心臟疾病心胸外科-課件

SurgicalTreatmentofHeartDiseases

心臟疾病2020/11/131SurgicalTreatmentofHeartDtheancientEgyptians,everythingcamefromtheheart:thethoughts,theactions,thetearsandeventhesperm.

theheartwastheseatofthesoul,thereforeshouldnotbehandled.

2020/11/132theancientEgyptians,everyth精品資料精品資料你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結一節(jié)課的重點的難點，你是否會認為老師的教學方法需要改進？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學問無顏見爹娘……”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”心臟疾病心胸外科-課件十九世紀末至二十世紀初心包炎手術被認為是“膽量過人”的手術。絕大多數(shù)外科醫(yī)生對心臟禁區(qū)敬而遠之。蜚聲世界的外科大師持堅決的反對態(tài)度.直到上世紀初，最富于想象力的科幻作家也未曾萌發(fā)在心臟上施行手術的念頭—心臟是外科醫(yī)生的最后禁區(qū)！2020/11/135十九世紀末至二十世紀初—心臟是外科醫(yī)生的最后禁區(qū)！2020/"SurgeryofthehearthasprobablyreachedthelimitssetbyNaturetoallsurgery.Nomethod,nonewdiscovery,canovercomethenaturaldifficultiesthatattendawoundoftheheart,"1896年StephenPaget爵士：1883年TheoderBillroth："Asurgeonwhotriestosutureaheartwounddeservestolosetheesteemofhiscolleagues,"GermansurgeonTheodorBillroth.(1829-1894)

the"seedandsoil"theory

2020/11/136"Surgeryofthehearthasprob

但是，權威們的“結論”并沒有使勇敢者停止探索的腳步！2020/11/137但是，權威們的“結論”并沒有使勇敢者停止探1896年，德國的Rehn成功地為一位22歲女性心臟刀刺傷的病人進行了右心室的縫合；1913年，Rehn施行了心包剝脫術；(1849–1930)

LudwigWilhelmCarlRehn

心臟外科發(fā)展史上第一人

Fromthenon,themythandrespectoftheheartwasbroken,andthesacrosanctseatofthesoulwasopentosurgery.

theyear1896isconsideredbymanyhistoriansasthebirthdayofcardiacsurgery.2020/11/1381896年，德國的Rehn成功地為一位22歲女性心臟刀刺傷的AlexisCarrel(1873～1944)

thefatherofvascularsurgeryThepioneeroforgantransplantation

In1912,hewasthefirstpersoninAmericatobeawardedtheNobelPrizeforPhysiologyandMedicine,inspiteofbeingFrench.

190219122020/11/139AlexisCarrel(1873～1944)

TheodoreTuffier(1857-1929)

intratrachealanesthesia1896pulmonaryresection1891experimentalcardiacsurgery

ThepioneerofcaridiacandthoracicsurgeryThefirstattempttoopenastenoticheartvalveinahumanwascarriedoutbyDr.TheodoreTuffier,aFrenchsurgeon,onJuly13,1912.2020/11/1310TheodoreTuffier(1857-1929)i(July30,1888-August16,1947)

ElliottCutler

1923,theworld’sfirstsuccessfulheartvalvesurgery

Teratomyknife

A12-year-oldgirlsufferedfromrheumaticfever.2020/11/1311(July30,1888-August16,19SirHenrySouttar(1875-1964)SurgeonTheLondonHospitalHenrySouttar經(jīng)左心耳行二尖瓣狹窄交界分離術；1925,theworld’sfirstsuccessfulcommissurotomy2020/11/1312SirHenrySouttar(1875-1964)SRobertE.Gross,

In1938Dr.RobertEdwardGrossattheChildren'sHospitalinBostonperformedthefirstoperationforpatentductusarteriosus.

"youknowLorraine,ifyoudidn'tsurviveIwouldhaveendedupbeingafarmer.

——開創(chuàng)手術治療先天性心臟病的先河；Thepioneerofcongenitalheartdiseasesurgery2020/11/1313RobertE.Gross,In1938Dr.R盡管取得了成功，但外科醫(yī)生仍在心臟的大門外徘徊。切開心臟，在直視下從容不迫地矯正心內(nèi)畸形，成了許多外科醫(yī)生所憧憬的理想。2020/11/1314盡管取得了成功，但外科醫(yī)生仍在心臟的大門外徘徊。切開心臟，在

體外循環(huán)技術的誕生

——年輕的JohnGibbon醫(yī)生為打開心臟禁區(qū)的大門做出了杰出的貢獻。2020/11/1315體外循環(huán)技術的誕生——年輕1953年5月6日是一個值得紀念的日子：

JohnGibbon創(chuàng)造的人工心肺機正式投入臨床應用，為一位19歲的小姑娘施行了ASD修補術。患者術前在半年時間里發(fā)生3次心衰；體外循環(huán)時間為26分鐘，術后病人順利恢復。

同年HenrySwan（USA）推出低溫麻醉方法在直視下修復ASD。2020/11/13161953年5月6日是一個值得紀念的日子：同年Henry

從此，心臟外科進入了一個新時代。心臟外科醫(yī)生以體外循環(huán)和低溫麻醉為武器，將征服心臟禁區(qū)的夢想變?yōu)楝F(xiàn)實。2020/11/1317從此，心臟外科進入了一個新時代。心臟外科醫(yī)生以體外循環(huán)ExtracorporealCirculationor

定義：利用特殊人工裝置將回心靜脈血引出體外進行氣體交換，調(diào)節(jié)溫度和過濾后輸回體內(nèi)動脈的生命支持技術裝置：Pump、OxygenatorThermoregulator、Micro-filter

心內(nèi)直視手術基礎2020/11/1318體外循環(huán)ExtracorporealCircula心內(nèi)直視手術基礎2020/11/1319心內(nèi)直視手術基礎2020/11/1319氧和器滾壓泵離心泵心內(nèi)直視手術基礎2020/11/1320氧和器滾壓泵離心泵心內(nèi)直視手術基礎2020/11/13202020/11/13212020/11/13212020/11/13222020/11/13222020/11/13232020/11/1323心內(nèi)直視手術基礎Hypothermia（低溫）淺低溫28～30℃中低溫24～28℃深低溫20～24℃MyocardialProtection（心肌保護）Cardioplegia（4℃高鉀20mmol/L）2020/11/1324心內(nèi)直視手術基礎Hypothermia（低溫）2020/111、代謝改變：與組織灌注不良有關；2、電解質(zhì)失衡：突出的是低血鉀；3、血液稀釋和血液破壞：最突出的是紅細胞和凝血因子、凝血機制的破壞；4、肺、腎等器官的功能減退；5、全身炎癥樣反應：補體激活，炎癥反應介質(zhì)釋放體外循環(huán)中潛在的病理損傷2020/11/13251、代謝改變：與組織灌注不良有關；體外循環(huán)中潛在的病理損傷2體外循環(huán)的并發(fā)癥

(ComplicationsofCardiopulmonarybypass)

（一）腦、精神并發(fā)癥：

1、腦缺氧

2、硬膜外、硬膜外血腫

3、腦栓塞（二）低血壓及低心排綜合癥（三）術后凝血機制障礙（四）酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂（五）腎功能不全（六）灌注肺（ARDS）2020/11/1326體外循環(huán)的并發(fā)癥

(ComplicationsofCarClassificationofHeartdiseases

心臟疾病的分類HeartDiseasesAcquireddiseaseCongenitaldiseaseAtrialseptaldefectVentricularseptaldefectPatentductofarteryTetralogyofFallotCoronaryarterydiseaseValvulardiseasesPericardialdiseasesTumoroftheheart2020/11/1327ClassificationofHeartdiseasCoronaryarterydisease2020/11/1328Coronaryarterydisease2020/11心血管疾病的外科治療

——常見心血管疾病的外科治療冠心病（CAD）概述歐美是高發(fā)病我國發(fā)病率逐年↑2020/11/1329心血管疾病的外科治療

——常見心血管疾病的外Anatomyofcoronaryartery

2020/11/1330Anatomyofcoronaryartery

2CORONARYHEARTDIEASE2020/11/1331CORONARYHEARTDIEASE2020/11/1心血管疾病的外科治療

——常見心血管疾病的外科治療冠心?。–AD）病理與病理生理冠脈造影直徑↓1/3→面積↓50%輕度直徑↓1/2→面積↓70%中度直徑↓2/3→面積↓90%重度心肌供血不足,產(chǎn)生心絞痛,心肌梗塞,室壁瘤,乳頭肌斷裂,室間隔穿孔2020/11/1332心血管疾病的外科治療

——常見心血管疾病的外正常冠狀動脈造影圖2020/11/1333正常冠狀動脈造影圖2020/11/1333冠狀動脈病變造影圖2020/11/1334冠狀動脈病變造影圖2020/11/1334心血管疾病的外科治療

——常見心血管疾病的外科治療冠心?。–AD）藥物治療手術方法經(jīng)皮球囊擴張術PTCA冠狀動脈搭橋術CABG2020/11/1335心血管疾病的外科治療

——常見心血管疾病的外（1）左主干病變，狹窄病變大于50％。手術13.3年vs藥物6.6年。

（2）對等同于左主干病變，即左前降支近段及左回旋支近段明顯狹窄（≥70％以上）應選擇搭橋手術。13.1年vs6.4年。

（3）合并糖尿病的兩支以上血管病變，尤其是兩支血管病變伴有前降支近段狹窄。

（4）三支或多支血管彌漫性病變，伴有左心功能減退，應行搭橋手術。

（5）單支血管病變尤其是前降支或右冠狀動脈近段長段病變。

（6）急性心肌梗死伴有心源性休克。

（7）合并需要外科手術治療的心臟機械并發(fā)癥如腱索斷裂二尖瓣返流、室間隔穿孔或合并室壁瘤者。

（8）穩(wěn)定型心絞痛內(nèi)科治療無效，不穩(wěn)定性心絞痛；心梗后心絞痛；無Q波型心肌梗死。

（9）部分介入治療失敗或出現(xiàn)肋急性并發(fā)癥者，如嚴重的冠脈損傷等。

（10）搭橋術后心絞痛復發(fā)再次搭橋手術。

冠脈搭橋手術適應癥2020/11/1336（1）左主干病變，狹窄病變大于50％。手術13.3年vs藥物SaphenousveinusedforbypassingrightcoronaryarteryandcircumflexcoronaryarteryInternalmammaryartery(IMA)usedforbypassingleftanteriordescendingcoronaryarteryPatencyrateover90%after10yearsIfmoreveinsareneeded,alternativesitessuchasupperextremityveinscanbeusedPatencyrateaslowas47%after4.6yearsBJHarlan,etal;ManualofCardiacSurgeryConduitsUsedforBypass2020/11/1337SaphenousveinusedforbypassBYPASSSURGERY2020/11/1338BYPASSSURGERY2020/11/13382020/11/13392020/11/13392020/11/13402020/11/1340PCICABG2020/11/1341PCICABG2020/11/1341Patel,M.R.etal.JAmCollCardiol2009;53:530-553冠心病高危患者PCIVSCABG選擇A適合

U不確定

I不適合2020/11/1342Patel,M.R.etal.JAmColl我國2006年PCI和CABG數(shù)量比較2020/11/1343我國2006年PCI和CABG數(shù)量比較2020/11/134美國2006年PCI和CABG數(shù)量比較2020/11/1344美國2006年PCI和CABG數(shù)量比較2020/11/134Heartvalvediseases2020/11/1345Heartvalvediseases2020/11/13Thefunctionofheartvalve單向閥門2020/11/1346Thefunctionofheartvalve單向閥Normalheartvalve2020/11/1347Normalheartvalve2020/11/1347二尖瓣解剖2020/11/1348二尖瓣解剖2020/11/1348三尖瓣、肺動脈瓣解剖2020/11/1349三尖瓣、肺動脈瓣解剖2020/11/1349三尖瓣解剖2020/11/1350三尖瓣解剖2020/11/1350主動脈瓣膜2020/11/1351主動脈瓣膜2020/11/1351病變瓣膜2020/11/1352病變瓣膜2020/11/1352病變瓣膜2020/11/1353病變瓣膜2020/11/1353病變瓣膜2020/11/1354病變瓣膜2020/11/1354定義：是由于炎癥、退行性改變、粘液樣變性、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起單個或多個瓣膜結構的功能或結構異常，導致瓣膜口狹窄和/或關閉不全。臨床上最常見為風濕熱所致風濕性心臟瓣膜病心臟瓣膜病2020/11/1355定義：是由于炎癥、退行性改變、粘液樣變性、先天性畸形、缺血性

風濕性心臟瓣膜病二尖瓣95%～98%（最常見）主動脈瓣20%～25%三尖瓣5%肺動脈瓣1%聯(lián)合瓣膜病20%～30%2020/11/1356風濕性心臟瓣膜病2020二尖瓣狹窄隔膜型：瓣膜交界處粘連和/或瓣膜本身增厚但瓣膜尚有一定的彈性能自由活動漏斗型：瓣膜極度增厚腱索、乳頭肌粘連縮短瓣膜活動顯著受限瓣口呈“魚口”狀，常伴二閉病理解剖與病理生理2020/11/1357二尖瓣狹窄隔膜型：瓣膜交界處粘連和/或瓣膜本身增厚但瓣膜尚有二尖瓣狹窄病理解剖與病理生理2020/11/1358二尖瓣狹窄病理解剖與病理生理2020/11/1358二尖瓣狹窄病理解剖與病理生理正常：4-6cm2

輕度：>1.5cm2中度:1～1.5cm2重度:<1cm22020/11/1359二尖瓣狹窄病理解剖與病理生理正常：4-6cm22020/1二尖瓣狹窄病理解剖與病理生理過程：左房代償期：<2cm2左房擴張肥厚無癥狀左房失代償期：<1.5cm2左房衰竭肺淤血右心受累期：肺動脈高壓、右室肥厚右心衰2020/11/1360二尖瓣狹窄病理解剖與病理生理過程：左房代償期：<2cm2左房二尖瓣狹窄病理解剖與病理生理二狹主要累及左心房和右心室易發(fā)生房顫2020/11/1361二尖瓣狹窄病理解剖與病理生理2020/11/1361二尖瓣狹窄病理解剖與病理生理臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥左心衰呼吸困難咯血咳嗽、聲嘶右心衰2020/11/1362二尖瓣狹窄病理解剖與病理生理癥狀左心衰2020/11/136二尖瓣狹窄病理解剖與病理生理臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥二尖瓣面容、心前區(qū)隆起震顫梨形心心尖區(qū)隆隆樣DM心尖區(qū)S1亢進開瓣音GrahamSteell雜音P2亢進、分裂2020/11/1363二尖瓣狹窄病理解剖與病理生理癥狀二尖瓣面容、心前區(qū)隆起震顫梨二尖瓣狹窄病理解剖與病理生理臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥2020/11/1364二尖瓣狹窄病理解剖與病理生理癥狀2020/11/1364二尖瓣狹窄病理解剖與病理生理臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥房顫：最常見的早期并發(fā)癥右心衰：主要致死原因之一血栓栓塞：腦栓塞肺部感染、感染性心內(nèi)膜炎急性肺水腫2020/11/1365二尖瓣狹窄病理解剖與病理生理癥狀房顫：最常見的早期并發(fā)癥20二尖瓣狹窄病理解剖與病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查X線：梨形心肺淤血2020/11/1366二尖瓣狹窄病理解剖與病理生理X線：梨形心2020/11/13二尖瓣狹窄病理解剖與病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查X線：梨形心、肺淤血心電圖：雙峰P2020/11/1367二尖瓣狹窄病理解剖與病理生理X線：梨形心、肺淤血2020/1二尖瓣狹窄病理解剖與病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查X線：梨形心、肺淤血心電圖：雙峰P心超：“城墻樣”（最敏感、最可靠）2020/11/1368二尖瓣狹窄病理解剖與病理生理X線：梨形心、肺淤血2020/1二尖瓣狹窄病理解剖與病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷病史:病因診斷體檢:心尖區(qū)有隆隆樣DM輔檢:X線或ECG示左心房增大心超可確診2020/11/1369二尖瓣狹窄病理解剖與病理生理病史:病因診斷2020/11/1二尖瓣狹窄病理解剖與病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療減輕心臟負荷，保護心功能抗凝、抗血小板球囊擴張術、二尖瓣分離術人工瓣膜置換術2020/11/1370二尖瓣狹窄病理解剖與病理生理減輕心臟負荷，保護心功能2020二尖瓣關閉不全風心病為國內(nèi)最常見病因常與二狹同時存在亦可單獨存在分為急性和慢性2020/11/1371二尖瓣關閉不全風心病為國內(nèi)最常見病因2020/11/1371二尖瓣關閉不全病理解剖與病理生理主要累及左心房、左心室2020/11/1372二尖瓣關閉不全病理解剖與病理生理主要累及左心房、左心室20二尖瓣關閉不全病理解剖與病理生理臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥取決于返流的嚴重程度及進展速度急性：呼吸困難、急性左心衰、心源性休克慢性：心輸出量減少2020/11/1373二尖瓣關閉不全病理解剖與病理生理取決于返流的嚴重程度及進展速二尖瓣關閉不全病理解剖與病理生理臨床表現(xiàn)癥狀體征心尖搏動增強，并向左下移位心濁音界向左下擴大心尖區(qū)全收縮期粗糙吹風樣雜音心尖部S1減弱P2亢進或分裂脈搏細2020/11/1374二尖瓣關閉不全病理解剖與病理生理心尖搏動增強，并向左下移位心二尖瓣關閉不全病理解剖與病理生理臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生率較高栓塞較少見心衰出現(xiàn)較晚2020/11/1375二尖瓣關閉不全病理解剖與病理生理感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生率較高20二尖瓣關閉不全病理解剖與病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查X線：左房、左室大心電圖：心超：彩色返流2020/11/1376二尖瓣關閉不全病理解剖與病理生理2020/11/1376主動脈瓣狹窄病理解剖與病理生理主要累及左心室

2020/11/1377主動脈瓣狹窄病理解剖與病理生理主要累及左心室2020/11主動脈瓣狹窄病理解剖與病理生理臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥勞力性呼吸困難、暈厥、頑固性心絞痛主動脈瓣區(qū)粗糙而響亮的收縮期噴射性雜音2020/11/1378主動脈瓣狹窄病理解剖與病理生理勞力性呼吸困難、暈厥、頑固性心主動脈瓣關閉不全病理解剖與病理生理主要累及左心室

2020/11/1379主動脈瓣關閉不全病理解剖與病理生理主要累及左心室2020/主動脈瓣關閉不全病理解剖與病理生理主閉→舒張期返流左心室雙重受血左心室擴大、離心性肥厚DBp↓

冠脈血供↓心肌缺血耗氧量增加重要臟器供血不足CO↑、SBp↑左心衰2020/11/1380主動脈瓣關閉不全病理解剖與病理生理主閉→舒張期返流左心室雙重主動脈瓣關閉不全病理解剖與病理生理臨床表現(xiàn)癥狀體征并發(fā)癥左心衰和肺淤血主動脈瓣區(qū)舒張期哈氣樣雜音周圍血管征2020/11/1381主動脈瓣關閉不全病理解剖與病理生理左心衰和肺淤血主動脈瓣區(qū)舒二尖瓣閉式擴張術2020/11/1382二尖瓣閉式擴張術2020/11/13822020/11/13832020/11/1383

體外循環(huán)下二尖瓣成形術（部分療效不好，需二次換瓣）

2020/11/1384體外循環(huán)下二尖瓣成形術2020/11/1機械瓣

(MechanicalValve)2020/11/1385機械瓣

(MechanicalValve)2020/11/Starr-Edwards球籠瓣

第一代機械瓣膜2020/11/1386Starr-Edwards球籠瓣

第一代機械瓣膜2020/迄今全世界175，000患者采用Starr-Edwardsvalve不足：非中心血流、血流動力學改善差籠罩高大、重量重Starr-Edwardsvalve

2020/11/1387迄今全世界175，000患者采用Starr-EdwardsMechanicalValve2020/11/1388MechanicalValve2020/11/13881964年，我國成功研制第一枚人造機械瓣膜蔡用之教授2020/11/13891964年，我國成功研制第一枚人造機械瓣膜蔡用之教授20201965年6月12日蔡用之教授帶領下成功進行了第一例瓣膜置換2020/11/13901965年6月12日蔡用之教授帶領下2020/11/1390

碟籠瓣1964

第二代機械瓣膜2020/11/1391碟籠瓣1964

第二代機械瓣膜2020碟籠瓣

第二代機械瓣膜不足：1.跨瓣壓差大2.易受干擾：血栓、瓣下結構、心內(nèi)膜等3.碟片邊緣磨損或支架斷裂事故。結論：不理想2020/11/1392碟籠瓣

第二代機械瓣膜不足：2020/11/1392VanderSpuy"toiletseat"valve

馬桶蓋易形成血栓2020/11/1393VanderSpuy"toiletseat"val側傾碟瓣1969

第三代機械瓣膜Bjork-Shiley2020/11/1394側傾碟瓣1969

第三代機械瓣膜Bjork-ShilMedtronichallLillehei-Kaster2020/11/1395MedtronichallLillehei-Kaster2Medtronichallvalve

2020/11/1396Medtronichallvalve2020/11/1側傾碟瓣雖然較球籠瓣膜與碟籠瓣血流動力學大大改善，有效的降低了跨瓣壓差，但依舊為偏心血流，仍不符合生理2020/11/1397側傾碟瓣雖然較球籠瓣膜與2020/11/1397St.Jude雙葉瓣膜1977

第四代機械瓣膜2020/11/1398St.Jude雙葉瓣膜1MechanicalValve2020/11/1399MechanicalValve2020/11/1399術中切除的病變瓣膜術中置入的人工瓣膜2020/11/13100術中切除的病變瓣膜術中置入的人工瓣膜2020/11/1310MVR縫人工瓣膜2020/11/13101MVR縫人工瓣膜2020/11/131012020/11/131022020/11/131022020/11/131032020/11/13103機械瓣膜機械瓣膜的誕生挽救了成千上萬病人的生命，但其仍然不完美。終生抗凝每日服藥，影響生活質(zhì)量增加出血機會增加栓塞風險機械瓣膜特殊的響聲2020/11/13104機械瓣膜機械瓣膜的誕生挽救了成千上萬病人的生命，但其仍然不完BiologicalProsthesis2020/11/13105BiologicalProsthesis2020/11/Porcinetissuevalve

19772020/11/13106Porcinetissuevalve

19772020/AorticValveAllograft-theHomograftValve2020/11/13107AorticValveAllograft-theHCarpentier-Edwards

AorticPorcineBioprosthesis

2020/11/13108Carpentier-Edwards

AorticPorCarpentier-EdwardsDuraflexLowPressurePorcineMitralBioprosthesis

2020/11/13109Carpentier-EdwardsDuraflexLoEdwardsPrimaPlusStentless

PorcineBioprosthesis

2020/11/13110EdwardsPrimaPlusStentless

生物瓣膜特點優(yōu)點:1.瓣口面積大2.跨瓣壓差小3.結構上更接近人體缺點:使用壽命短2020/11/13111生物瓣膜特點優(yōu)點:2020/11/13111目前瓣膜置換發(fā)展的現(xiàn)狀前者占全世界整個市場的70%左右，而在發(fā)展中國家?guī)缀跏?00%。后者占30%左右，在發(fā)達國家中與機械瓣平分天下機械心臟瓣膜主要是用于青壯年生物心臟瓣膜主要是用于老年人2020/11/13112目前瓣膜置換發(fā)展的現(xiàn)狀前者占全世界整個市場的70%左右，而在瓣膜植入后影像學表現(xiàn)2020/11/13113瓣膜植入后影像學表現(xiàn)2020/11/13113瓣膜植入后影像學表現(xiàn)2020/11/13114瓣膜植入后影像學表現(xiàn)2020/11/13114胸片表現(xiàn)2020/11/13115胸片表現(xiàn)2020/11/13115瓣膜植入后影像學表現(xiàn)2020/11/13116瓣膜植入后影像學表現(xiàn)2020/11/13116二尖瓣置換主動脈瓣置換常規(guī)手術切口小切口瓣膜置換2020/11/13117二尖瓣置換主動脈瓣置換常規(guī)手術切口小切口瓣膜置換2020/1小切口主動脈瓣置換2020/11/13118小切口主動脈瓣置換2020/11/13118小切口二尖瓣置換2020/11/13119小切口二尖瓣置換2020/11/13119Congenitalheartdiseases2020/11/13120Congenitalheartdiseases2020/定義先天性心臟?。╟ongenitalheartdisease）是由于胎兒的心臟在母體內(nèi)發(fā)育有缺陷或部分發(fā)育停頓所造成的畸形。2020/11/13121定義先天性心臟?。╟ongenitalhear發(fā)生率粗略估計先心病占出生嬰兒的0.8%[0.6-1.2%]我國每年約有15-20萬先心病患兒出生2020/11/13122發(fā)生率粗略估計先心病占出生嬰兒的0.8%[0.6-1.2%]病因1、環(huán)境因素：宮內(nèi)病毒感染（妊娠３月）致畸藥物：抗癌藥、降糖寧放射線照射代謝性疾病：糖尿病、高鈣血癥2、遺傳因素：多基因遺傳、環(huán)境因素和遺傳因素相互作用2020/11/13123病因1、環(huán)境因素：2020/11/131232020/11/131242020/11/13124房間隔缺損

AtrialSeptalDefect

（VSD）2020/11/13125房間隔缺損2020/11/13125房間隔缺損（ASD)是一種較常見的先心病，在成人先心病病例中居于首位，男女之比為1：2，且有家族遺傳傾向。Overview(一)概述2020/11/13126房間隔缺損（ASD)是一種較常見的先心病，在成人Atrialseptaldefect(ASD)分類房間隔缺損原發(fā)孔缺損繼發(fā)孔缺損中央型上腔型下腔型混合型2020/11/13127Atrialseptaldefect(ASD)分類2020/11/131282020/11/13128ASD病理生理

上、下腔靜脈肺靜脈右心房分流左心房

血量增多血量減少右心室（擴大）左心室（血量減少）肺動脈（擴張）主動脈血量減少肺循環(huán)充血體循環(huán)供血不足右心衰、艾森門格綜合癥2020/11/13129ASD病理生理2020/11/13129一般表現(xiàn)

ASD小而分流量少者，可無任何臨床癥狀

ASD大而分流量多者，可有活動后心悸氣促，易患呼吸道感染和肺炎心臟檢查心前區(qū)隆起無震顫心界擴大

L2、3聞及Ⅱ-Ⅲ/Ⅵ級收縮期雜音，呈噴射性

P2亢進伴固定分裂ASD臨床表現(xiàn)2020/11/13130一般表現(xiàn)ASD臨床表現(xiàn)2020/11/131302020/11/131312020/11/13131Treatment(ASD)小分流量的房間隔缺損（單發(fā)、直徑小于1cm）在出生一年內(nèi)有自然愈合的可能，但1歲以后自然愈合的可能很小，因而小的房間隔缺損在一歲以內(nèi)不需治療。目前有內(nèi)科介入封堵術和外科開胸手術兩種治療方法。2020/11/13132Treatment(ASD)小分流量的房間隔缺損（單發(fā)、直徑2020/11/131332020/11/131332020/11/131342020/11/13134房缺堵閉2020/11/13135房缺堵閉2020/11/13135室間隔缺損

VentricularSeptalDefect

（VSD）2020/11/13136室間隔缺損2020/11/13136Overview1.小兒最常見的先天性 心臟病2.占我國先天性心臟病 的50%3.約25%單獨存在，其余 合并其它畸形(一)概述2020/11/13137Overview1.小兒最常見的先天性 心臟病(一)概述（1）膜部缺損：約占78%，分為單純膜部缺損、嵴下型和隔瓣下型三個亞型。（2）漏斗部缺損：約占20%，分為干下型和嵴內(nèi)型二個亞型。（3）肌部缺損：約占2%，分為流入道和小梁區(qū)二個亞型。2020/11/13138（1）膜部缺損：約占78%，分為單純膜部缺損、嵴下型和隔瓣下干下型嵴內(nèi)型嵴下型隔瓣下型單純膜部型肌部型室間隔缺損類型78%20%2%2020/11/13139干下型嵴內(nèi)型嵴下型隔瓣下型單純膜部型肌部型室間隔缺損類型78分類膜部和肌部的室間隔缺損有自然閉合的可能，一般發(fā)生在5歲以下，尤其是1歲以內(nèi)干下型缺損無自然閉合的可能2020/11/13140分類膜部和肌部的室間隔缺損有自然閉合的可能，一般發(fā)生在5歲以

左心房左心室主動脈體循環(huán)有效循環(huán)右心室無效循環(huán)

（二）

病理生理肺動脈肺循環(huán)肺靜脈上腔靜脈右心房肺動脈下腔靜脈右心室肺靜脈左心房主動脈左心室VSD2020/11/13141

1.小型室缺（Roger?。?1)＜5mm或缺損面積＜0.5cm2/m2體表面積(2)心室水平左向右分流量少(3)血流動力學變化不大2020/11/131421.小型室缺（Roger病）2020/11/13142

2.

中型室缺(1)５～１５mm或缺損面積0.5～1.0cm2/m2 體表面積(2)肺循環(huán)血流量可達體循環(huán)的1.5～3.0倍 以上(3)肺動脈收縮壓和肺血管阻力可在較長時 期不增高2020/11/131432.中型室缺2020/11/1314(1)＞１５mm或缺損面積＞１.０cm2/m2(2)血液在兩心室自由交通(3)艾森曼格綜合征

EisenmengerSyndrome3.

大型室缺2020/11/13144(2)血液在兩心室自由交通(3)艾森曼格綜合征Eisenm艾森曼格綜合征EisenmengerSyndrome

左向右分流型先心病由于大量左向右分流使肺循環(huán)血流量增加,當超過肺血管床的容量限度時,出現(xiàn)容量性肺動脈高壓,肺小動脈痙攣,肺小動脈中層和內(nèi)膜層漸增厚,管腔變小、梗阻。隨著肺血管病變進行性發(fā)展則漸變?yōu)椴豢赡娴墓Ｗ栊苑蝿用}高壓。當右室收縮壓超過左室收縮壓時，左向右分流逆轉(zhuǎn)為雙向分流或右向左分流，出現(xiàn)紫紺，即艾森曼格綜合征2020/11/13145艾森曼格綜合征EisenmengerSyndrome上腔靜脈右心房肺動脈下腔靜脈右心室肺靜脈左心房主動脈左心室VSD肺靜脈室間隔缺損的血液動力學改變2020/11/13146上腔靜脈右心房肺動脈下腔靜脈右心室肺靜脈左心房主動脈左心室V大量左向右分流

容量型肺動脈高壓梗阻型肺動脈高壓艾森曼格綜合征體循環(huán)血流量主動脈弓影肺循環(huán)血流量肺充血

支氣管肺炎左心室肥厚青紫室間隔缺損的血液動力學改變生長發(fā)育遲緩充血性心力衰竭右心室肥厚肺動脈段突出左心房擴大消瘦、乏力心悸、氣短感染性心內(nèi)膜炎2020/11/13147大量左向右分流容量型肺動脈高壓梗阻型肺動脈高壓艾森曼格綜合

小型缺損癥狀:無體征:1.體檢時胸骨左緣第3、4肋間響亮的全收縮期雜音

2.肺動脈第二音正?；蛏栽鰪?/p>

3.常伴有震顫（三）臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestations2020/11/13148小型缺損（三）臨床表現(xiàn)Clinic體征：望診：心前區(qū)飽滿,心臟搏動活躍叩診：心界擴大觸診：L3、4收縮期震顫聽診：1.胸骨左緣第三、四肋間可聞及Ⅲ～Ⅳ級粗糙的全收縮期雜音，向四周廣泛傳導

2.心尖區(qū)可聞及二尖瓣相對狹窄的較柔和舒張中期雜音缺損較大2020/11/13149體征：缺損較大2020/11/13149大型缺損癥狀:青紫體征:1.心臟雜音較輕

2.肺動脈第二音顯著亢進2020/11/13150大型缺損2020/11/13150無明顯改變肺動脈段延長輕微突出肺野輕度充血小型室缺2020/11/13151無明顯改變小型室缺2020/11/131511.心影輕、中度增大2.左、右心室增大，以左室增大為主3.主動脈弓影較小4.肺動脈段擴張5.肺野充血中型缺損2020/11/131521.心影輕、中度增大中型缺損2020/11/131521.心影中度以上增大,呈二尖瓣型2.左、右心室增大,多以右室增大為主3.主動脈影縮小4.肺動脈段明顯突出5.肺野明顯充血大型缺損2020/11/131531.心影中度以上增大,呈二尖瓣型大型缺損2020/11/13小型缺損：正?；蜉p度左室肥大中型缺損：左室肥厚大型缺損：雙心室肥厚或右室肥厚2.

心電圖Electrocardiogram2020/11/13154小型缺損：正?；蜉p度左室肥大2.心電圖Electrocar3.超聲心動圖

Echocardiogram(1)二維顯示缺損直接征象(2)彩色多普勒顯示心室水平分流(3)頻譜多普勒估算跨隔壓差和肺動 脈壓力

Qp/Qs=1正常

Qp/Qs≥1.5中等分流

Qp/Qs≥2大量分流2020/11/131553.超聲心動圖Echocardiogram(1)心尖四腔心位2D超聲2020/11/13156心尖四腔心位2D超聲2020/11/13156劍下五腔心位彩色多普勒超聲2020/11/13157劍下五腔心位彩色多普勒超聲2020/11/13157先心病室缺的自然閉合率在21%--63%，5歲以上閉合機會較少。巨大VSD，25-50%嬰兒在1-2歲內(nèi)因肺炎、心力衰竭而死亡，因此，應在嬰兒期手術。內(nèi)科介入治療和外科手術治療兩種方法。(五)

治療2020/11/13158先心病室缺的自然閉合率在21%--63%，5歲以上閉合機會較1.肺動脈壓力持續(xù)升高超過體循環(huán)壓的1/2或肺循環(huán)／體循環(huán)量之比大于2：1時應及時處理。

2.自動張開和自動置入的裝置（Amplatzer裝置)經(jīng)心導管堵塞是非開胸治療的新技術。(五)

治療2020/11/131591.肺動脈壓力持續(xù)升高超過體循環(huán)壓的1/2或肺循環(huán)／體循2020/11/131602020/11/13160動脈導管未閉

Patentductusarteriosus

（PDA）2020/11/13161動脈導管未閉2020/11/13161

占先心病發(fā)病15-20%足月新生兒出生后，大約15小時即發(fā)生功能性關閉80%在生后三個月，解剖性關閉生后一年在解剖學上應完全關閉(一)

概述Overview2020/11/13162占先心病發(fā)病15-20%(一)概述Overview2(二)

病理分型2020/11/13163(二)病理分型2020/11/13163肺靜脈肺靜脈上腔靜脈下腔靜脈右心房主動脈肺動脈右心室左心房左心室動脈導管未閉

血流動力學示意圖

動脈導管PDA2020/11/13164肺靜脈肺靜脈上腔靜脈下腔靜脈右心房主動脈肺動脈右心室左心房左血流動力學改變

主動脈

↓PDA

肺動脈

↓肺循環(huán)血量增加

↓肺小動脈痙攣肺循環(huán)壓力↑左心負荷↑↓↓↓管壁厚、纖維化右心負荷↑左心室肥大↓↓↓肺動脈壓力↑↑右心室肥大左心衰竭↓↓左向右分流量↓右心衰竭↓右向左分流↓艾森曼格綜合征（Eisenmengersyndrome）2020/11/13165血流動力學改變主(三)臨床表現(xiàn)

1.

癥狀

導管細：無癥狀

導管粗：(1)體循環(huán)血流量減少

(2)聲音嘶啞

2020/11/13166(三)臨床表現(xiàn)1.癥狀2020/11

2.體征(1)心臟:望診：心前區(qū)隆起觸診：L2雙期震顫，以收縮期明顯叩診：心濁音界擴大聽診：①胸骨左緣2、3肋間有粗糙響亮的連續(xù)性的機器樣雜音

②心尖部可聞及較短的舒張期雜音

③肺動脈第二音（P2）亢進(2)脈壓差增寬（>40mmHg)及周圍血管征(3)下半身青紫（差異性紫紺），杵狀趾(4)瘦長體型2020/11/131672.體征2020/11/13162020/11/131682020/11/13168

1.心電圖

(四)

輔助檢查Electrocardiogram(1)左心房、左心室肥大(2)肺動脈高壓時左、右心室肥厚(3)嚴重者僅見右心室肥厚Auxiliary

examination2020/11/131691.心電圖(四)輔助檢查Electrocardiog2.X線檢查(1)心胸比率增大(2)左心室、左心房增大(3)肺動脈段突出(4)肺門血管影增粗(5)肺門舞蹈征(6)肺野充血(7)主動脈弓增大2020/11/131702.X線檢查2020/11/13170超聲心動圖胸骨旁大動脈短軸位2020/11/13171超聲心動圖胸骨旁大動脈短軸位2020/11/131714.

心血管造影angiocardiography2020/11/131724.心血管造影angiocardiography2020/

(六)

治療1.手術（operation）2.介入療法（interventionaltherapy）彈簧圈（coil）、蘑菇傘（Amplatzer）3.早產(chǎn)兒使用消炎痛2020/11/13173(六)治療2020/11/13173PDA的手術切口2020/11/13174PDA的手術切口2020/11/13174PDA的解剖2020/11/13175PDA的解剖2020/11/13175主要手術并發(fā)癥1.導管破裂,大出血

2.喉返神經(jīng)損傷

3.假性動脈瘤形成

4.導管再通2020/11/13176主要手術并發(fā)癥1.導管破裂,大出血

2.喉返法洛四聯(lián)癥

TetralogyofFallot

（TOF）2020/11/13177法洛四聯(lián)癥2020/11/13177

最常見的青紫型先天性心臟病約占所有先天性心臟病的10%(一)

概述Overview2020/11/13178最常見的青紫型先天性心臟病(一)概述Overview2(二)

病理解剖由四個畸形組成右室流出道梗阻室間隔缺損主動脈騎跨右心室肥厚2020/11/13179(二)病理解剖由四個畸形組成右室流出道梗阻室間隔缺損主動脈(三)

病理生理肺動脈狹窄右心室（肥大）肺血流量減少（肺動脈段凹陷肺野清晰）血氧合不足（杵狀指、趾）主動脈（血流量增加）混合血進入循環(huán)（青紫、發(fā)育落后、乏力蹲踞、陣發(fā)性暈厥）（擴張）2020/11/13180(三)病理生理肺動脈狹窄右心室（肥大）肺血流量減少（肺動青紫（四）臨床表現(xiàn)Clinicalmenifestations2020/11/13181青紫（四）臨床表現(xiàn)Clinicalmenifestat蹲踞癥狀2020/11/13182蹲踞癥狀2020/11/13182杵狀指趾2020/11/13183杵狀指趾2020/11/13183陣發(fā)性缺氧發(fā)作2020/11/13184陣發(fā)性缺氧發(fā)作2020/11/13184Signs1.體循環(huán)血流量減少2.心臟:望診:心前區(qū)略隆起觸診:一般無收縮期震顫叩診:心濁音界正?；蜉p度擴大聽診:(1)胸骨左緣第2～4肋間可聞及Ⅱ

～Ⅲ級粗糙噴射性收縮期雜音

(2)肺