視覺(jué)電生理診斷法的指導(dǎo)原則課件

第一章視覺(jué)電生理診斷法的指導(dǎo)原則

第一章視覺(jué)電生理診斷法的指導(dǎo)原則

1緒論本指導(dǎo)原則由國(guó)際視覺(jué)電生理協(xié)會(huì)制訂，用于幫助這個(gè)領(lǐng)域的從業(yè)者和管理者。它規(guī)定了在診斷和處理各種眼疾患者時(shí)，所應(yīng)遵循的檢查原則。近年來(lái)，這個(gè)領(lǐng)域的飛速發(fā)展使眼電檢查日益重要并得到廣泛應(yīng)用，于是，制訂一個(gè)相應(yīng)的指導(dǎo)原則顯得尤為迫切。正如所期望的那樣，本指導(dǎo)原則將引起各個(gè)醫(yī)療部門對(duì)這種門診檢查意義的關(guān)注，并成為這些部門作為綜合醫(yī)療所屬機(jī)構(gòu)的所應(yīng)達(dá)到的要求。另外，醫(yī)療保健經(jīng)濟(jì)學(xué)的發(fā)展要求，在什么患者需要這種檢查，如何治療以及所需要費(fèi)用上有一個(gè)共識(shí)。緒論2換言之，本文將回答的問(wèn)題就是，患者將作怎樣的治療以及隨之的花費(fèi)又將是多少？視覺(jué)電生理診斷的適用人群又是誰(shuí)？根據(jù)患者的視力情況可以對(duì)視覺(jué)電生理檢查的臨床應(yīng)用進(jìn)行如下分類：（1）有神經(jīng)及眼科疾病的癥狀，但需要進(jìn)一步明確診斷的；（2）不能解釋的視力喪失（包括醫(yī)法問(wèn)題、精神或心理疾患，和機(jī)體障礙等原因引起的）；（3）兒童視神經(jīng)疾病診斷；（4）由于眼內(nèi)屈光間質(zhì)混濁而使其它臨床檢查方法無(wú)法進(jìn)行診斷的；（5）健康狀況的監(jiān)測(cè)，如，用來(lái)觀察藥物治療對(duì)患者視網(wǎng)膜及神經(jīng)的毒性；（6）用來(lái)發(fā)現(xiàn)某種疾病或測(cè)定遺傳性視力障礙的程度；（7）對(duì)眼科進(jìn)程進(jìn)行定量評(píng)估；（8）視網(wǎng)膜和視神經(jīng)外傷后功能的評(píng)估。在第5節(jié)中我們將以大量的實(shí)例進(jìn)行詳細(xì)討論。換言之，本文將回答的問(wèn)題就是，患者將作怎樣的治療以及隨之的花3可采取的檢查（一）電生理檢查包括EOGERG黃斑或局部ERG圖形ERG閃光視誘發(fā)電位（FLASHVEP）圖形VEP其他非標(biāo)準(zhǔn)VEP和ERG測(cè)試EMG眼震圖（二）心理物理學(xué)檢查包括視敏銳度視野暗適應(yīng)空間對(duì)比敏感度時(shí)間對(duì)比敏感度運(yùn)動(dòng)對(duì)比敏感度色覺(jué)檢查優(yōu)視注視（三）相關(guān)檢查還包括瞳孔超聲測(cè)定肉毒桿菌毒素中毒視力矯正后的評(píng)價(jià)遺傳咨詢可采取的檢查4適宜的情況有兩大類患者需要轉(zhuǎn)診到電診斷科室：（1）需要特殊檢查的患者（2）需要調(diào)查研究的患者如果需要特殊檢查，那么這些檢查要由受過(guò)培訓(xùn)的技術(shù)人員進(jìn)行操作，并由他們給出具有正規(guī)臨床價(jià)值的結(jié)論，這些結(jié)論應(yīng)由專家作出相應(yīng)的解釋報(bào)告。為了對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查研究，臨床上需要合適的儀器以及能進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)程序操作的臨床技術(shù)人員，且應(yīng)由眼科專家或具有碩士學(xué)位的人員對(duì)這些患者作出全面的報(bào)告，書寫報(bào)告的人員應(yīng)該具有處理臨床疑難病的知識(shí)。應(yīng)用特殊檢查的病例將在第6節(jié)給出。適宜的情況有兩大類患者需要轉(zhuǎn)診到電診斷科室：5檢查標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)（一）檢查標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于檢查標(biāo)準(zhǔn)，請(qǐng)參考ISCEV已經(jīng)頒布的，并注意其版本的更新。（二）收費(fèi)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療保障條款的種類繁多。在許多情況下，電生理診斷部門必須為每項(xiàng)服務(wù)收費(fèi)。一般認(rèn)為的收費(fèi)原則是這樣的：對(duì)于進(jìn)行檢查的患者，費(fèi)用應(yīng)該包括全面的臨床項(xiàng)目，且每一項(xiàng)標(biāo)明的檢查也應(yīng)該單獨(dú)收費(fèi)。根據(jù)計(jì)算，檢查費(fèi)用應(yīng)該包括：儀器費(fèi)用成本比例（由儀器的成本及儀器壽命中的檢查數(shù)目決定）、進(jìn)行操作的工作人員的工資、臨床費(fèi)用、輔助費(fèi)用（接待員、秘書、以及檔案保存等）等。檢查標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)6臨床診斷指針下面討論的各種眼病，電生理檢查有助于其探查和評(píng)價(jià)結(jié)果。我們希望，通過(guò)一些例子，不僅能夠?yàn)檠鄄〉脑\斷提供某些可能的原因，而且還能夠提供一些有幫助的指導(dǎo)原則。（一）眼科和視神經(jīng)疾病的確診在懷疑有以下疾病時(shí)，電生理診斷試驗(yàn)是有價(jià)值的。遺傳性視網(wǎng)膜退行性病變青光眼鐵質(zhì)沉著癥視網(wǎng)膜脫離（特別對(duì)于屈光間質(zhì)混濁的患者）多發(fā)性硬化已確診的視覺(jué)疾病視網(wǎng)膜缺血等等，糖尿病血管性疾病，視網(wǎng)膜動(dòng)脈和靜脈阻塞交感性眼炎眼內(nèi)炎臨床診斷指針7臨床診斷指針（二）不能解釋的視力喪失這種類型的眼病包括在Snellen試驗(yàn)中或相同試驗(yàn)中檢查有視力喪失，而無(wú)其他器質(zhì)性病變的病人，這一類患者如下所述：閱讀測(cè)試結(jié)果很差，但沒(méi)有其他病變，視運(yùn)動(dòng)情況正常。外傷后視力損害（常規(guī)的視力檢查對(duì)于視力損傷情況的說(shuō)明不準(zhǔn)確的或是困難的）。應(yīng)激下的視力損害（那些具有心理應(yīng)激背景的患者出現(xiàn)不可解釋的視力喪失）。夜盲，通過(guò)適當(dāng)?shù)碾娫\斷試驗(yàn)對(duì)這種普遍的癥狀進(jìn)行適當(dāng)?shù)臋z查是十分重要的。視野檢查結(jié)果不正常，一些患者中視野檢查結(jié)果可能與臨床表現(xiàn)不一致，特別對(duì)于視野縮小的患者電生理檢查尤為重要。由于不明原因引起的駕駛試驗(yàn)不合格，對(duì)于這類患者為了防止其在以后發(fā)生車禍，需要對(duì)視網(wǎng)膜功能進(jìn)行全面的檢查。表達(dá)困難的殘疾患者，不熟悉本地語(yǔ)言的外國(guó)患者或文盲患者，由于主觀檢查難以進(jìn)行，電生理檢查是很有用的。醫(yī)療法要求，常規(guī)視覺(jué)主觀測(cè)試的結(jié)果常常會(huì)受到患者配合程度的影響，因此在一些病例中為估計(jì)患者偽裝的可能性需要增加測(cè)試。（三）兒科神經(jīng)學(xué)代謝性、遺傳性或神經(jīng)性疾?。ú撛诶奂傲艘暵罚┭蹌?dòng)不穩(wěn)定及失調(diào)無(wú)視力兒童弱視的家族史視覺(jué)發(fā)育狀況的監(jiān)測(cè)雙眼視異常臨床診斷指針（二）不能解釋的視力喪失8臨床診斷指針（四）間質(zhì)混濁角膜，角膜移植前的視網(wǎng)膜功能的評(píng)價(jià)，或在角膜由于外傷或感染性疾病所導(dǎo)致的角膜混濁。晶狀體，有外傷史的成熟白內(nèi)障，伴有夜盲的白內(nèi)障和一些先天性白內(nèi)障。玻璃體，大量的玻璃體出血、外傷后的玻璃體出血，特別是對(duì)于糖尿病患者擬行玻璃體切除術(shù)時(shí)。（五）中毒的健康監(jiān)測(cè)氯喹，雖然對(duì)于服藥不超過(guò)安全劑量的患者，電診斷法不再作為常規(guī)的監(jiān)測(cè)方法，但視野檢查仍然有關(guān)，并且有時(shí)需要電診斷的測(cè)試。乙胺丁醇、吩噻嗪、煙草或酒精、以及甲苯，當(dāng)懷疑這些藥物中毒時(shí)需要電診斷檢查，需要標(biāo)準(zhǔn)ERG，EOG和圖形或閃光VEP。維生素缺乏，在此情況下用EOG，ERG和暗適應(yīng)用來(lái)檢測(cè)。去鐵草酰胺、三苯氧胺，在早期的中毒鑒定中詳細(xì)的色覺(jué)試驗(yàn)是有幫助的。鐵質(zhì)沉著癥及眼內(nèi)有金屬異物，要通過(guò)電診斷試驗(yàn)來(lái)進(jìn)行觀察和監(jiān)測(cè)。（六）疾病的探查和遺傳性視覺(jué)紊亂的傳遞情況遺傳性視網(wǎng)膜炎先天性固定性夜盲其他遺傳性視網(wǎng)膜疾病以上情況需用標(biāo)準(zhǔn)ERG，有時(shí)也需要EOG。臨床診斷指針（四）間質(zhì)混濁9臨床診斷指針（七）視覺(jué)功能的定量評(píng)價(jià)葡萄膜炎。ERG或EOG低電壓能指出視網(wǎng)膜損害的嚴(yán)重程度及是否需要進(jìn)一步的治療需要。甲亢。VEP的低電壓能指示視神經(jīng)受壓程度，及是否需要類固醇或外科眼眶減壓術(shù)。術(shù)后觀察。VEP能指示眼眶和顱內(nèi)外科手術(shù)后視神經(jīng)情況。中毒。見(jiàn)上文。遺傳性視網(wǎng)膜退行性變。這些情況的監(jiān)控有助于早期治療。視網(wǎng)膜血管疾病及糖尿病視網(wǎng)膜疾病。在這兩種情況下，標(biāo)準(zhǔn)ERG有助于發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的視網(wǎng)膜缺血和是否進(jìn)行治療。（八）外傷后視網(wǎng)膜和視神經(jīng)的功能評(píng)估屈光間質(zhì)混濁并懷疑有視網(wǎng)膜病變的顱腦外傷后視神經(jīng)或皮質(zhì)損害?？梢允褂脠D形或閃光VEP包括標(biāo)準(zhǔn)ERG（特別在涉及法律病例經(jīng)常適用）。（九）研究許多電診斷部門要承擔(dān)研究任務(wù)，具有特別視力病變的患者要應(yīng)從其它部門轉(zhuǎn)診過(guò)來(lái)以便進(jìn)行研究，并要根據(jù)研究的種類和可用測(cè)試來(lái)確定檢查的項(xiàng)目。此外還需要志愿者來(lái)確定檢查的正常值。臨床診斷指針（七）視覺(jué)功能的定量評(píng)價(jià)10特別檢查指針（一）心理物理測(cè)試心理物理測(cè)試通常因?yàn)橐恍┨貏e的原因，或臨床上的一些特別原因。雖然特別檢查已經(jīng)發(fā)展到較高的水平，但是并不因此而放棄常規(guī)檢查，視力檢查在每個(gè)病例中仍是常規(guī)檢查，以糾正折射誤差。一些心理物理學(xué)測(cè)試用來(lái)補(bǔ)充電診斷試驗(yàn)，例如，暗適應(yīng)，色覺(jué)試驗(yàn)和對(duì)比敏感性的測(cè)定。特別檢查指針（一）心理物理測(cè)試11特別檢查指針（二）電生理診斷檢查當(dāng)進(jìn)行電生理診斷檢查時(shí)，需要對(duì)整個(gè)視路的功能進(jìn)行評(píng)估。也就是說(shuō)，例如僅僅進(jìn)行VEP而不進(jìn)行ERG試驗(yàn)會(huì)得出錯(cuò)誤的結(jié)果。另一方面，測(cè)試項(xiàng)目的數(shù)目需要病人配合。以下是一些適用ERG，EOG和VEP的病例，但在特別情況下可以進(jìn)行修改。遺傳性視網(wǎng)膜變性：標(biāo)準(zhǔn)ERG、標(biāo)準(zhǔn)EOG眼血管性疾?。簶?biāo)準(zhǔn)ERG糖尿?。簣D形ERG、圖形VEP屈光間質(zhì)混濁：標(biāo)準(zhǔn)ERG、明視ERG、閃光VEP球后視神經(jīng)炎：圖形VEP球后視神經(jīng)炎緩解階段：圖形ERG、標(biāo)準(zhǔn)ERG活動(dòng)性視神經(jīng)炎：電生理測(cè)試診斷價(jià)值較小，但在研究評(píng)價(jià)治療效果方面具有價(jià)值不能解釋的視力喪失：圖形VEP、標(biāo)準(zhǔn)ERG、圖形ERG兒科病例：在許多病例中不使用全麻就可以做VEP和ERG，當(dāng)患兒不合作時(shí)要進(jìn)行全麻