眩暈的診療方法與思路課件

眩暈診療的方法與思路神經(jīng)內(nèi)二科眩暈診療的方法與思路1概述眩暈是最常見的臨床癥狀,是臨床上患者最多、最常見的主訴。上海醫(yī)科大學史玉泉教授1998年報道：人群中眩暈的患病率為0.5%，約占神經(jīng)內(nèi)科門診的5%-10%。住院病人占6.7%。目前這個數(shù)字已經(jīng)明顯增長。這就意味著開展眩暈治療有著廣闊的市場前景。概述眩暈是最常見的臨床癥狀,是臨床上患者最多、最常見的主訴。2法國巴黎神經(jīng)功能測試中心tuopet教授2000年統(tǒng)計：平均每7個人中就曾經(jīng)有眩暈發(fā)作，是病人就診原因的第三位（僅次于頭痛和發(fā)熱）。眩暈的病因復雜，可由多臟器，多器官的疾病引起，且容易在激動、緊張、過勞、失眠、煙酒過量及月經(jīng)期等誘因下發(fā)病。而病因診斷和防治有時比較困難，容易給病人帶來較多疑慮。法國巴黎神經(jīng)功能測試中心tuopet教授2000年統(tǒng)計：平均3眩暈診療是指運用臨床、影像、神經(jīng)電生理和神經(jīng)生化學等方法進行診斷，并運用藥物、中醫(yī)手法、醫(yī)療器械以及其它具有創(chuàng)傷性或者非創(chuàng)傷性的醫(yī)學技術(shù)方法對眩暈性疾病進行治療的專業(yè)臨床科室。這些眩暈性疾病，過去分布在臨床各個科室，如耳鼻喉科、骨科、中醫(yī)科其最終結(jié)果是造成了“眩暈病，科科看，看了一圈都不知道是哪科的病”的尷尬局面。眩暈診療中心正是診療這些頑固性眩暈的專業(yè)科室，眩暈診療是指運用臨床、影像、神經(jīng)電生理和神經(jīng)生化學等方法進行4以現(xiàn)有的神經(jīng)基礎(chǔ)理論和技術(shù)，應(yīng)該能使90%以上的眩暈性疾病得到滿意的治療。有的病人不是神經(jīng)科方面的原因也能診斷清楚，被指引到正確的科室治療，因此，在我們醫(yī)院急需建立眩暈診療中心，更好地開展眩暈診療和研究，指導和規(guī)范各種眩暈性疾病的診斷和治療。以現(xiàn)有的神經(jīng)基礎(chǔ)理論和技術(shù)，應(yīng)該能使90%以上的眩暈性疾病得5眩暈病人的接診問病史：姓名、年齡、性別、職業(yè)、醫(yī)保、既往史眩暈?？茊栐\：眩暈發(fā)生的時間、地點，持續(xù)性或間斷性。伴隨癥狀：有無天旋地轉(zhuǎn)、摔倒、耳鳴、耳聾、復視、肢體癥狀、身體平衡情況。眩暈病人的接診問病史：6眩暈?？撇轶w：全身體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查、雙上肢血壓檢查及立臥位血壓檢查、轉(zhuǎn)頭牽拉椎動脈試驗、轉(zhuǎn)頭位置性傾倒試驗（dix-hallpike變位試驗）、昂白征(Romberg)試驗、單腿站立試驗、走一字步試驗、前庭功能試驗（冰水灌耳試驗）眩暈?？撇轶w：7眩暈?？拼笮蛢x器及影像檢查：經(jīng)顱彩色多普勒（TCD）、聽覺誘發(fā)電位、腦CT、腦MRI、頭頸聯(lián)合MRA、DSA、頸椎過屈過伸位X線攝片由于有時候需要判斷是否頸椎骨質(zhì)增生造成橫突孔狹窄壓迫椎動脈引起的眩暈，還要做頭頸部CTA檢查。眩暈?？拼笮蛢x器及影像檢查：8眩暈的診療思路在神內(nèi)門診就診的病人中眩暈占很大比例，病人主要描述的癥狀五花八門：“頭暈、頭沉、頭昏、頭蒙、頭脹、頭不清亮、頭里響、頭不得勁兒等”為主要描述?！邦^痛的病人讓醫(yī)生頭痛；頭暈的病人讓醫(yī)生頭暈?！比绻莆樟艘欢ǖ募记桑Y(jié)合豐富的理論知識，做好眩暈的分類，就會發(fā)現(xiàn)眩暈的診斷不難做出。由于涉及的科室、專業(yè)較多，各種儀器的檢查必不可少。眩暈的診療思路在神內(nèi)門診就診的病人中眩暈占很大比例，病人主要9對病人病史的分析眩暈是突然出現(xiàn)的？（腦血管病，梅尼埃病，外傷？急性迷路炎、前庭神經(jīng)元炎等）還是慢性出現(xiàn)的？（腫瘤，變性，慢性炎癥，腦動脈硬化，全身疾?。?。伴隨癥狀：耳鳴，聽力減退（梅尼埃病）復視，行走不穩(wěn)，運動感覺障礙（小腦腦干的血管病，慢性的要考慮腫瘤，變性性疾?。Σ∪瞬∈返姆治鲅炇峭蝗怀霈F(xiàn)的？（腦血管病，梅尼埃病，外傷10門診簡易查體的分析眩暈發(fā)作于頭位改變（良性位置性眩暈）。轉(zhuǎn)頭時發(fā)作（可能是基于頸椎橫突孔骨質(zhì)增生導致的椎動脈受壓而致）。平臥站起后引起的眩暈發(fā)作（體位性低血壓，要查標準的立臥位血壓測定）。雙上肢血壓差別很大（要考慮鎖骨下動脈盜血）。頸部血管聽診有雜音（要考慮顱內(nèi)動脈狹窄）。門診簡易查體的分析眩暈發(fā)作于頭位改變（良性位置性眩暈）。11實驗室及影像超聲檢查的應(yīng)用每個眩暈病人都應(yīng)檢查血、尿、糞常規(guī)，肝功、腎功、血糖、血脂、經(jīng)顱彩色多普勒（TCD），顱腦CT平掃。懷疑腦血管病的要查雙側(cè)頸動脈彩超，頭頸聯(lián)合的MRA，必要時全腦血管造影。頸椎骨質(zhì)增生造成橫突孔狹窄壓迫椎動脈引起的眩暈，要做頸部多排CTA檢查，據(jù)我們的經(jīng)驗觀察它是唯一能判斷橫突孔狹窄和椎動脈狹窄的關(guān)系的影像檢查。實驗室及影像超聲檢查的應(yīng)用每個眩暈病人都應(yīng)檢查血、尿、糞常規(guī)12眩暈門診的特殊查體dix-hallpike變位試驗：對明顯的位置變換后突發(fā)的劇烈眩暈為主要表現(xiàn)的耳石癥的診斷非常有幫助，是可以立即排除血管病的手段之一。測雙上肢血壓：能判斷出是否有鎖骨下動脈狹窄的可能，鎖骨下動脈狹窄通常是頭暈的主要原因但想診斷明確并不容易。測立臥位血壓：對體位性低血壓診斷有幫助，體位性低血壓目前在中老年病人中占得比例很大，它的主要癥狀是頭暈，跌倒。眩暈門診的特殊查體dix-hallpike變位試驗：對明顯的13前庭功能試驗（冰鹽水試驗）：對前庭神經(jīng)元炎的診斷有很大幫助，前庭神經(jīng)元炎是很多頑固性頭暈的主要原因。昂白征試驗：是診斷脊髓后索損害引起的深感覺障礙的主要手段，在病人描述的癥狀中多以頭暈跌倒為主，在夜晚時癥狀更重。走一字步試驗：在門診患者中輕度平衡障礙的病人占很多，不仔細看很難發(fā)現(xiàn)病人有平衡的問題，但走一字步試驗?zāi)馨l(fā)現(xiàn)輕度平衡障礙的存在。前庭功能試驗（冰鹽水試驗）：對前庭神經(jīng)元炎的診斷有很大幫助，14我科門診正在做dix-hallpike轉(zhuǎn)頭實驗我科門診正在做dix-hallpike轉(zhuǎn)頭實驗15測立臥位血壓測立臥位血壓16頸性眩暈，頸椎病能否引起眩暈？一般而言，50歲以上的人群在頸椎X線檢查中存在不同程度的骨質(zhì)退行性病變，但絕不能扣上頸椎病的帽子，單憑影像檢查并不能診斷頸椎病。臨床上可將頸椎病分為四型：脊髓型、神經(jīng)根型、椎動脈型、交感型。與頸性眩暈有關(guān)的頸椎病主要是椎動脈型和交感型這兩種。頸部神經(jīng)節(jié)受到刺激和壓迫導致交感神經(jīng)興奮，引起所支配的椎動脈平滑肌收縮，從而出現(xiàn)椎基底動脈供血不足的表現(xiàn)。

—頸性眩暈樊東升孫宇中國實用內(nèi)科雜志2011年6月31卷第6期頸性眩暈，頸椎病能否引起眩暈？一般而言，50歲以上的人群在頸17交感型頸椎病交感型頸椎病的發(fā)病機制主要是由于頸椎存在節(jié)段性不穩(wěn)定。頸椎周圍的交感神經(jīng)及其末梢受到刺激和壓迫。從而產(chǎn)生一系列交感神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)。頸椎節(jié)段性不穩(wěn)在頭部前屈后仰時更明顯。交感性頸椎病的影像學證據(jù)并不是MRI或CT,而是普通的過屈過伸位X線檢查。

—頸性眩暈樊東升孫宇中國實用內(nèi)科雜志2011年6月31卷第6期交感型頸椎病交感型頸椎病的發(fā)病機制主要是由于頸椎存在節(jié)段性不18交感型頸椎病的X線判斷標準1，顯示退行性變化，這是診斷頸椎病的前提條件，具體表現(xiàn)可能是椎間隙減小，骨贅形成。2，判斷頸椎節(jié)段性不穩(wěn)，其確定標準為：角位移β1或β2>11°或水平移位?1+?2>3mm。3，上述椎體節(jié)段性不穩(wěn)的表現(xiàn)只有在過屈過伸位才能發(fā)現(xiàn)，常規(guī)正側(cè)位攝片無法發(fā)現(xiàn)。應(yīng)注意：有交感型頸椎病的影像學證據(jù)后，還必須結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)：除眩暈外還應(yīng)有交感性神經(jīng)興奮或抑制的癥狀；診斷性治療有效等。交感型頸椎病的X線判斷標準1，顯示退行性變化，這是診斷頸椎病19眩暈的診療方法與思路ppt課件20典型病例例1：病人男性70歲，農(nóng)民，頭暈行走不穩(wěn)6個月為主訴來診。顱腦CT，MRI未見異常,頸椎片顯示有骨質(zhì)增生，輸液活血化瘀，擴血管營養(yǎng)神經(jīng)等均不見好轉(zhuǎn)?？戳藥准裔t(yī)院分別診斷為：椎基底動脈供血不足；腔隙性腦梗塞；頸椎?。谎灠Y。典型病例例1：病人男性70歲，農(nóng)民，頭暈行走不穩(wěn)6個月為21我們仔細查體，追問病史后發(fā)現(xiàn)病人頭暈與體位有明顯關(guān)系，自述平臥時頭暈消失，站立時出現(xiàn)。測了立臥位血壓：分別是：站立時第一分鐘100/50mmhg,第二分鐘60/40mmhg，病人同時出現(xiàn)站立不穩(wěn)，頭暈。平臥時180/100mmhg,血壓雖高但頭暈卻消失了，以后給于米多君片口服，穿彈力襪等治療頭暈再無發(fā)作。我們仔細查體，追問病史后發(fā)現(xiàn)病人頭暈與體位有明顯關(guān)系，自述平22經(jīng)分析討論后發(fā)現(xiàn)：問病史很重要，幾家醫(yī)院注重臨床表現(xiàn)但忽略了體位變化后的癥狀改變，另：測立臥位血壓時一定要每個位置測2-3次，每分鐘一次才能表現(xiàn)出血壓的變化。經(jīng)分析討論后發(fā)現(xiàn)：問病史很重要，幾家醫(yī)院注重臨床表現(xiàn)但忽略了23例2

病人男性75歲，離休干部，間斷頭暈2年，近來加重，曾經(jīng)摔倒了幾次，神經(jīng)查體未見有定位體征，自覺轉(zhuǎn)頭時頭暈加重向左轉(zhuǎn)頭時明顯，查了頭頸聯(lián)合MRA發(fā)現(xiàn)右椎動脈V2段有明顯狹窄，但用藥后效果不明顯，準備支架治療，后來又做了頭頸聯(lián)合CTA檢查發(fā)現(xiàn)病人的椎動脈狹窄處正好位于第5頸椎橫突孔處，而這個橫突孔因骨質(zhì)增生變得很窄，壓迫了椎動脈，支架治療是無法擴張的，就放棄了支架介入治療，避免這個病人又冒風險又浪費金錢的情況發(fā)生。例2病人男性75歲，離休干部，間斷頭暈2年，近來加重，24這個病例提示我們：現(xiàn)代影像檢查手段進展很快，選擇必要的影像檢查能發(fā)現(xiàn)隱蔽的病變并指導正確合理的治療，還提示我們：骨質(zhì)增生引起的頭暈并不多見，而治療方法也很有限。這個病例提示我們：現(xiàn)代影像檢查手段進展很快，選擇必要的影像檢25眩暈的診療方法與思路ppt課件26例3

病人女性51歲，醫(yī)生間斷性頭暈1年余，發(fā)作時天旋地轉(zhuǎn)，嘔吐大汗，痛苦不堪。做任何檢查都沒見異常，曾經(jīng)被診斷為：梅尼埃??；椎基底動脈供血不足；暈動??；頸椎病，看了很多科，效果不好，我們給他做了dix-hallpike變位試驗，確診為良性位置性眩暈，給于手法復位后眩暈再無發(fā)作。例3病人女性51歲，醫(yī)生間斷性頭暈1年余，發(fā)作時27這個病例提示我們：良性位置性眩暈很多醫(yī)生認識不足，但現(xiàn)在看來發(fā)病率不低，頑固的反復的眩暈一定要考慮到這個病，而且本病的治療方法簡單有效，不需花錢用藥。這個病例提示我們：良性位置性眩暈很多醫(yī)生認識不足，但現(xiàn)在看來28耳石癥dix-hallpike變位試驗（圖解）耳石癥dix-hallpike變位試驗（圖解）29例4

病人男性43歲司機頭暈復視6小時為主訴入院，病人正在開車時突然急剎車左肩部被撞，左肩痛，抬手不便，以右手單手開車約半小時后出現(xiàn)頭暈、復視、肢體無力。腦CT未見異常，腦MRI/MRA均無異常，全科會診也沒結(jié)果。后來做了個頸部MRA發(fā)現(xiàn)：右鎖骨下動脈起始部明顯狹窄，而左椎動脈先天發(fā)育纖細，引起右椎動脈反相血流，導致后循環(huán)缺血的癥狀出現(xiàn)，這次發(fā)病的原因是左手受傷不便，長時間以右手單手開車而致。例4病人男性43歲司機頭暈復視6小時為主訴入院，30此病人的DSA和MRA顯示：右鎖骨下動脈起始部狹窄此病人的DSA和MRA顯示：右鎖骨下動脈起始部狹窄31此病例提示我們：鎖骨下動脈盜血不經(jīng)常見到，懷疑此病時簡單的查體：單憑活動右上肢并不能誘發(fā)出來，需要特殊的影像檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)才能確診。此病例提示我們：鎖骨下動脈盜血不經(jīng)常見到，懷疑此病時簡單的查32例5

病人男性51歲,“頭暈，行走不穩(wěn)20天”為主訴入院，曾在焦作市二院神經(jīng)內(nèi)科就診，查腦CT，MRI,TCD等均無異常，應(yīng)用活血化瘀，擴血管藥物，癥狀不減輕。神經(jīng)查體：無定位體征。來我科就診，查體發(fā)現(xiàn)病人有水平性眼震，近期有“感冒”病史