外科學麻醉課件

第六章麻醉

Anesthesia

第六章麻醉

Anesthesia

1正能量一分鐘正能量一分鐘2第一節(jié)緒論（Introduction）——

基本概念——1第一節(jié)緒論——基本概念——13麻醉（Anesthesia）

——

運用藥物或其他方法使人體局部或全身暫時失去感覺鎮(zhèn)痛（Analgesia）

——

運用藥物或其他方法使病人減輕或消除疼痛麻醉學（Anesthesiology）

——

是一門研究臨床麻醉、生命機能調控、重癥監(jiān)測治療和疼痛診療的科學2麻醉（Anesthesia）24臨床麻醉麻醉學重癥監(jiān)測治療疼痛診療3臨床麻醉麻醉學重癥監(jiān)測治療疼痛診療3519世紀中葉以前解決手術疼痛的辦法冷凍；轉移注意力；放血和休克；棒擊；酒精中毒；按壓外周神經(jīng)和血管； 中藥和針灸；419世紀中葉以前解決手術疼痛的辦法冷凍；46A.“上臂手術”:分散注意力

(1205年)B.酒精麻醉

(中世紀)5A.“上臂手術”:分散注意力B.7《后漢書.華佗傳》公元200年,

華佗（“麻沸散”）《后漢書.華佗傳》公元200年,華佗（“麻沸散”）8

1842年3月30日：

CrawfordW.Long家庭醫(yī)師在美國Jefferson,Georgia為JamesM.Venable吸入乙醚切除頸部的包塊，但當時沒有發(fā)表。現(xiàn)代麻醉學的發(fā)展1842年3月30日：現(xiàn)代麻醉學的發(fā)展9

EtherDay:1846,10,16WilliamT.G.Morton(1819-1868)

吸入麻醉藥的使用被公認為是現(xiàn)代麻醉學的開端,迄今162年EtherDay:1846,10,16Will10臨床麻醉方法分類全身麻醉：吸入全麻、靜脈全麻局部麻醉：表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯、神經(jīng)阻滯。椎管內麻醉：腰麻、硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合復合麻醉基礎麻醉6臨床麻醉方法分類全身麻醉：吸入全麻、靜脈全麻611第二節(jié)麻醉前準備和麻醉前用藥

PreanestheticPreparationandMedication一、麻醉前的病情評估：

ASA(AmericanSocietyofAnesthesiologists)分級與手術風險的關系。分級標準死亡率（%）Ⅰ體格健康，發(fā)育良好，器官功能正常0.06-0.08Ⅱ除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償0.27-0.4Ⅲ并存病較重，體力活動受限，尚能應付日?；顒?.82-4.3Ⅳ并存病嚴重，喪失日?；顒幽芰?，面臨生命威脅7.80-23.0Ⅴ無論手術與否，生命難以維持24小時的瀕死病人9.4-50.77第二節(jié)麻醉前準備和麻醉前用藥

Preanesthetic12二、麻醉前準備事項一）、糾正或改變病理生理狀況：

貧血、容量不足、脫水、電解質酸堿平衡失調；心衰；肺部感染；高血壓；糖尿病等。二）、心理方面的準備：

術前訪視，請心理學專家會診三）、胃腸道的準備：

成人禁食8-12h，禁飲2h；小兒禁食4-8h，禁水

2-3h。急診手術按飽胃處理。8二、麻醉前準備事項一）、糾正或改變病理生理狀況：813二、麻醉前準備事項

糾正或改善病理生理狀態(tài)詳細了解病人的服藥情況（繼續(xù)服藥/停藥）改善營養(yǎng)、糾正水、電解質紊亂和酸堿平衡失調血壓<180/100mmHg停止吸煙至少2周血糖<8.3mmol/L，尿糖<(++)控制感染二、麻醉前準備事項

糾正或改善病理生理狀態(tài)14二、麻醉前準備事項四）、麻醉設備、用具及藥品的準備

全能麻醉機麻醉車9二、麻醉前準備事項四）、麻醉設備、用具及藥品的準備全15二、麻醉前準備事項

藥品、器械準備二、麻醉前準備事項

藥品、器械準備16三、麻醉前用藥目的：1、鎮(zhèn)靜：安定，苯巴比妥，咪達唑侖2、提高病人的痛閾和鎮(zhèn)痛：嗎啡，度冷丁3、抑制腺體分泌：抗膽堿藥如阿托品、東莨菪堿4、消除因手術或麻醉引起的不良反射：阿托品10三、麻醉前用藥目的：1017第三節(jié)全身麻醉（GeneralAnesthesia）

概念

全身麻醉：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進入體內，產(chǎn)生CNS的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身痛覺喪失反射抑制和一定程度的肌肉松弛。11第三節(jié)全身麻醉（GeneralAnesthesia）18

全麻要求

一個良好的全麻要求：病人意識消失

全身痛覺消失一定程度的肌肉松弛生理反射穩(wěn)定

全麻要求

一個良好的全麻要求：19一、全身麻醉藥

（一）、吸入麻醉藥Inhaledanesthesia：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入體內，產(chǎn)生全身麻醉作用，稱為吸入麻醉。

Inhaledanesthetics：經(jīng)呼吸道吸入體內產(chǎn)生全身麻醉的藥物稱為吸入麻醉藥。12一、全身麻醉藥（一）、吸入麻醉藥1220影響吸入麻醉藥吸收的因素麻醉藥的吸入濃度進入呼吸道的麻醉藥量越大，肺泡中濃度也越高，循環(huán)血流中的量也越多肺泡分鐘通氣量肺泡通氣量增多，可將更多麻醉藥送達肺泡，并進入體內心輸出量心輸出量增多，通過肺泡血流增多帶入體內的藥物增多

Addyourtitleinhere麻醉藥的物理特性血/氣分配系數(shù)（Blood/gaspartitioncoefficient,λ血/氣

）：吸入麻醉藥在血液中的溶解度，指吸入麻醉藥的分壓在血液和空氣中相等時，血液中該吸入麻醉藥的濃度與空氣中該吸入麻醉藥的濃度比影響吸入麻醉藥吸收的因素www.themegallery.c21分配系數(shù)(partitioncoefficient）是指在一定大氣壓和溫度條件下，麻醉藥分壓在兩相中達到平衡時的麻醉藥濃度比。油/氣分配系數(shù)的大小則反應吸入麻醉藥的強度大小。血/氣分配系數(shù)則反應吸入麻醉藥可控性的好壞。λ＝CgCbbloodgas13分配系數(shù)(partitioncoefficient）是22MinimumAlveolarConcentration：

指在一個大氣壓下，某種吸入麻醉藥與純氧同時吸入時，能使一半的病人在切皮時不發(fā)生搖頭、四肢運動等反應時的最低肺泡濃度。MAC是吸入麻醉藥比較的效價指標。最低肺泡有效濃度（MAC)14MinimumAlveolarConcentration23不同吸入麻醉藥在不同組織中的溶解度即分配系數(shù)2.330555236616249脂肪/血1.41953.99498.582522465油/氣0.460.420.631.41.91132.312.1血/氣1057.252.01.151.680.160.771.92MAC(%)氧化亞氮地氟烷七氟烷異氟烷安氟烷甲氧氟烷氟烷乙醚

15不同吸入麻醉藥在不同組織中的溶解度即分配系數(shù)2.33055524影響肺泡藥物濃度的因素分鐘通氣量（VT)吸入麻醉藥濃度（FI）心輸出量（CO）血/氣分配系數(shù)（λ）麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃度差（FA-V)16影響肺泡藥物濃度的因素分鐘通氣量（VT)1625吸入麻醉藥的優(yōu)缺點乙醚：安全性高、作用完善，但易燃易爆、污染環(huán)境。氟烷：麻醉效能強、氣味香適合于小兒誘導，但心肌抑制強，與腎上腺合用可致心率失常，反復使用者可致肝損害。甲氧氟烷：麻醉效能強，但血/氣分配系數(shù)大，誘導慢，可控性差，代謝產(chǎn)物腎臟毒性。七氟醚：血/氣分配系數(shù)小，氣味香適合于小兒誘導，但化學性質不穩(wěn)定，遇堿石灰易分解。17吸入麻醉藥的優(yōu)缺點乙醚：安全性高、作用完善，但易燃易爆、污染26吸入麻醉藥的優(yōu)缺點地氟醚：血/氣分配系數(shù)小，誘導快，但沸點低，需特殊揮發(fā)罐，價格昂貴，應用受限。安氟醚、異氟醚：血/氣分配系數(shù)小，誘導快，代謝少，對肝腎影響小，應用廣泛。氧化亞氮：血/氣分配系數(shù)小，可控性好，但麻醉效能低、易缺氧，腸梗阻不宜使用.18吸入麻醉藥的優(yōu)缺點地氟醚：血/氣分配系數(shù)小，誘導快，但沸點低27靜脈麻醉將麻醉藥直接經(jīng)靜脈注入血液循環(huán)，作用與中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生全身麻醉，稱為靜脈麻醉。靜脈麻醉將麻醉藥直接經(jīng)靜脈注入血液循環(huán)，作用與中樞神經(jīng)系統(tǒng)，28（二）、常用靜脈麻醉藥硫噴妥鈉（sodiumpentothal）超短效巴比妥類靜脈全麻藥作用機制：增強GABA的抑制作用，影響突觸傳導，抑制網(wǎng)狀結構的上行激活系統(tǒng)。麻醉誘導:（5mg/kg）麻醉維持：每次50-100mg、少用。腦保護：30-40mg。19（二）、常用靜脈麻醉藥硫噴妥鈉（sodiumpentoth29氯胺酮（ketamine):是唯一具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉作用的靜脈麻醉藥。作用機制：選擇性抑制大腦聯(lián)絡徑路和丘腦－新皮質系統(tǒng)，興奮邊緣系統(tǒng)。分離麻醉靜脈1-2mg/kg,肌注5-8mg/kg。主要用于各種體表短小手術、燒傷清創(chuàng)、麻醉誘導、靜脈復合麻醉、小兒麻醉，亦可用于小兒鎮(zhèn)靜與疼痛治療。20氯胺酮（ketamine):是唯一具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉作用的30依托咪酯（etomidate）：短效催眠藥，無鎮(zhèn)痛作用。

常用量：0.15～0.3mg/kg

適用于年老體弱和危重病人的麻醉。副作用：肌陣攣；抑制腎上腺皮質功能21依托咪酯（etomidate）：短效催眠藥，無鎮(zhèn)痛作用。2131咪達唑侖

(midazolam):

唯一的水溶性苯二氮卓類藥物，起效快，半衰期短。

藥理作用：劑量相關的鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥、降低肌張力；具有順行性遺忘作用。常用量：0.1-0.4mg/kg。應用廣，無明顯禁忌證。常主張小劑量，特別注意對呼吸的影響。22咪達唑侖(midazolam):2232丙泊酚(propofol)

是一種新型的快速、短效靜脈麻醉藥，蘇醒迅速而完全，持續(xù)輸注后無蓄積，為其它靜脈麻醉藥無法比擬。現(xiàn)應用甚廣。主要作用為鎮(zhèn)靜、催眠、幾乎無鎮(zhèn)痛作用。靜脈注射誘導劑量2mg/kg，達麻醉時的血藥濃度為2-5μg/ml，血藥濃度在1.5μg/ml以下轉為蘇醒?？捎糜陬B固性失眠的治療?？赡艿膿鷳n：濫用、成癮。23丙泊酚(propofol)2333丙泊酚能降低腦血流量顱內壓，降低腦氧代謝率劑量相關的心血管和呼吸系統(tǒng)抑制丙泊酚輸注綜合征（PRIS）對肝腎功能無明顯影響丙泊酚能降低腦血流量顱內壓，降低腦氧代謝率劑量相關的心血管和34肌肉松弛藥肌肉松弛藥作用于運動神經(jīng)末梢與骨骼肌運動終板，干擾神經(jīng)肌肉之間正常沖動的傳遞，使骨骼肌暫時失去張力而松弛，有利于外科手術操作。肌肉松弛藥肌肉松弛藥作用于運動神經(jīng)末梢與骨骼肌運動終板，干擾35肌松藥的作用原理和分類去極化肌松藥Depolarizingmusclerelaxant非去極化肌松藥Nondepolarizingmusclerelaxant其分子結構與乙酰膽堿相似，能與終板的乙酰膽堿受體結合，引起運動終板去極化使運動終板暫時喪失對乙酰膽堿的正常反應，肌處于松弛狀態(tài)其與運動終板膽堿能受體結合后，不改變運動終板的膜電位，而是妨礙乙酰膽堿與其受體的結合，使肌松弛。肌松藥的作用原理和分類去極化肌松藥非去極化肌松藥其分子結構與36常用肌松藥去極化肌松藥depolarizingMusclerelaxants琥珀膽堿（司可林，Succinylcholine,scoline）氣管內插管劑量：1-1.5mg/kgIV20s內出現(xiàn)肌肉顫搐，60s后肌肉松弛作用持續(xù)時間:8-10min靜注后被血漿膽堿酯酶水解應用有利于飽胃病人的氣管內插管短小操作中維持肌肉松弛常用肌松藥去極化肌松藥depolarizingMuscl37常用肌松藥去極化肌松藥depolarizingMusclerelaxants琥珀膽堿（司可林，Succinylcholine,scoline）副作用術后肌痛心動過緩高鉀血癥升高顱內壓和眼內壓惡性高熱常用肌松藥去極化肌松藥depolarizingMuscl38常用肌松藥非去極化肌松藥Non-depolarizingMusclerelaxants常用藥物維庫溴胺Vecuronium阿曲庫銨Atracurium順阿曲庫銨Cisatracurium哌庫溴胺pipecuronum羅庫溴胺Pancuronium應用全身麻醉時氣管內插管術中及ICU內維持肌肉松弛拮抗藥：新斯的明neostigmineSugammadex——羅庫溴胺的特異性拮抗劑常用肌松藥非去極化肌松藥Non-depolarizing39常用肌松藥肌松藥ED95(mg/kg)氣管插管藥量(mg/kg)起效(min)T25%恢復T95%恢復琥珀膽堿0.51.01.06-1212-15阿曲庫銨0.20.3-0.42-340-5050-70哌庫溴銨0.0450.082-390-120120-150維庫溴銨0.040.08-0.12-345-6060-80羅庫溴銨0.30.61.523-7560-7024常用肌松藥肌松藥ED95(mg/kg)氣管插管藥量(mg/k40應用肌松藥的注意事項應進行輔助或機控呼吸應合用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，不得單獨應用。嚴重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內高壓者禁用司可林。吸入麻醉藥可增強肌松作用，低溫使其作用延長。有神經(jīng)－肌肉接頭疾患者，禁用非去極化肌松藥非去極化肌松藥的組胺釋放作用。哮喘、過敏者慎用。25應用肌松藥的注意事項應進行輔助或機控呼吸2541嗎啡（morphine):

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；呼吸抑制、欣快感。5-10mg皮下或肌內注射。哌替啶（pethidine)

鎮(zhèn)痛、安眠、解痙；呼吸抑制、欣快感。1mg/kg肌內注射。芬太尼(fentanyl):

其獨特的優(yōu)點：鎮(zhèn)痛作用強、應用廣，可大劑量用于心臟手術（10-50μg/kg）。注意：減慢心率、肌肉僵硬、與劑量相關的呼吸抑制。（四）、麻醉性鎮(zhèn)痛藥26嗎啡（morphine):（四）、麻醉性鎮(zhèn)痛藥2642瑞芬太尼(remifentanil):

超短效鎮(zhèn)痛藥，減慢心率、抑制呼吸，主要用于TCI靶控輸注（0.025-1.0μg/kg/min）。舒芬太尼（sufentanil）：

芬太尼的衍生物，鎮(zhèn)痛作用為后者5-10倍，持續(xù)時間約為后者2倍，對循環(huán)干擾更小。（四）、麻醉性鎮(zhèn)痛藥26（四）、麻醉性鎮(zhèn)痛藥2643二、氣管插管術(intubation)目的：保持呼吸道通暢人工或機械通氣吸入麻醉呼吸驟停的搶救28二、氣管插管術(intubation)目的：2844氣管插管所需器械氣管插管術器械氣管插管所需器械氣管插管術器械45氣道的結構喉作用：發(fā)聲及保護下氣道氣道的結構喉作用：發(fā)聲及保護下氣道46（一）、經(jīng)口腔眀視插管：示意圖29（一）、經(jīng)口腔眀視插管：示意圖2947外科學麻醉ppt課件48（一）、經(jīng)口腔眀視插管：模型練習30（一）、經(jīng)口腔眀視插管：模型練習3049（一）經(jīng)口腔眀視插管：實際操作（一）經(jīng)口腔眀視插管：實際操作50（二）經(jīng)鼻腔盲探插管注意事項：收縮鼻腔粘膜血管作鼻腔表面麻醉保留自主呼吸：據(jù)呼出氣流判斷導管口位置。30（二）經(jīng)鼻腔盲探插管注意事項：3051（三）口鼻結合的氣管插管法31（三）口鼻結合的氣管插管法3152（四）纖支鏡氣管插管法32（四）纖支鏡氣管插管法3253（五）判斷導管在氣管內的方法按壓胸部導管口有氣流人工通氣時，雙側胸廓起伏對稱，聽診雙肺呼吸音清晰。導管呼氣時可見白霧。呼末PETCO2曲線。33（五）判斷導管在氣管內的方法按壓胸部導管口有氣流3354（六）氣管內插管的并發(fā)癥損傷：牙齒、粘膜損傷淺麻醉下的心血管反應氣管導管本身引起的并發(fā)癥氣管導管插入過深、過淺引起的并發(fā)癥最嚴重的并發(fā)癥：誤入食管34（六）氣管內插管的并發(fā)癥損傷：牙齒、粘膜損傷3455（七）全身麻醉的實施全麻四要素鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松拮抗應激反應35（七）全身麻醉的實施全麻四要素35561）全身麻醉的誘導全身麻醉的誘導：指病人接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進入全麻狀態(tài)后進行氣管內插管的階段。吸入誘導：開放點滴；面罩吸入法:濃度漸增法、高濃度吸入法；一口氣法。1）全身麻醉的誘導全身麻醉的誘導：指病人接受全麻藥后，由清醒572）全麻的維持目的：合理使用麻醉藥物，維持一定的麻醉深度，保證病人生命安全，滿足手術需要。維持方法：全憑靜脈麻醉

（totalintravenousanesthesia,TIVA)吸入麻醉維持靜吸復合麻醉維持382）全麻的維持目的：合理使用麻醉藥物，維持一定的麻醉深度，保583）全麻維持期間應注意的問題鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥的合理選擇密切配合手術進程加強氣道管理防止蘇醒延遲及時處理術中可能出現(xiàn)的問題393）全麻維持期間應注意的問題鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥的合理選擇39594）麻醉深度的判斷乙醚麻醉深度分期：第一期（鎮(zhèn)痛期）：從誘導開始到意識消失。第二期（興奮期）：大腦皮層受抑制，皮層下中樞失去控制。此期禁止任何手術。第三期（手術麻醉期）：皮層下中樞受抑制。第四期（延髓麻醉期）：深麻醉期，循環(huán)嚴重抑制。絕對避免404）麻醉深度的判斷乙醚麻醉深度分期：4060臨床麻醉深度應綜合判斷：血壓、心率變化、汗腺和淚腺分泌情況、吞咽反射、體動等麻醉深度監(jiān)測：

BIS(bispectralindex)：

AEP