維生素D缺乏與防治-廣西課件

維生素D缺乏與防治上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院兒童與青少年保健科盛曉陽維生素D缺乏與防治上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院1維生素D缺乏與防治-廣西課件2維生素D缺乏的各個階段第一階段25-OHD血鈣，血磷正常1,25-OH2D第二階段25-OHDPTH血鈣，磷，AKP第三階段25-OHD血鈣，磷，AKP，骨礦化Pediatrics2008;122:1142維生素D缺乏的各個階段第一階段Pediatrics20083維生素D缺乏的臨床癥狀膳食鈣吸收率

PTH

佝僂病骨軟化骨質(zhì)疏松骨折免疫功能不良先天免疫功能紊亂I型糖尿病高血壓心血管疾病Pediatrics2008;122:1142維生素D缺乏的臨床癥狀膳食鈣吸收率免疫功能不良Pediat4兒童維生素D與鈣代謝胎兒和嬰兒期是骨鈣蓄積的最高峰期維生素D缺乏易導(dǎo)致佝僂病兒童維生素D與鈣代謝胎兒和嬰兒期是骨鈣蓄積的最高峰期5圍生期維生素D與鈣代謝整個胎兒期儲存30g鈣28-40周骨鈣增加四倍胎盤主動轉(zhuǎn)運(yùn)鈣胎盤總鈣和離子鈣水平高于母體1mg/dL妊娠母親的25-OHD可以通過胎盤母親維生素D不足后代早期維生素D缺乏圍生期維生素D與鈣代謝整個胎兒期儲存30g鈣母親維生素D不足6出生后維生素D和鈣代謝改變母親鈣供應(yīng)中斷依靠腸道鈣吸收血清總鈣和離子鈣

PTH釋放1,25-(OH)2D合成出生早期容易出現(xiàn)低鈣驚厥母親維生素D供應(yīng)中斷依靠皮膚合成早產(chǎn)兒25-OHD儲存少早產(chǎn)兒已能將25-OHD轉(zhuǎn)化成1,25-(OH)2D出生后維生素D和鈣代謝改變母親鈣供應(yīng)中斷母親維生素D供應(yīng)中斷7維生素D是鈣吸收的保證維生素D缺乏狀態(tài)下鈣吸收率：10%~15%，磷吸收率：60%維生素D充足狀態(tài)下鈣吸收率：30%~40%，磷吸收率：80%維生素D水平在正常范圍內(nèi)血25-OHD水平20ng/mL

35ng/mL鈣吸收率提高65%維生素D是鈣吸收的保證維生素D缺乏狀態(tài)下8嬰幼兒容易缺乏維生素D攝入量不足食物不能提供足夠需要的維生素D陽光照射不足生長迅速需要量大維生素D和鈣儲存不足早產(chǎn)兒低出生體重兒母親有缺乏疾病、藥物影響嬰幼兒容易缺乏維生素D攝入量不足維生素D和鈣儲存不足9其他容易缺乏維生素D的人群生長迅速青春期少年妊娠期和哺乳期婦女陽光照射不足居住在高緯度地區(qū)缺乏戶外活動老年人疾病影響脂肪吸收不良使用抗驚厥藥物其他容易缺乏維生素D的人群生長迅速疾病影響10維生素D缺乏性佝僂病嬰幼兒常見疾病之一維生素D缺乏性佝僂病嬰幼兒常見疾病之一11維生素D缺乏性佝僂病遠(yuǎn)未消失不僅發(fā)生在嬰幼兒也發(fā)生在兒童或青少年美國，1986年~2003年，確認(rèn)166例加拿大，2002年~2004年，確認(rèn)104例發(fā)病率2.9/10萬澳大利亞，悉尼，1993年-2003年，確認(rèn)128例有逐年增加趨勢黎巴嫩，也有病例報(bào)道維生素D缺乏性佝僂病遠(yuǎn)未消失不僅發(fā)生在嬰幼兒也發(fā)生在兒童12佝僂病是缺維生素D還是鈣維生素D缺乏？鈣缺乏？兩者都缺？佝僂病是缺維生素D還是鈣維生素D缺乏？鈣缺乏？13佝僂病診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”X-線攝片骨骼鈣丟失30%以上，才會表現(xiàn)佝僂病診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”X-線攝片14佝僂病的其他診斷生化檢查血清鈣正常或

血清磷

堿性磷酸酶

超聲骨強(qiáng)度測定25-OHD測定血25-OHD<20ng/ml7.5%，具佝僂病影象32.5%，骨礦化不良ArchPediatrAdolescMed2008;162:513-9佝僂病的其他診斷生化檢查25-OHD測定ArchPedia15國外佝僂病的治療推薦建議快速大劑量治療維生素D口服每天2,000-4,000IU，連續(xù)3-6個月一次20-60萬IU，3個月后可重復(fù)一次維生素D肌肉注射脂肪吸收不良者在6-10天內(nèi)糾正血鈣、磷水平1-2個月內(nèi)PTH水平恢復(fù)正常3-6個月內(nèi)堿性磷酸酶降低影像學(xué)恢復(fù)正常國外佝僂病的治療推薦建議快速大劑量治療在6-10天內(nèi)16我國佝僂病治療推薦方案活動期輕度佝僂病口服維生素D每天5,000-10,000IU連服1個月；口服或肌注維生素D一次20-30萬IU間隔1個月可重復(fù)活動期中度佝僂病口服或肌注維生素D一次20-30萬IU間隔1個月后重復(fù)共2-3次我國佝僂病治療推薦方案活動期輕度佝僂病活動期中度佝僂病17我國最近佝僂病治療推薦方案建議以口服為主口服維生素D每天2,000-4,000IU一個月后改400IU口服困難或腹瀉大劑量突擊療法肌肉注射維生素D一次15~30萬IU1-3個月后維持劑量每天400IU我國最近佝僂病治療推薦方案建議以口服為主口服困難或腹瀉18維生素D不僅僅與鈣代謝相關(guān)維生素D受體廣泛分布于各種細(xì)胞1,25-(OH)2D作用廣泛維生素D不僅僅與鈣代謝相關(guān)維生素D受體廣泛分布于各種細(xì)胞19維生素D與人體健康骨軟化和佝僂病骨質(zhì)疏松和骨折乳腺癌、腸癌、前列腺癌高血壓糖尿病結(jié)核病免疫功能異常。。。維生素D與人體健康骨軟化和佝僂病20維生素D缺乏與防治-廣西課件21妊娠期維生素D水平與后代健康妊娠期血25-OHD水平相關(guān)與新生兒25-OHD水平胎兒生長和發(fā)育骨骼生長牙釉質(zhì)形成過敏性疾病母親妊娠后期血25-OHD水平高后代骨量和骨礦物質(zhì)含量高（9歲時(shí)）妊娠期維生素D攝入量相關(guān)與新生兒出生體重?cái)z入量每增加40IU，出生體重增加11g

妊娠期維生素D水平與后代健康妊娠期血25-OHD水平相關(guān)22妊娠期維生素D補(bǔ)充的效應(yīng)印度婦女妊娠晚期口服維生素D，1,200IU/d母親和新生兒的堿性磷酸酶水平低于對照組胎兒宮內(nèi)生長遲緩減少，新生兒出生體重較高英國亞裔婦女孕晚期口服維生素D1,000IU/d對嬰兒身長、體重、頭圍的影響持續(xù)到12個月妊娠期維生素D補(bǔ)充的效應(yīng)印度婦女妊娠晚期口服維生素D，1,223維生素D與I型糖尿病早期補(bǔ)充維生素D明顯減少I型糖尿病并有劑量效應(yīng)最佳劑量？最佳補(bǔ)充時(shí)間？嬰兒出生第一年維生素D32,000IU/d隨訪31年I型糖尿病發(fā)病減少78%Lancet2001;358:1500.JNutr2005;135:323.ArchDisChild2008;93:512維生素D與I型糖尿病早期補(bǔ)充維生素D嬰兒出生第一年Lance24維生素D與呼吸道感染的機(jī)理1,25-OH2D刺激與先天性免疫功能相關(guān)的調(diào)節(jié)基因表達(dá)肺上皮細(xì)胞表達(dá)高水平1--羥化酶，低水平24--羥化酶維生素D基因多樣性維生素D與呼吸道感染的機(jī)理1,25-OH2D25維生素D與過敏性疾病妊娠期維生素D缺乏，增加后代哮喘風(fēng)險(xiǎn)母親妊娠期維生素D攝入量與后代哮喘、反復(fù)喘息成負(fù)相關(guān)母親妊娠期維生素D攝入量高后代哮喘風(fēng)險(xiǎn)下降，最高達(dá)到40%維生素D受體基因多樣性與哮喘，濕疹發(fā)生有關(guān)維生素D與過敏性疾病妊娠期維生素D缺乏，增加后代哮喘風(fēng)險(xiǎn)26維生素D營養(yǎng)狀況的判斷維生素D的來源對維生素D正常水平和需要量的新認(rèn)識維生素D營養(yǎng)狀況的判斷維生素D的來源27維生素D的來源天然食品維生素D含量母乳20-80IU/L三文魚500-1000IU/100g強(qiáng)化食品維生素D含量嬰兒配方奶400IU/100g奶米粉400IU/100g陽光照射是維生素D的重要來源紫外線使皮膚的7-脫氫膽固醇轉(zhuǎn)化為維生素D3成年白人暴曬10-12分鐘產(chǎn)生10,000IU維生素D3維生素D的來源天然食品維生素D含量陽光照射是維生素D的重要來28陽光照射與維生素D產(chǎn)生居住在高緯度地區(qū)冬季生活方式改變空氣污染、高樓遮擋不同膚色、體型、衣著使用防曬產(chǎn)品SPF15，維生素D產(chǎn)生損失99%Pediatrics2008;122:1142產(chǎn)生1000IU維生素D3所需陽光照射時(shí)間陽光照射與維生素D產(chǎn)生居住在高緯度地區(qū)Pediatrics29陽光照射時(shí)間難以確定目前還難以確定所需要的陽光照射時(shí)間，能產(chǎn)生足夠的維生素D，滿足人體需要量過度暴露于紫外線有引起皮膚癌可能建議6個月以下嬰兒避免被陽光直射陽光照射時(shí)間難以確定目前還難以確定所需要的陽光照射時(shí)間，能產(chǎn)3025-OHD反映維生素D營養(yǎng)狀況血清25-OHD維生素D儲存形式半衰期為三周25-OHD檢測方法有待標(biāo)準(zhǔn)化放射免疫法ELISA檢測高效液相法質(zhì)譜法25-OHD反映維生素D營養(yǎng)狀況血清25-OHD25-OHD31維生素D缺乏的標(biāo)準(zhǔn)舊維生素D缺乏標(biāo)準(zhǔn)血25-OHD<11ng/mL只能保證不出現(xiàn)佝僂病典型影象學(xué)表現(xiàn)目前建議：維生素D缺乏標(biāo)準(zhǔn)血25-OHD<20ng/mL維生素D不足標(biāo)準(zhǔn)血25-OHD<30ng/mL維生素D缺乏的標(biāo)準(zhǔn)舊維生素D缺乏標(biāo)準(zhǔn)目前建議：32維生素D最佳狀態(tài)25-OHD≥30ng/mL骨骼代謝的生物和功能指標(biāo)保持正常骨密度鈣吸收率PTH維生素D最佳狀態(tài)25-OHD≥30ng/mL33估計(jì)成人維生素D膳食需要量AmJClinNutr2008;88:1535.AmJClinNutr2008;87:1952-8.AmJClinNutr2001;73:288.AmJClinNutr2003;77:204達(dá)到的血25-OHD水平（ng/mL）每天所需要的膳食維生素D（IU/d）可能的變化范圍（IU/d）>10348260~444>15796688~940>201120968~1312>3016441416~1948估計(jì)成人維生素D膳食需要量AmJClinNutr2034成人維生素D需要量的估計(jì)長期口服維生素D每100IU維生素D血25-OHD

0.7ng/ml成人維生素D補(bǔ)充劑量可能需要1000IU/d血25-OHD≥30ng/ml3800IU/d基線水平>20ng/ml5000IU/d基線水平<20ng/mlAmJClinNutr2008;88:1535.AmJClinNutr2008;87:1952-8.AmJClinNutr2001;73:288.AmJClinNutr2003;77:204成人維生素D需要量的估計(jì)長期口服維生素D血25-OHD≥3035維生素D缺乏的流行病研究估計(jì)全世界30-50%的兒童和成人，25-OHD<20ng/mL維生素D缺乏的流行病研究估計(jì)全世界30-50%的兒童和36母親與新生兒維生素D水平美國北部，緯度34oN，母親分娩前及臍帶血檢測25-OHD<30ng/ml母親42.1%白人，54.1%黑人新生兒56.4%白人，46.8%黑人美國東南部，緯度33oN

新生兒臍帶血25-OHD平均13.5±8.3ng/mL黑人10.5±6.0ng/ml白人19.5±9.6ng/ml母親與新生兒維生素D水平美國北部，緯度34oN，美國東南部，37嬰幼兒維生素D水平美國波士頓，緯度42oN8-24月齡血25-OHD<20ng/mL12.1%血25-OHD<30ng/mL40.0%美國愛荷華，緯度41oN280天嬰兒血25-OHD，25.2ng/mL使用補(bǔ)充劑（冬-夏）血25-OHD23.828.5未使用補(bǔ)充劑（冬-夏）血25-OHD7.826.7嬰幼兒維生素D水平美國波士頓，緯度42oN美國愛荷華，緯度438我國幼兒維生素D水平山西農(nóng)村，緯度37.4oN12-24月齡

（4月份）25-OHD平均13.8±29.7ng/mL63.5%<12ng/ml，84.3%<20ng/mL（9月份）25-OHD平均51.1±57.4ng/mL2.9%<12ng/mL，8.1%<20ng/mL我國幼兒維生素D水平山西農(nóng)村，緯度37.4oN39國外少年女性維生素D水平歐洲芬蘭，緯度61oN12歲女孩25-OHD<20ng/mL2-3月間，90%7-8月間，5%美國緬因州，緯度44oN9-11歲女孩25-OHD<20ng/mL3月，48%9月，17%國外少年女性維生素D水平歐洲芬蘭，緯度61oN美國緬因州，緯40國外青少年維生素D與骨骼代謝美國匹茲堡

6-10歲，黑人兒童PTH與25-OHD負(fù)相關(guān)血清25-OHD28ng/mLPTH達(dá)到平臺歐洲芬蘭

青春期前及青春期女孩血25OH-D<10ng/mL橈、脛骨密度降低國外青少年維生素D與骨骼代謝美國匹茲堡歐洲芬蘭41我國少年女性維生素D水平北京，緯度40oN

12-14歲女孩1月份，25-OHD平均5.5ng/mL10月份，25-OHD

平均11.3ng/mL我國少年女性維生素D水平北京，緯度40oN42美國2000-2004年25-OHD水平年齡（歲）g/ml

1-530.62±0.636-1128.05±0.4412-1925.58±0.3920-4924.86±0.3450-6923.73±0.397023.02±0.30相比1988-1994年

降低2-3.6g/ml（男）相關(guān)因素高BMI牛奶攝入減少防曬AmJClinNutr2008;88:1519-27美國2000-2004年25-OHD水平年齡（歲）g/m43維生素D缺乏的干預(yù)在陽光照射不能保證的情況下必須補(bǔ)充維生素D維生素D缺乏的干預(yù)在陽光照射不能保證的情況下44妊娠母親維生素D補(bǔ)充妊娠母親補(bǔ)充維生素D

400IU/d，不影響母親血清25OH-D1000IU/d，提高臍帶血清25OH-D妊娠母親補(bǔ)充維生素D，1000IU/d血清25-OHD10ng/mL→26±7ng/mL對照組13±8ng/mLObstetGynecol1986;280:751妊娠母親維生素D補(bǔ)充妊娠母親補(bǔ)充維生素DObstetGy45妊娠母親維生素D補(bǔ)充妊娠母親適宜的維生素D狀況血清25-OH-D30ng/mL推薦妊娠中晚期補(bǔ)充維生素D，1,000IU/day妊娠期間鈣的攝入量應(yīng)達(dá)到適宜推薦量，并以奶制品等食物作為鈣來源ObstetGynecol1986;280:751妊娠母親維生素D補(bǔ)充妊娠母親適宜的維生素D狀況Obstet46哺乳母親維生素D補(bǔ)充母乳維生素D含量受母親影響補(bǔ)充400IU/d，難以維持母親血25-OHD水平補(bǔ)充2,000IU/d，母親達(dá)到適宜血25-OHD水平補(bǔ)充4,000IU/d，可以提高乳兒血25-OHD水平哺乳母親補(bǔ)充維生素D36400IU/d連續(xù)6個月，母乳維生素D達(dá)到873IU/L無不良事件哺乳母親維生素D補(bǔ)充尚處于探索階段哺乳母親維生素D補(bǔ)充母乳維生素D含量受母親影響47嬰幼兒維生素D補(bǔ)充效應(yīng)純母乳喂養(yǎng)兒200IU/d，不出現(xiàn)佝僂病29.7%，血25-OHD<12ng/mL400IU/d血清25-OHD>20ng/mL

（從14ng/mL→43ng/mL）嬰幼兒維生素D2,000IU/天或50,000IU/周鈣（50mg/kg·d）連續(xù)補(bǔ)充6周25-OHD50-60ng/mL血清鈣無變化嬰幼兒維生素D補(bǔ)充效應(yīng)純母乳喂養(yǎng)兒嬰幼兒48兒童維生素D補(bǔ)充效應(yīng)學(xué)齡兒童補(bǔ)充維生素D一年血清25-OHD

1519ng/ml（1,400IU/周）1536ng/ml（14,000IU/周）血清鈣無變化1,25-OH2D無變化青春早期女孩11-12歲補(bǔ)充維生素D一年

股骨骨礦物質(zhì)相比對照組增加14.3%，200IU/d增加17.2%，400IU/dJClinEndocrinolMetab2008;93:2716-21。JClinEndocrinolMetab2008;93:2693-701兒童維生素D補(bǔ)充效應(yīng)學(xué)齡兒童青春早期女孩JClinEnd49兒童維生素D補(bǔ)充劑量的考慮維生素D的膳食攝入量喂養(yǎng)方式母乳維生素D含量20~70IU/L配方奶粉維生素D含量400IU/L維生素D強(qiáng)化食品兒童體內(nèi)維生素D儲存情況母親維生素D營養(yǎng)狀況特殊情況，早產(chǎn)、低體重、藥物、疾病兒童維生素D補(bǔ)充劑量的考慮維生素D的膳食攝入量50兒童維生素D補(bǔ)充劑量的推薦兒童適宜的血清25-OHD水平20ng/mL補(bǔ)充維生素D400IU/d血清25-OHD>20ng/mL（從14ng/mL→43ng/mL）建議所有兒童補(bǔ)充維生素D3，400IU/d兒童維生素D補(bǔ)充劑量的推薦兒童適宜的血清25-OHD水平251美國兒科學(xué)會推薦2008年12月，重新推薦在出生后幾天內(nèi)，所有嬰兒、兒童、青少年，推薦攝入維生素D400IU/d推薦依據(jù)長期的使用經(jīng)驗(yàn)補(bǔ)充400IU/d，血清25-OHD>20ng/mlPediatrics2008;122:1142-52美國兒科學(xué)會推薦2008年12月，重新推薦Pediatric52美國兒科學(xué)會推薦（1）母乳喂養(yǎng)和部分母乳喂養(yǎng)嬰兒，在生后的幾天內(nèi)，開始補(bǔ)充維生素D400IU/d非母乳喂養(yǎng)嬰兒及兒童，每天飲用維生素D強(qiáng)化配方奶或牛奶不足1000ml，補(bǔ)充維生素D400IU/d兒童青少年不能從維生素D強(qiáng)化奶或其他強(qiáng)化食品每天獲得400IU維生素D，補(bǔ)充維生素D400IU/dPediatrics2008;122:1142-52美國兒科學(xué)會推薦（1）母乳喂養(yǎng)和部分母乳喂養(yǎng)嬰兒，在生后的幾53美國兒科學(xué)會推薦（2）嬰兒和兒童的適宜25-OHD水平應(yīng)該

20ng/ml有慢性脂肪吸收不良或長期使用抗驚厥藥物者，維生素D缺乏風(fēng)險(xiǎn)增加，需要更大劑量維生素D，每3個月重復(fù)檢測血25-OHDPediatrics2008;122:1142-52美國兒科學(xué)會推薦（2）嬰兒和兒童的適宜25-OHD水平應(yīng)該54我國維生素D缺乏性佝僂病預(yù)防嬰幼兒預(yù)防性補(bǔ)充維生素D足月兒:生后2周開始，補(bǔ)充維生素D400IU/d，至2周歲早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎兒:生后2周開始，補(bǔ)充維生素D800IU/d，3個月后改400IU/d建議妊娠母親孕中晚期補(bǔ)充維生素D和鈣我國維生素D缺乏性佝僂病預(yù)防嬰幼兒預(yù)防性補(bǔ)充維生素D55維生素D3與D2的比較維生素D3（膽骨化醇）生物效應(yīng)優(yōu)于維生素D2（鈣化醇）維生素D3與D2的比較維生素D3（膽骨化醇）56口服不同維生素D后25-OHD變化單次口服50,000IU維生素D3或D2

血清25-OHD變化口服不同維生素D后25-OHD變化單次口服50,000IU57維生素D3優(yōu)于維生素D2提高血25-OHD水平，維生素D3優(yōu)于D22000gVitD2

125g~375gVitD3（單次）250gVitD2/d100gVitD3/d（連續(xù)3個月）維生素D2的生物效應(yīng)≈維生素D3的30-50%維生素D3優(yōu)于維生素D2提高血25-OHD水平，維生素D3優(yōu)58維生素D3和D2的代謝不同肝臟線粒體25-羥化酶轉(zhuǎn)化維生素D3→25-OHD3比

維生素D2→25-OHD2，快5倍25-OHD2與DBP親和力低，半衰期短維生素D3和D2的代謝不同肝臟線粒體25-羥化酶59兒童維生素D中毒維生素D中毒是醫(yī)源性疾病兒童維生素D中毒維生素D中毒是醫(yī)源性疾病60維生素D中毒嬰幼兒口服維生素D

達(dá)到5000IU/d持續(xù)6個月以上可能造成中毒高鈣血癥高鈣尿癥腎結(jié)石維生素D中毒標(biāo)準(zhǔn)血25-OHD>150ng/ml維生素D中毒嬰幼兒口服維生素D61嬰幼兒維生素D中毒病例國外報(bào)道最低中毒劑量維生素D4,000IU/d，連續(xù)數(shù)月曾有牛奶維生素D強(qiáng)化劑量錯誤，致高鈣血癥誤用補(bǔ)充劑而導(dǎo)致中毒病例國內(nèi)報(bào)道典型病例每周一次口服或肌注大劑量維生素D30-60萬IU嬰幼兒維生素D中毒病例國外報(bào)道最低中毒劑量62可耐受最大劑量（UL）目前美國1歲以內(nèi)嬰兒的UL：1,000IU/d新生兒：口服20萬IU或3,000IU/d，無不良反應(yīng)出生第一年：口服2,000IU/d，沒有中毒報(bào)道美國1歲以上兒童和成人UL：2,000IU/d最新美國認(rèn)定成人UL為：10,000IU/d目前我國的UL統(tǒng)一為：800IU/d可耐受最大劑量（UL）目前美國1歲以內(nèi)嬰兒的UL：1,00063一次口服10萬IU維生素D3血清25-OHD水平基線水平：27.1ng/ml平均高峰：42.0ng/ml最高峰：<90ng/ml實(shí)驗(yàn)期間無高鈣血癥前5天血清鈣略有下降PTH沒有變化AmJ