腹腔鏡下多通道膽囊結(jié)石及膽囊良性息肉的治療

腹腔鏡下多通道膽囊結(jié)石及膽囊良性息肉的治療

膽囊內(nèi)結(jié)石和囊腫良性果肉的臨床感染通常是囊性膽性疾病，近年來(lái)其發(fā)病率逐年升高。全球成年人膽囊結(jié)石總患病率已達(dá)10%~20%1不同術(shù)式的選擇CGPS主要包括內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)(choledochoscopicgallbladder-preservingcholecystolithotomy,CGPC)和內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取息肉術(shù)(choledochoscopicgallbladderpreservingpolypectomy,CGPP),分別適用于治療膽囊結(jié)石和膽囊良性息肉CGPS根據(jù)手術(shù)入路不同,包括三種常用的術(shù)式:小切口內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)(minilaparotomyCGPS,M-CGPS)、腹腔鏡輔助內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)(laparoscopy-assistedCGPS,La-CGPS)、腹腔鏡下內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)(laparoscopicCGPS,L-CGPS)。M-CGPS采用右上腹肋緣下斜行小切口,是基本術(shù)式。此種術(shù)式相對(duì)簡(jiǎn)單,操作難度較小,不足是肥胖或膽囊位置偏高者,需延長(zhǎng)切口。L-CGPS和La-CGPS均屬于雙鏡聯(lián)合手術(shù)。La-CGPS是在腹腔鏡下找到膽囊,并協(xié)助自右上腹小切口將膽囊底部提出腹壁外,即可撤除腹腔鏡,膽囊底部的切開和縫合均在腹壁外進(jìn)行,膽道鏡可直接在腹壁外進(jìn)入膽囊。L-CGPS則是所有手術(shù)操作均在腹腔鏡下完成。雙鏡聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是將腹腔鏡技術(shù)與膽道鏡保膽技術(shù)相結(jié)合,相較于小切口手術(shù),進(jìn)一步減輕了腹壁創(chuàng)傷,術(shù)后恢復(fù)快。L-CGPS可方便地中轉(zhuǎn)為腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。La-CGPS的缺點(diǎn)是肥胖或膽囊位置偏高者,膽囊無(wú)法提出腹壁外,此時(shí)多需延長(zhǎng)右上腹切口。而L-CGPS不受肥胖和膽囊位置的影響,但需要在腹腔鏡下完成膽道鏡治療及膽囊的切開縫合,對(duì)膽道鏡及腹腔鏡的操作技術(shù)提出了更高的要求,手術(shù)時(shí)間也略有延長(zhǎng)。另外,和其他的腹腔鏡手術(shù)一樣,若患者存在嚴(yán)重的腹腔粘連、心肺功能不全等情況,均影響手術(shù)的施行。以往主要以M-CGPS為主,隨著技術(shù)的進(jìn)步,L-CGPS日趨成熟,具有更加微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)更快和近遠(yuǎn)期并發(fā)癥更少的優(yōu)點(diǎn)。而在部分體型瘦、膽囊位置低、膽囊周圍無(wú)粘連和膽囊結(jié)石較小的病例,也可把La-CGPS作為首選。根據(jù)使用膽道鏡種類的不同,CGPS可分為軟性膽道鏡手術(shù)和硬性膽道鏡手術(shù)。兩種膽道鏡各有其操控特點(diǎn),只要是規(guī)范的操作,都能完成保膽手術(shù)。需要強(qiáng)調(diào)的是,專業(yè)的軟性或硬性膽道鏡是CGPS的基本設(shè)備,均要求能在鏡下完成取石、取息肉、沖洗、吸引和止血等操作,不能用其他非膽道內(nèi)鏡替代。不使用膽道鏡的舊式保膽手術(shù),由于無(wú)法保證取凈結(jié)石及探查膽囊管,更無(wú)法取出息肉及處理其他膽囊壁病變,是不符合保膽手術(shù)原則的。建議1:具體采用哪種術(shù)式,應(yīng)結(jié)合技術(shù)能力和患者的實(shí)際情況,在腹腔鏡及膽道鏡技術(shù)較成熟的單位,建議以L-CGPS為主,根據(jù)患者的具體情況,也可采用M-CGPS和La-CGPS。建議2:必須具備軟性或硬性膽道鏡,并能熟練的操作,才能開展CGPS。2內(nèi)鏡顯微病變保膽術(shù)設(shè)備2.1膽囊壁病變,缺乏腸道鏡、膽囊壁軟性或硬性膽道鏡及顯示設(shè)備為保膽手術(shù)的最基本設(shè)備,沒(méi)有膽道鏡,不能保證取凈結(jié)石、息肉及探查膽囊管,不能保證充分處理膽囊壁病變。膽道鏡下的各型取石網(wǎng)籃、活檢鉗、圈套器及高頻發(fā)生器。2.2其他設(shè)備膽道鏡下的碎石設(shè)備。超細(xì)膽道鏡及超細(xì)膽道鏡下的專用取石網(wǎng)籃、活檢鉗等。腹腔鏡設(shè)備。術(shù)中B超、術(shù)中X光造影設(shè)備。3膽囊息肉的檢測(cè)CGPS的術(shù)前檢查包括全身檢查及膽道?？茩z查兩部分。全身檢查主要了解患者身體一般情況,有無(wú)手術(shù)禁忌證。膽道專科檢查包括肝膽B(tài)超、磁共振膽胰管水成像(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)、CT及ECT肝膽顯像(以下簡(jiǎn)稱ECT)。B超:空腹肝膽B(tài)超為CGPS的基本檢查,對(duì)膽囊結(jié)石及膽囊息肉的診斷率較高,簡(jiǎn)便易行,能夠了解膽囊大小、形態(tài)、壁厚、膽囊黏膜情況及膽汁透聲情況,能夠明確膽囊結(jié)石和息肉的大小、位置、形態(tài)和活動(dòng)情況等。B超下可動(dòng)態(tài)測(cè)量膽囊的收縮功能,是術(shù)前評(píng)價(jià)膽囊功能的一種方法。但對(duì)于膽囊結(jié)石的患者,做膽囊收縮試驗(yàn)有誘發(fā)膽絞痛的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于膽囊息肉的患者,超聲造影檢查有助于鑒別息肉性質(zhì)MRCP:能比B超更加直觀地了解膽囊大小、形態(tài)和壁厚等信息,對(duì)于可能合并的膽總管結(jié)石,尤其膽總管下端結(jié)石,診斷率高于B超,有助于發(fā)現(xiàn)膽道變異及膽胰合流異常。MRCP對(duì)于膽囊息肉的診斷率較低,對(duì)于單純的膽囊息肉患者,無(wú)需行MRCP檢查。ECT:本檢查包括靜態(tài)顯像及動(dòng)態(tài)顯像,靜態(tài)顯像可直觀地了解膽囊管的通暢程度、膽囊容積和膽囊的濃縮功能。動(dòng)態(tài)顯像可比B超更精確地了解膽囊的收縮功能。值得指出的是,由于部分患者膽囊管纖細(xì)迂曲,對(duì)于膽囊管的小結(jié)石,MRCP及B超診斷較困難,而ECT多表現(xiàn)為膽囊不顯影或延遲顯影。因膽囊息肉對(duì)膽囊功能幾乎無(wú)影響,故膽囊息肉患者術(shù)前無(wú)需行ECT檢查。以往采用口服碘番酸膽囊造影檢查,其意義同ECT,但受消化道吸收功能等的影響較大,精確性較差。CT:對(duì)于X線陽(yáng)性結(jié)石,CT可起到補(bǔ)充診斷作用,B超及MRCP難于發(fā)現(xiàn)的膽囊或膽總管的細(xì)小陽(yáng)性結(jié)石,可能被CT發(fā)現(xiàn)。但對(duì)于B超及MRCP已明確診斷的病例,CT檢查并非必要。對(duì)于膽囊可疑惡變的病例,增強(qiáng)CT有助于鑒別膽囊癌。建議3:所有擬行CGPS的患者必須行肝膽B(tài)超檢查。對(duì)于膽囊結(jié)石的患者,推薦行MRCP及ECT肝膽顯像檢查。對(duì)于膽囊息肉的患者,若B超已明確診斷,且未發(fā)現(xiàn)惡性或可疑惡性病變,無(wú)需進(jìn)一步行MRCP、CT及ECT檢查。建議4:ECT肝膽顯像及B超下膽囊收縮率測(cè)定可從不同方面評(píng)估膽囊功能。而ECT肝膽顯像相比B超更具有優(yōu)勢(shì),建議有條件的單位采用ECT的方法,膽囊收縮試驗(yàn)存在誘發(fā)膽絞痛的可能,建議謹(jǐn)慎選擇。4內(nèi)鏡和膽膽外科護(hù)理的適應(yīng)證和禁忌4.1內(nèi)鏡顯微保膽石法4.1.1預(yù)防膽囊結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)的一般證據(jù)CGPC主要適用于膽囊結(jié)石伴或不伴慢性膽囊炎者。由于節(jié)段型、彌漫型膽囊腺肌癥和Ⅲ度羅-阿氏竇結(jié)石可能提示較高的術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),故嚴(yán)重的慢性膽囊炎,合并下列情況者,不建議行CGPC對(duì)于有典型膽道癥狀的膽囊結(jié)石患者,應(yīng)盡早手術(shù)治療,這一點(diǎn)在學(xué)術(shù)界早已達(dá)成共識(shí)以往很多學(xué)者已經(jīng)認(rèn)識(shí)到,不能忽視膽囊切除術(shù)及術(shù)后的膽囊功能缺失所帶來(lái)的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。因此,對(duì)無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石患者是否行預(yù)防性膽囊切除術(shù)持相當(dāng)謹(jǐn)慎的態(tài)度無(wú)癥狀膽囊結(jié)石伴有下列危險(xiǎn)因素者,發(fā)生急性膽囊炎或其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高,早期行CGPC可在保留膽囊功能的同時(shí)解除上述風(fēng)險(xiǎn)。包括:(1)膽囊多發(fā)細(xì)碎結(jié)石;(2)膽囊充滿或幾乎充滿型結(jié)石,尚有保膽條件者;(3)影像學(xué)檢查提示膽囊頸部結(jié)石嵌頓;(4)ECT檢查提示膽囊不顯影;(5)膽囊結(jié)石直徑較大建議5:對(duì)于有典型膽道癥狀且無(wú)保膽手術(shù)禁忌的膽囊結(jié)石患者,建議行CGPC。對(duì)于無(wú)癥狀膽囊結(jié)石,患者有手術(shù)意愿,可以行CGPC。無(wú)癥狀膽囊結(jié)石伴有上述危險(xiǎn)因素者,建議限期行CGPC。4.1.2飲食、初步治療相當(dāng)部分患者出現(xiàn)膽絞痛、急性膽囊炎后,才發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石,部分無(wú)癥狀膽囊結(jié)石患者平時(shí)采用保守治療,急性發(fā)作后才同意手術(shù)治療。對(duì)于膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎的患者,若能通過(guò)適當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委煷胧?控制急性炎癥的進(jìn)展并逐漸恢復(fù),治療后復(fù)查B超提示膽囊炎癥水腫消退,膽囊壁厚≤5mm,可按照《指南》的要求行CGPC。值得指出的是,長(zhǎng)期以來(lái)很多醫(yī)生待急性炎癥緩解后3個(gè)月再擇期手術(shù)。但部分患者在3個(gè)月內(nèi)急性炎癥反復(fù)發(fā)作,由于主動(dòng)或被動(dòng)的飲食限制,出現(xiàn)體重下降及營(yíng)養(yǎng)不良,這些都對(duì)即將施行的擇期手術(shù)有不利影響。而實(shí)際上經(jīng)嚴(yán)格的飲食控制及適當(dāng)?shù)南桌懼委?膽囊的急性炎癥水腫可在一個(gè)月內(nèi)消退,達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。中藥膽寧片在消炎利膽治療方面,起到了重要的作用,其療效優(yōu)于熊去氧膽酸(ursodeoxycholicacid,UDCA)當(dāng)然,合并膽囊壺腹部或膽囊管結(jié)石嵌頓的急性膽囊炎患者,其膽囊張力高,癥狀重,不易緩解,感染重,易出現(xiàn)感染中毒性休克。此時(shí)可行膽囊造口術(shù)或經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)。待膽囊炎癥緩解后再經(jīng)引流管竇道行膽道鏡治療,取出結(jié)石部分急性膽絞痛患者早期膽囊壁無(wú)明顯炎癥水腫,膽道鏡下顯示膽囊黏膜完整,膽囊管通暢,也可考慮行CGPC,一期縫合膽囊,酌情留置腹腔引流管。急性化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎或伴膽囊穿孔,為CGPC的禁忌證,不建議行CGPC。建議6:膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者,經(jīng)臨床綜合評(píng)估,認(rèn)為保守治療可控制炎癥進(jìn)展者,建議給予嚴(yán)格的飲食控制,并早期給予消炎利膽治療。癥狀控制2~4周后復(fù)查B超,若符合保膽手術(shù)的要求,即可行CGPC。建議7:膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎保守治療無(wú)效者,可根據(jù)實(shí)際情況選擇膽囊造口術(shù)或經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù),以后擇期酌情行CGPC或經(jīng)竇道取石。急性膽囊炎直接行CGPC有較大風(fēng)險(xiǎn),須謹(jǐn)慎選擇,不建議作為常規(guī)手術(shù)方案。4.1.3內(nèi)鏡微創(chuàng)治療肝內(nèi)膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石,符合保膽條件者仍可行CGPC。對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者,可采用的治療方案有:(1)先行或術(shù)中先行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopicsphincterotomy,EST)取出膽總管結(jié)石,再行CGPC;(2)行CGPC+膽總管探查術(shù)?？筛鶕?jù)患者具體情況選擇。值得指出的是,膽總管探查術(shù)后無(wú)論是一期縫合還是留置T管,膽總管切口要充分考慮膽囊管匯入部的位置,一期縫合或留置T管后不能影響膽囊管的通暢。對(duì)于膽囊結(jié)石合并有治療指征的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者,可采用的治療方案有:(1)行CGPC+膽總管探查術(shù),術(shù)中或術(shù)后經(jīng)竇道膽道鏡治療,取出肝內(nèi)膽管結(jié)石;(2)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺治療肝內(nèi)膽管結(jié)石,再行CGPC。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者可能合并肝葉萎縮和(或)Caroli病,需行肝部分切除術(shù)。此時(shí)應(yīng)考慮肝切除范圍對(duì)膽囊的影響,若肝切除的范圍較小,不影響膽囊的血運(yùn)及對(duì)肝臟的附著,仍可考慮行CGPC。建議8:膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)、外膽管結(jié)石不是CGPC的禁忌,根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的治療方案,仍可以保留膽囊。4.1.4膽胰融合疾病膽胰匯合部疾病包括:胰膽合流異常、十二指腸乳頭旁憩室和Oddi括約肌功能障礙等4.2膽囊息肉的切除膽囊息肉(膽囊息肉樣病變)又稱為膽囊隆起性病變,是對(duì)膽囊壁病變向膽囊腔內(nèi)局限性突起的一類病變的總稱。按病理性質(zhì)可分為非腫瘤性息肉(包括膽固醇性息肉、炎性息肉、膽囊腺肌癥)和腫瘤性息肉(包括腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤和神經(jīng)纖維瘤等)。雖然膽囊息肉絕大多數(shù)為良性病變,但仍有癌變的可能,尤其是膽囊腺瘤,是公認(rèn)的癌前病變以往將膽囊息肉大于10mm作為膽囊切除的手術(shù)指證,但僅有88%的惡性息肉直徑大于10mm臨床所見的膽囊息肉患者,實(shí)際上包括了息肉型早期癌建議9:大于5mm的膽囊息肉,患者有手術(shù)意愿,可行CGPP。若單發(fā)息肉大于10mm或息肉呈進(jìn)行性增大者,建議限期手術(shù)。建議10:CGPP術(shù)中必須做快速冰凍病理檢查,根據(jù)術(shù)中快速病理結(jié)果決定是否保留膽囊。術(shù)后必須再行常規(guī)石蠟病理檢查。建議11:對(duì)于術(shù)前影像學(xué)及其他檢查可疑癌變者,建議行膽囊切除術(shù),根據(jù)術(shù)中冰凍病理及術(shù)后病理診斷,決定是否進(jìn)一步行膽囊癌根治術(shù)。5膽囊結(jié)石臟器殘留,復(fù)發(fā)規(guī)范地開展CGPS很重要。若手術(shù)操作不規(guī)范,可能造成膽囊結(jié)石(息肉)殘留,復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此,筆者強(qiáng)調(diào),開展CGPS一定要有規(guī)范的手術(shù)操作。5.1內(nèi)鏡和創(chuàng)傷性膽膽手術(shù)的原則5.1.1正誤發(fā)現(xiàn)膽囊下的異?，F(xiàn)象CGPS術(shù)中膽道鏡檢查一定要充分,覆蓋膽囊內(nèi)所有區(qū)域。下列情況較易發(fā)生結(jié)石或息肉的殘留,應(yīng)特別注意:(1)膽囊底部狹窄合并反折,可能誤將反折近端的膽囊體部當(dāng)做膽囊底切開,此時(shí)膽道鏡進(jìn)入膽囊后應(yīng)分別向近端(膽囊頸部)和遠(yuǎn)端(膽囊底部)探查,若僅按常規(guī)向近端方向探查,則很可能遺漏遠(yuǎn)端的結(jié)石、息肉等病變;(2)膽囊管Heister瓣的螺旋狀黏膜后方可能殘余小結(jié)石,此時(shí)膽囊管可能是通暢的,膽道鏡下仍可見到膽汁流入膽囊內(nèi);(3)膽囊體部狹窄常常合并羅-阿氏竇結(jié)石,羅-阿氏竇結(jié)石多分布于狹窄遠(yuǎn)端,膽道鏡下可輕松辨識(shí)。但偶見羅-阿氏竇結(jié)石位于狹窄處甚至狹窄近端,膽道鏡自遠(yuǎn)端迅速通過(guò)狹窄時(shí),遠(yuǎn)端近狹窄處的膽囊壁易成為膽道鏡觀察的盲區(qū)。膽囊底部切口周圍的膽囊壁也易成為膽道鏡觀察的盲區(qū)。這些部位若存在小息肉或羅-阿氏竇結(jié)石,易造成遺漏。5.1.2羅-阿氏竇結(jié)石局限型膽囊腺肌癥多表現(xiàn)為膽囊底部的結(jié)節(jié)樣增厚,局部切除病變部位的膽囊壁,術(shù)中冰凍病理除外膽囊癌后,仍可行保膽手術(shù)。節(jié)段型腺肌癥表現(xiàn)為膽囊壁的節(jié)段性增厚,致病變部位膽囊腔環(huán)形狹窄。近膽囊底部的狹窄,若近端膽囊良好,可切除狹窄遠(yuǎn)端部分膽囊,行保膽手術(shù)。但剩余的近端膽囊長(zhǎng)度不能過(guò)小。羅-阿氏竇結(jié)石是膽囊壁羅-阿氏竇形成后膽泥積聚所形成的繼發(fā)性病變。以往有壁間結(jié)石、黏膜下結(jié)石等多種名稱,鑒于其與羅-阿氏竇的密切關(guān)系,本共識(shí)將其稱為羅-阿氏竇結(jié)石。CGPS術(shù)中應(yīng)常規(guī)按一定順序檢查全部膽囊壁,發(fā)現(xiàn)羅-阿氏竇,應(yīng)仔細(xì)觀察,若竇內(nèi)存在膽泥沉積,應(yīng)予以清除,發(fā)現(xiàn)羅-阿氏竇結(jié)石,可用活檢鉗將其逐一取出。5.1.3膽囊管殘余結(jié)石保證膽囊管的通暢是CGPS的另一重要原則。常見的影響膽囊管通暢的因素有膽囊管炎癥閉塞、壺腹部結(jié)石嵌頓和膽囊管結(jié)石。術(shù)中應(yīng)綜合應(yīng)用膽道鏡下的各種操作技巧,取凈結(jié)石,對(duì)于膽囊管炎癥閉塞者,建議切除膽囊。術(shù)中可通過(guò)多種方法證實(shí)膽囊管的通暢,本共識(shí)依據(jù)膽囊管殘余結(jié)石的概率分為3個(gè)等級(jí)。Ⅰ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(金標(biāo)準(zhǔn)):膽道鏡或超細(xì)膽道鏡通過(guò)膽囊管全程到達(dá)膽總管。達(dá)到Ⅰ級(jí)標(biāo)準(zhǔn),膽囊管結(jié)石殘留的概率幾乎為零。但由于膽囊管纖細(xì)迂曲,多數(shù)患者無(wú)法達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)。Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn):膽道鏡下取石網(wǎng)或超細(xì)膽道鏡下導(dǎo)絲可通過(guò)膽囊管到達(dá)膽總管?；蛐g(shù)中B超證實(shí)無(wú)殘余膽囊管結(jié)石。達(dá)到Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn),僅極個(gè)別患者可能殘留膽囊管小結(jié)石。Ⅲ級(jí)標(biāo)準(zhǔn):取石網(wǎng)或?qū)Ыz未能通過(guò)膽囊管,但膽道鏡下可見膽汁流入膽囊內(nèi),回吸膽囊管無(wú)結(jié)石細(xì)小碎屑流入,膽道鏡注水可通暢流入膽囊管?；蛐g(shù)中造影證實(shí)膽囊管通暢。對(duì)于膽囊多發(fā)細(xì)碎結(jié)石,尤其是術(shù)前ECT檢查膽囊不顯影或顯影延遲者,達(dá)到Ⅲ級(jí)標(biāo)準(zhǔn),仍有可能殘余膽囊管小結(jié)石。Ⅲ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為CGPS的基本標(biāo)準(zhǔn),達(dá)不到此標(biāo)準(zhǔn),不建議保留膽囊。5.2內(nèi)鏡顯微保膽手術(shù)的手術(shù)技術(shù)5.2.1黏膜滲血及出血的治療CGPS術(shù)中膽囊黏膜出血是常見情況。可能由下列情況導(dǎo)致:(1)鉗取息肉時(shí),息肉根部的滋養(yǎng)血管出血;(2)鉗取羅-阿氏竇結(jié)石后,破損黏膜出血;(3)膽道鏡的刮吸操作損傷膽囊黏膜導(dǎo)致滲血。黏膜出血常用的止血方法:(1)膽道鏡壓迫止血;(2)局部藥物止血;(3)電凝止血。前兩種方法適用于黏膜滲血及少量出血,第三種方法適用于較粗血管的快速出血。需要指出的是,在不使用電凝設(shè)備的情況下,幾乎所有的膽囊息肉切除后創(chuàng)面都要發(fā)生出血,故應(yīng)使用高頻電切除設(shè)備切除膽囊息肉止血后必須仔細(xì)清除膽囊腔內(nèi)的所有血凝塊和絮狀物,否則這些異物,可能成為核心,形成結(jié)石。5.2.2近端膽囊腔內(nèi)較單一有效從內(nèi)部培養(yǎng)的方法中去行CGPC術(shù)中有時(shí)需要應(yīng)用碎石技術(shù),需要碎石的情況主要有:(1)膽囊壺腹部結(jié)石嵌頓,常規(guī)取石方法無(wú)法取出;(2)膽囊體部狹窄,狹窄近端膽囊腔內(nèi)較大結(jié)石無(wú)法取出;(3)膽囊管結(jié)石應(yīng)用常規(guī)方法無(wú)法取出。目前常用的碎石機(jī)有等離子碎石機(jī)、液電碎石機(jī)和激光碎石機(jī)等。等離子及液電碎石安全性較高,但對(duì)于質(zhì)硬的結(jié)石,碎石能量及效率略低。激光碎石能量集中,碎石效率較高,但對(duì)術(shù)者的膽道鏡操作要求較高。因超細(xì)膽道鏡活檢孔較細(xì),故激光碎石是目前唯一可在超細(xì)膽道鏡下應(yīng)用的碎石方法。值得指出的是,無(wú)論哪種碎石方法,操作都應(yīng)格外謹(jǐn)慎,否則都存在膽囊穿孔的可能。5.2.3內(nèi)鏡保膽手術(shù)CGPS的3種術(shù)式中,La-CGPS膽汁對(duì)腹腔的污染很小,而L-CGPS和M-CGPS均會(huì)對(duì)腹腔造成一定程度的膽汁污染。術(shù)中可用紗布保護(hù)膽囊周圍,利用負(fù)壓吸引漏出的膽汁,減少對(duì)腹腔的污染。關(guān)腹前用紗布蘸凈腹腔內(nèi)的膽汁。建議12:熟練、精準(zhǔn)的膽道鏡技術(shù)是CGPS的基礎(chǔ),在開展CGPS之前,術(shù)者必須能夠精準(zhǔn)操作膽道鏡,做到鏡下觀察無(wú)死角,熟練掌握鏡下的各種操作,包括是沖洗、吸引、套取、碎石、活檢、止血、刮除、加壓和切開等。建議13:CGPS術(shù)中膽囊管探查應(yīng)力求達(dá)到