超檢查可見結(jié)石，腹部平片也可查見結(jié)石對診處理，多飲水第24頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月疾病疼痛性質(zhì)發(fā)病時間和誘因癥狀體征輔助檢查處理急性腎盂腎炎持續(xù)鈍痛，多發(fā)生于側(cè)腹或背部中縫畏寒、發(fā)熱、心率增快，尿頻、排尿困難尿中可見大量白細胞、膿細胞，時有紅細胞，血常規(guī)檢查白細胞記數(shù)增高抗感染治療急性闌尾炎疼痛起于中上腹，繼而轉(zhuǎn)移至右下腹，持續(xù)性痛逐漸加劇發(fā)熱、麥氏點壓痛、反跳痛，肌緊張，形成膿腫者，右下腹可捫及包塊白細胞計數(shù)增高手術(shù)治療續(xù)表第25頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病例一宋某C67004430歲，妊2產(chǎn)0，因下腹痛2天，急診入院。末次月經(jīng)2000年4月7日，7天干凈，量、色同以往。前次月經(jīng)3月7日?；颊?月19日晚飯后自覺臍周疼痛，發(fā)展到全腹以后集中到右下腹，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)。當晚就診于長安醫(yī)院，查:血WBC10.8*109/L，HgB：74g/L。次日來我院婦科門診，查：皮膚、結(jié)膜蒼白。外陰(－)，陰道(－)，宮頸光，子宮中位，正常大，質(zhì)中，雙附件(－)。12點15分轉(zhuǎn)外科會診，查：右下腹麥氏點壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常，雙腎區(qū)無叩擊痛?；灆z查：血WBCl0.2*109/L，N70％，HB77g/L，尿80Ery/uL，15Leu/uL。B超：雙腎(－)，肝腎切面液性暗區(qū)，最深約2.1cm，盆腔液性暗區(qū)3.3cm。子宮4.8*4.2*3.0cm，內(nèi)膜厚0.5cm，肌層回聲均勻。腸腔脹氣明顯，檢查受限。左卵巢2.4*2.8cm。右卵巢未顯示，右附件處未見明確包塊。盆腔液性暗區(qū)最深1.lcm。提示：①腹水②盆腔積液。第26頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病例一問題1.最可能的診斷是什么？2.怎樣進一步診斷和處理？第27頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病例一2PM轉(zhuǎn)回婦科急診。查:BP11O/80mmHg，P1OO次/分，腹膨隆，右下腹壓痛(＋)，反跳痛(＋)，移濁(＋)，尿HCG（＋），后穹隆穿刺抽出不凝血5ml，涂片：皺縮紅細胞40％。立即行腹腔鏡檢查術(shù)。術(shù)中見子宮正常大，右卵管峽部增粗直徑約2.5cm，已破裂，腹腔內(nèi)有大量陳舊血及血塊約8O0ml，右卵巢、左附件均正常。行右卵管切除術(shù)。術(shù)后診斷：右卵管峽部妊娠破裂，腹腔內(nèi)出血。病理:符合右卵管妊娠破裂。術(shù)后傷口Ⅰ期愈合，第3天出院。

第28頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病例二張某C54301431歲孕2產(chǎn)1。因腹痛、發(fā)熱半月于94年8月26日收入院診治?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律7/30天，量偏多，痛經(jīng)(－)。LMP：94年6月底，自8月8日起陰道出血，量較平日多，有血塊，伴劇烈下腹痛3天，8月11日起高熱39℃，在外院用先鋒霉素+滅滴靈3天，腹痛好轉(zhuǎn)，體溫正常，但陰道仍有出血，量不多，有時陰道流膿，有臭味。8月13、14、15日連續(xù)3天查尿HCG,一次(－)，兩次(＋)，未查血HCG，未再治療。3天前又開始腹痛，不劇烈，不伴惡心、嘔吐。體溫37.5℃，B超：子宮肌層向前壁漿膜下突起，內(nèi)膜厚0.9cm。左附件區(qū)可探及包塊3.6*3.5*2.5cm，內(nèi)有直徑無回聲區(qū)2.5cm。提示左附件區(qū)囊實性腫物(宮外孕待除外)，子宮漿膜下肌瘤。即收入院進一步診治。第29頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病例二問題:最可能的診斷是什么?如何進一步診斷和治療?第30頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病例二入院后即查血HCG,頸管拭子、陰拭子細菌培養(yǎng)及藥敏，并用抗生素(安滅菌、環(huán)丙)。8月28日血HCG陰性，頸管拭子淋菌培養(yǎng)(+)，陰拭子細菌培養(yǎng)為糞腸球菌(占95％)。繼續(xù)抗炎治療，8月31日帶藥(四環(huán)素)繼續(xù)治療。第31頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病例三張某C77139742歲下腹痛10天，發(fā)熱5天于2OO2-lO-16急診入院?；颊?0天前無明顯誘因出現(xiàn)下腹隱痛，5天前出現(xiàn)低熱，體溫37.5℃，腹痛加重，陰道分泌物膿性、褐色，用消炎藥后腹痛略緩解。既往月經(jīng)規(guī)律。查體T36.9℃P86次/分R22次/分BPll0/80，心肺腹部查體（—）。婦檢：子宮中位，正常大，無壓痛，子宮左上方觸及約7cm囊實性包塊，界限不清，活動差，有壓痛，右附件(－)。B超:子宮6.0*5.1*4.7cm，內(nèi)可見節(jié)育環(huán)，左附件區(qū)見5.4*7.0*5.8cm的無回聲，內(nèi)見分隔及光點回聲，右卵巢2.5*1.0cm。血WBCl1.6*1O9/L，GR84.7％，HGB132g/L，CAl25：44.5U/ml。第32頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病例三問題:最可能的診斷是什么?如何進一步診斷和治療?

第33頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病例三患者于2002-10-16收入院，以盆腔包塊、左卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)?陳舊性宮外孕?行急診腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中見:子宮正常大小，表面充血，左卵管增粗，與左卵巢粘連成8cm大小包塊，并與腸管粘連，松解粘連，內(nèi)為粘稠膿液約200ml，卵巢膿腔與卵管腔貫通。抽凈膿液，絡(luò)合碘液沖洗盆腹腔，置腹引管1根。并取出節(jié)育環(huán)一枚。術(shù)后抗生素治療。術(shù)后診斷:左輸卵管卵巢膿腫第34頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病例四

王某C66001413歲月經(jīng)尚未來潮。因下腹痛，發(fā)熱，盆腔包塊，抗炎治療3天無效，于1999年6月16日急診入院?；颊?天前感胃部不適，疼痛，次日出現(xiàn)下腹痛，發(fā)熱，漸加重，3天前體溫高達39℃，伴腹瀉1O次/日，粘液便，有里急后重感，外院經(jīng)青霉素、先鋒類抗炎治療3天，癥狀未改善，轉(zhuǎn)來我院。入院時檢查：T38.8℃，P120次/分，痛苦面容，強迫體位，全腹壓痛，反跳痛，肌緊張。肛查：子宮大小不清，壓痛，界不清。B超示子宮后方有7.9*6.2*6.1cm大小光團。血WBC14.3*109/L，N67％，HB112g/L。第35頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病例四

問題：最可能的診斷是什么?如何進一步診斷和治療？第36頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病例四初步診斷:腹痛待診，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)?盆腔感染?于入院當日急診腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中見子宮形態(tài)正常，稍小。雙附件緊粘子宮直腸窩，鈍性分離，從左附件處流出大量黃色膿液，約1OOml，左卵巢僅剩囊皮，取下些活檢。右卵巢水腫，直徑約4cm。楔切一塊活檢(切面無膿)。雙卵管增粗如小指，傘端可見。術(shù)中吸凈膿液，用消毒液沖洗吸凈。術(shù)中膿液培養(yǎng)為大腸埃希氏菌。第37頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病例四術(shù)后診斷:急性盆腔炎，左附件膿腫形成。術(shù)后病理:(左卵巢)炎性滲出物;(右卵巢)卵巢組織顯急性炎，表面覆炎性滲出物及變性壞死組織。術(shù)后抗生素(特美丁5天，舒普深+滅滴靈9天)，術(shù)后14天體溫正常，第16天出院，繼續(xù)口服中藥鞏固治療。

第38頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病例五黃某C29650317歲學生。因下腹痛1天于00年4月15日急診入院?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，有痛經(jīng)，每次需服止痛藥，LMP:2000-3-19。否認性生活史。昨日因跑步后突感右下腹痛，伴尿痛，惡心、嘔吐一次到我院就診。查體:T:36.9℃，P:60/分，R:16/分，BP:120/80mmHg，一般情況好，心肺(-)，下腹部壓痛(+)，反跳痛(+)，以右側(cè)為主，移動性濁音(+)。外陰發(fā)育正常，肛診:子宮雙附件觸診不滿意，病人疼痛拒按。B超檢查:右宮旁可見4.7*4.Ocm多房無回聲，內(nèi)可見分隔，左卵巢3.0*l.2cm，子宮直腸陷凹可見深2.lcm液性暗區(qū)。第39頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病例五問題：最可能的診斷是什么?怎樣作進一步的診斷和治療？第40頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病例五初步診斷:右卵巢囊腫破裂?扭轉(zhuǎn)?入院后急診腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中見子宮，左附件(－)，右附件:卵巢黃體囊腫4-5cm，有一破口出血，子宮直腸窩凝血及出血300ml，予以吸出，剔除黃體囊腫，止血。術(shù)后診斷：右卵巢黃體破裂，腹腔內(nèi)出血

第41頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病例六陳某C14824732歲妊0產(chǎn)0。因四肢關(guān)節(jié)痛17年，口眼干燥4年，下腹包塊4月，診為干燥綜合癥，卵巢腫瘤。91年9月5日收入我院內(nèi)科。第42頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病例六入院后繼續(xù)用強的松15mg/日等內(nèi)科治療。婦科病史回顧：同年4月B超右附件包塊5.8*4.6*5.4cm，左側(cè)9.2*8.4*7.5cm，疑巧克力囊腫。7月27日突發(fā)腹痛，無排便排氣。在北大醫(yī)院診為“腸梗阻”保守治療。以后下腹包塊迅速增大。8月29日子宮碘油造影示“子宮受外界腫物壓迫變形，左卵管積水”。9月1O日B超盆腔內(nèi)可見14.1*13.1*1Ocm巨大無回聲包塊，其內(nèi)可見均勻散在光點，邊界清晰。提示盆腔巨大囊實性腫物。第43頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病例六入院后患者一直有不規(guī)則低熱，血WBC7-8*109g/L，查體:極度消瘦，腹部腫物臍上3指，界清，無壓痛。10月1日起患者間隙發(fā)熱>38C，伴腹痛、腹脹可以忍受。10月6日月經(jīng)第五天凌晨1:30AM，在無誘因的情況下突發(fā)下腹劇痛，很快彌散至全腹，呻吟不已，大汗，略覺惡心，無嘔吐，近1日無大便。查體:極度痛苦狀，BP140/80mmHg，HR100次/分，心肺(－)，腹呈板狀，全腹壓痛、反跳痛，極度肌緊張，以右下腹為重，移濁(±)。第44頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病例六問題：最可能的診斷是什么?怎樣作進一步的診斷和治療？第45頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病例六

左側(cè)腹穿，抽出灰黃、稠厚、惡臭膿液10ml，涂片示G-桿菌。初步診斷:卵巢腫瘤繼發(fā)感染、破裂可能。立即行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見腹腔內(nèi)充滿灰黃、稠厚膿液，左卵巢巧克力囊腫16*15*12cm，后壁有一破口，可見灰黃色膿液流出，吸凈腹腔及囊腫內(nèi)膿液，量約2000ml，右卵巢巧克力囊腫6*6*6cm。行左附件切除，右巧囊剔除術(shù)。第46頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病例六術(shù)后診斷:左卵巢巧克力囊腫繼發(fā)感染、破裂，右卵巢巧克力囊腫，急性化膿性腹膜炎。術(shù)后病理;(左)符合巧囊合并感染，慢性輸卵管炎;(右)符合卵巢巧克力囊腫術(shù)后第3天體溫正常，術(shù)后第8天拆線，傷口Ⅰ期愈合。轉(zhuǎn)回內(nèi)科繼續(xù)內(nèi)科病的治療。

第47頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病例七李某某C66883260歲已婚G5P4絕經(jīng)10年因下腹痛10小時急診入院第48頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月病例七患者10小時前休息時無明顯誘因出現(xiàn)下腹痛，以右下腹為重，疼痛為持續(xù)性，同時背部針刺樣疼痛，惡心，無嘔吐，大小便無異常，無發(fā)熱及陰道出血。查體:心肺（-），下腹壓痛，以右下腹為主，未叩及移動性濁音，腸鳴音活躍。婦檢:外陰陰道（-）宮體中位，萎縮，壓痛。雙側(cè)附件區(qū)