神經指南：腦血管造影術操作規(guī)范中國專家共識

神經指南：腦血管造影術操作標準中國專家共識EgasMoniz1927年首次在人體成功實施。最初需要直接暴露頸動脈或經皮穿刺頸動脈、椎動脈注射造影劑，此后引入經皮動脈穿刺置鞘技術〔Seldinger穿刺法〕和數(shù)字減影血管造影〔digitalsubtractionangiography，DSA〕，逐步進展為今日成熟的經皮動脈插管腦血管造影術〔以下簡稱DSA〕。這一方法最初用來探查顱內占位性病變。CT、MRI等無創(chuàng)影像檢查手段消滅后，DSA主要用于評估腦血管的特別。目前CT血管造影〔CTA〕、MRA根本能夠獲得完整的頭頸部血管圖像，但是，DSA可以動態(tài)觀看腦血流和側支循環(huán)，并可同期完成介入治療，仍是其他檢查手段無法替代的重要方法。為標準腦血管造影術的操作流程，中華醫(yī)學會神經病學分會組織局部國內專家，依據(jù)國內外流程標準和相關文獻的指導，制定腦血管造影術操作標準中國專家共識，以供臨床參考。術前評估與預備一、適應證與禁忌證DSA適應證：①疑心血管本身病變或查找腦血管病病因；②疑心腦靜脈病變；③腦內或蛛網(wǎng)膜下腔出血病因檢查；④頭面部富血性腫瘤術前檢查；⑤了解顱內占位病變的血供與鄰近血管的關系及某些腫瘤的定型；⑥實施血管介入或手術治療前明確血管病變和四周解剖關系；⑦急性腦血管病需動脈溶栓或其他血管內治療；⑧頭面部及顱內血管性疾病的治療后復查。DSA禁忌證：①碘造影劑過敏或不能耐受；②介入器材過敏；③嚴峻心、肝、腎功能不全；④穿刺點局部感染；⑤并發(fā)腦疝。特別情況可經過各方爭論，知情同意實行個體化處理。二、術前預備〔一〕把握一般狀況DSA術前應把握患者的臨床資料，包括現(xiàn)病史和既往史，尤其是有無造影劑過敏史。術前對患者進展體檢，有助于在術中、術后比照觀看神經功能變化。了解股動脈、足背動脈的搏動狀況，如有特別建議完善下肢血管超聲或CTA。擬行橈動脈穿刺者，需行橈動脈觸診和Allen術前完善患者的血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等檢測。假設已有血管超聲、TCD、CTA等血管檢查結果，可結合臨床資料初步推斷責任血管，以便術中著重觀看。假設已有主動脈弓構造信息，可在造影前預判可能的解剖變異或路徑困難，提前做好介入器材和技術預備。〔二〕知情同意DSA術前需要向患者及家屬充分告知檢查的必要性、簡要操作過程，造影期間需要協(xié)作醫(yī)生的留意事項、術中術后可能的不適感、可能的并發(fā)癥及相應處理方案。在取得患者和〔或〕家屬的同意后，簽署知情同意書?！踩乘幬镎{整長期服用抗凝藥物的患者，在DSA術前如何調整抗凝治療方案，目前還缺乏爭論結論。理論上，口服抗凝藥物會增加DSA等介入檢查〔治療〕的出血風險以及出血后處理的困難；術前直接停藥，又可能增加圍手術期發(fā)生栓塞大事的風險。對于一般手術，需要臨時停用口服抗凝藥。通常在術前5d左右停用華法林，并使國際標準化比值〔internationalnormalizedratio〕降低至1.5以下；如存在較高的血栓栓塞風險，也可使用低分子肝素或一般肝素過渡治療。對于血管內介入操作〔如冠狀動脈造影及介入治療、起搏器植入術等〕，多項爭論結果提示連續(xù)口服華法林是安全的，并不會增加出血風險。2023年，歐洲心房抖動治理指南認為，絕大局部心血管介入操作都能在不停用華法林的狀況下安全實施。因此，我們建議依據(jù)患者的個體狀況進展風險一獲益評估，來打算術前是否停用華法林。二甲雙胍是目前治療2型糖尿病的主要藥物之一，本身并非腎毒性藥物，與碘造影劑也沒有相互作用。二甲雙胍主要經腎臟排泄，能抑制肝臟中乳酸轉化為葡萄糖，導致乳酸蓄積甚至乳酸酸中毒。一旦發(fā)生造影劑腎病，將會產生二甲雙胍的累積和潛在的乳酸酸中毒風險，進一步加重腎臟損害。目前美國放射學會、歐洲泌尿生殖放射學會均建議腎功能正常者造影前不必停用二甲雙胍。結合我國的相關共識，我們建議：對于腎功能正常的患者，造影前不需要停用二甲雙胍，但使用造影劑后應在醫(yī)生的指導下停用二甲雙胍2-3d，復查腎功能正常后可連續(xù)用藥；對于腎功能特別的患者，使用造影劑前2d臨時停用二2-3d，復查腎功能正常后可連續(xù)用藥?！菜摹称渌鸇SA一般在局部麻醉下進展，發(fā)生惡心、嘔吐的可能性微小，吸入性肺炎更加罕見。建議對于糊涂且能夠協(xié)作的患者一般不必要求術前禁飲食。股動脈穿刺者建議雙側腹股溝區(qū)備皮。假設估量手術時間較長或術后不能協(xié)作平臥位排尿，可以提前留置導尿。術前需建立靜脈通道。術中流程一、術中治理大多數(shù)患者DSA術中不需要全身麻醉，賜予最低程度的冷靜治療以緩解患者的緊急心情即可?？稍谛g前肌肉注射苯巴比妥，或術中靜脈注射咪達唑侖/地西泮。術中監(jiān)測患者的生命體征，包括血壓、心率、呼吸、脈氧。為避開動脈穿刺置鞘處以及血管內的導絲、導管形成血栓，除外活動性腦出血急診造影等病因外，大局部DSA中應賜予抗凝藥物。通常選擇應用一般肝素。成年患者可首先賜予半量肝素化〔30-40U/kg〕靜脈推注，之后每隔1h追加肝素1000U。術中經導管持續(xù)灌注肝素生理鹽水〔2-5U/ml〕。對于剛完成靜脈溶栓，預備橋接介入治療的患者，造影時不再需要肝素靜脈推注，但仍應賜予持續(xù)導管內肝素生理鹽水灌洗。造影劑建議使用非離子型碘造影劑，可顯著削減過敏反響和腎毒性。使用前可將造影劑預熱至37℃以降低黏稠度。有報道稱碘克沙醇和碘海醇在碘含量140-150mg/ml時仍能獲得滿足的造影圖像。需要掌握造影劑用量時，宜將造影劑稀釋后使用。二、動脈穿刺置鞘Seldinger穿刺技術及其改進方法操作簡便，損傷小，同期置入血管鞘可避開反復置入造影導管損傷血管，目前已成為DSA的根本操作技術。股動脈是腦血管介入診療的最常用途徑。股動脈不適合穿刺時，也可依據(jù)閱歷選擇橈動脈或肱動脈作為穿刺點。相比股動脈，經橈動脈穿刺可降低冠狀動脈介入治療后的穿刺點出血并發(fā)癥。但尚無比照爭論比較血管入路對腦血管造影相關并發(fā)癥的影響。股動脈穿刺置鞘操作要點：①定位：優(yōu)先選擇右側股動脈，在腹股溝韌帶股動脈搏動最明顯處下方1.5-2.0cm處作為穿刺點。②消毒：雙側股動脈穿刺區(qū)域碘伏消毒2遍，范圍：上界為臍平面，下界為大腿下1/3處，外側界為腋中線延長線，內側界為大腿內側中線。首先消毒穿刺處，最終消毒會陰部。③麻醉：以利多卡因在皮膚穿刺點〔外口〕和股動脈穿刺點〔內口〕兩側逐層浸潤麻醉。④穿刺：在外口做一與腹股溝方向大致平行的2-3mm皮膚切口，右手拇指和食指持血管穿刺針，針與皮面成30°-45°，緩慢進針，針尖接近股動脈時可感到搏動感。假設為單壁穿刺，連續(xù)推送穿刺針至穿透前壁，尾端鮮紅色動脈血持續(xù)搏動性涌出為穿刺成功；假設使用透壁穿刺法，則穿透血管前后壁，拔去針芯，緩慢后退穿刺針套管至尾端動脈血持續(xù)涌出為穿刺成功。⑤置入導絲：換用左手持針，右手將J型導絲自尾端送入股動脈內，撤去穿刺針，左手隨即壓迫內口以防出血。⑥置鞘：以肝素鹽水紗布擦拭導絲，通過導絲置入動脈鞘-鞘芯組件，到位后撤去導絲和鞘芯。⑦沖洗：以注射器回抽動脈鞘，回血良好確認在動脈內，注入肝素鹽水沖洗動脈鞘。橈動脈穿刺置鞘通常選擇患者右臂以便于術者操作，依據(jù)弓上大血管形態(tài)和介入診療需要也可選擇左側入路。通常選擇橈骨莖突近端1-2cm三、主動脈弓造影在DSA開展的初期，有觀點認為弓上大血管開口處病變可能性低且主動脈弓造影劑用量大，主動脈弓造影可以略去。隨著造影技術的進步以及對安全性更高的要求，目前認為主動脈弓造影可以初步評估顱內、外總體的血管狀況，便于查找弓上血管開口和選擇適宜的導管，為DSA供給便利。主動脈弓造影通常使用直徑0.035英寸〔1英寸=2.54cm〕親水導絲和帶側孔的Pigtail導管。承受自動注射的方式，將導管尾端直接連接于DSA高壓注射器的壓力延長管。造影投射位置1、2。四、選擇性血管造影標準的腦血管造影包括雙側頸內動脈+雙側椎動脈的四血管造影，有時為明確顱外動脈代償或排解硬腦膜動靜脈瘺等，還需做包括雙側頸外動脈的六血管造影。但是，為削減導絲觸碰動脈斑塊導致斑塊脫落的風險，大局部狀況下，雙側頸總動脈+雙側鎖骨下動脈的四血管選擇性造影足以清楚地觀看顱內外血管。通常使用0.035英寸親水導絲和單一彎曲造影導管〔如Vertebral導管〕可完成四血管造影。操作要點：①連接：單彎導管內襯導絲，尾端連接Y形閥，并通過三通管連接加壓滴注和高壓注射器，排凈管道內氣體。②導管到位：導管在造影導絲的指引下經過主動脈弓進入升主動脈，退出導絲，邊旋轉導管邊緩慢后撤，直到導管頭端彈入弓上一級血管開口，這時前送導絲，使導絲的支撐力足以支撐前送導管，并且使導絲頭端保持在安全范圍內，固定導絲，沿導絲緩慢前送導管。頸動脈造影時，導管頭端應放置在頸總動脈分叉段以下2-3cm處；鎖骨下-椎動脈造影時，導管頭端應放置在鎖骨下動脈距離椎動脈開口1-2cm處。③造影：造影投射位置和高壓注射器設置見表1、2。導管頭端位于主動脈弓一級分支血管的造影習慣稱為選擇性血管造影。進入二級甚至三級分支血管時稱為超選擇性血管造影，如頸內動脈和椎動脈。這些分支血管管徑較小，建議在選擇性造影的路圖指引下將導絲準確送入目標血管，然后將造影導管與目標血管保持同軸，向前送至適宜造影的穩(wěn)定位置。操作中需留意：①超選擇性造影前需慎重評估目標血管管徑，迂曲程度等，結合超選擇性造影的必要性綜合推斷。假設血管開口存在斑塊或狹窄，慎行超選擇性造影。②超選擇性造影目標血管更易受損，推送導絲應輕柔，并結適宜度旋轉，避開造成血管夾層。③假設目標血管存在嚴峻狹窄或動脈瘤，多種投影位置顯影效果不佳，可嘗試3D成像以獲得更全面的影像。五、簡單血管造影腦血管造影常伴有動脈迂曲，增大介入操作難度。可通過如下方法完成選擇性造影：①髂動脈或腹主動脈迂曲，嚴峻影響導管操控性，可改用長血管鞘拉直迂曲血管，增加操控性。②目標血管開口扭曲、成角較大，導絲難以進入，可使用導絲塑形技術增大導絲頭端彎曲角度。③目標血管遠端迂曲，導絲可通過但導管前送困難，可盡量將導絲送至血管遠端相對安全區(qū)域，如送至頸外動脈或腋動脈，推送導管時可稍加旋轉，也可要求患者將頭部轉向對側以削減張力。④牛型主動脈弓，導管能搭在頭臂干開口，但導絲在左側頸總動脈前送困難，可囑患者向右側轉頭，或在前送導絲時輕輕咳嗽。⑤II型主動脈弓，導管難以搭在頭臂干內，不能為導絲輸送供給足夠的支撐力，可考慮使用頭端彎曲局部更大的Hunterhead導管。⑥III型主動脈弓或II型主動脈弓合并牛型弓，可考慮使用Simmons復合彎曲導管，利用髂動脈、左側鎖骨下動脈或主動脈瓣塑形導管，完成選擇性造影。切勿過度旋轉導管以免導管打結。⑦假設血管過于迂曲，應避開使用一種方法長時間反復嘗試；在轉變操作方法、更換介入材料后，導絲導管仍不能到位，應準時終止操作以免徒增并發(fā)癥。六、其他關心檢查方法〔一〕壓力導絲技術壓力導絲是直徑為0.014英寸、頭端嵌入壓力傳感器的微導絲，可以直接評估血流壓力。 Pijls等在1995年提出了血流儲藏分數(shù)〔fractionalflowreserve，F(xiàn)FR〕的概念，指狹窄病變遠端血管所能獲得的最大血流量與正常管徑下所能獲得的最大血流量的比值。最大Pd/Pa，其中Pd表示最大充血狀態(tài)下狹窄病變遠端的冠狀動脈壓力，Pa表示主動脈壓力。目前，F(xiàn)FR已成為臨床診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病功能性狹窄的標準方法。國內已有單位將壓力導絲技術應用在腦血管造影中，成功Pd/Pa。簡要操作流程：使用6F指引導管，頭端置于目標血管的近端。將壓力導絲沿指引導管送至目標血管近端，在導管口和狹窄近端分別測定壓力值，校正全都后作為Pa；再將導絲送至狹窄病變遠端，記錄壓力值Pd。血管迂曲時可使用微導管關心輸送壓力導絲。在沒有血管擴張的狀況下，靜息態(tài)Pd/Pa的生理意義不能等同于FFR，其臨床應用價值還有待進一步爭論?！捕彻鈱W相干斷層掃描〔OCT〕技術OCT利用波長為1300nm左右的近紅外光，對血管壁進展橫斷位成像，區(qū)分率可到達10-20μm。近年來一些小樣本的臨床爭論已初步證明白OCT在頸動脈造影評估中的安全性和有效性。OCT能夠識別頸動脈的斑塊性質，如脂質、薄帽纖維斑塊、鈣化和巨噬細胞成分等，篩選出常規(guī)DSA難以識別的易損斑塊；在頸動脈支架術后，OCT也能夠檢查支架-血管壁關系，觀看支架梁的貼壁狀況，識別組織脫垂、邊緣夾層和支架內血栓形成，為補救治療供給指征。操作流程：使用6-8F指引導管，頭端置于目標血管的近端，保持同軸。校準OCT導管后，內襯0.014英寸導絲，將OCT導管近段標記點送至病變遠端10mm處，手動推注3-5ml造影劑排凈OCT導管內血液。然后經指引導管注射造影劑〔速度8ml/s，總量15ml〕沖洗血管，OCT術后及并發(fā)癥處理一、術后處理拔鞘后手工按壓仍是封閉股動脈穿刺點的最主要方法。可用魚精蛋白中和肝素后拔出動脈鞘，也可等待肝素代謝去除后拔鞘。按壓時，手指著力點位于股動脈穿刺內口或其近端，同時留意暴露外口，以便觀看有無活動性出血。按壓時間一般為10-20min，解除壓力后確認外口無滲血，才可將無菌敷料置于內口上，以彈力繃帶穿插加壓包扎，連續(xù)沙袋壓迫穿刺點6-8h。壓迫過程中定時觀看敷料是否枯燥，傷口有無滲血腫脹，以及足背動脈的搏動狀況，以便及早覺察出血等并發(fā)24h。手工按壓止血法下肢制動時間長，易消滅排尿困難和背部酸痛等不適。為提高患者的術后舒適度，或對于一些不能協(xié)作制動的患者，也可使用血管閉合器。血管閉合器種類較多，原理不一，通過縫線、金屬夾或膠原海綿快速閉合動脈穿刺口，止血過程簡便，患者可更早下床活動，穿刺點并發(fā)癥的發(fā)生率與手工按壓大致相當。留意使用血管閉合器前需行股動脈造影，明確股動脈穿刺處的位置、管徑、有無粥樣硬化和鈣化斑塊，確定是否適于使用閉合器。橈動脈穿刺點拔鞘后可使用手工按壓或壓迫器壓迫止血。腦血管造影術后建議賜予“水化”以促進造影劑排泄。留意觀看并記錄患者的生命體征，包括頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等全身病癥，以及失語、肌力下降、癲癇等神經系統(tǒng)病癥，并準時處理。二、并發(fā)癥處理腦血管造影術并發(fā)癥包括神經系統(tǒng)并發(fā)癥、局部或四周血管并發(fā)癥、穿刺點并發(fā)癥和造影劑并發(fā)癥等。其中神經系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率可達1.30％-2.63％?；颊吣挲g、根底疾病及手術時間與并發(fā)癥親熱相關?！惨弧扯虝盒阅X缺血發(fā)作和腦梗死術中血管壁斑塊脫落、導管內血栓形成、氣體栓塞等可造成缺血性腦卒中。預防方法包括：穿刺成功后賜予全身肝素化，預防導管壁血栓形成；造影次序嚴格依據(jù)主動脈弓、弓上大血管及其分支超選擇造影，制止導管或導絲超越血管壁斑塊，防止斑塊破損或附壁血栓脫落；認真檢查并排空管道中的空氣，預防氣栓的發(fā)生；當證明遠端血管消滅栓塞時，依據(jù)病情賜予溶栓或機械取栓；當患者消滅氣栓時，可賜予高壓氧治療?！捕称べ|盲皮質盲表現(xiàn)為雙眼視力喪失，瞳孔對光反射正常，也可伴有遺忘、肢體偏癱、頭痛等其他病癥，多見于椎動脈造影后，其他腦血管或冠狀動脈造影后也可消滅。發(fā)病機制與腦血管痙攣、血腦屏障破壞有關，可能是一種與可逆性后部白質腦病綜合征類似的疾病類型。腦血管造影后的皮質盲無特效處理，需完善頭顱影像學檢查排解后循環(huán)腦栓塞，可適當補液，促進造影劑排泄，同時賜予血管解痙藥物。皮質盲通常預后良好，數(shù)小時或數(shù)天內可完全恢復?！踩硠用}夾層發(fā)生于股動脈或髂動脈的夾層多由于穿刺針或導管、導絲進入內膜下而未準時覺察，因內膜破口位于血管夾層的遠心段，而血管夾層位于近心段，為逆行夾層，不易連續(xù)擴大，一般數(shù)小時或數(shù)天后可自行愈合。如血管夾層延長過深可能累及對側大血管供血，應準時行局部血管造影，必要時請外科幫助處理。發(fā)生于弓上血管的動脈夾層為順行夾層，應馬上暫停介入操作，數(shù)分鐘后行造影檢查。假設未引起明顯的管腔狹窄，血管壁沒有明顯的造影劑滯留，可不需特別處理。假設管腔血流受到明顯影響，可以考慮賜予支架置入?！菜摹逞苊宰叻瓷浒纬芮省⑹止ぐ磯?、加壓包扎時刺激四周血管，患者可消滅迷走神經反射，主要表現(xiàn)為血壓下降、心率下降，患者可有冷汗、蒼白、四肢濕冷迷走神經反射病癥。當高齡、心臟功能不全患者消滅迷走神經反射時，可危及生命。處理方法為解除血管刺激、靜脈推注阿托品，并適當補充血容量，必要時應用血管活性藥物如多巴胺升壓?！参濉逞[形成腹股溝局部血腫是最常見的穿刺點并發(fā)癥。緣由包括：凝血功能特別或使用了抗凝藥物；術中反復穿刺股動脈，或穿刺時刺穿股動脈并同時累及股動脈的分支；術后股動脈穿刺處壓迫止血方法不當、時間缺乏，及患者消滅猛烈咳嗽、便秘等腹壓增加病癥；穿刺側下肢過早負重活動等。預防方法包括：術前明確患者無凝血功能障礙，依據(jù)手術時間合理掌握肝素用量；盡量削減股動脈穿刺次數(shù)；術后按壓部位準確，按壓時間不少于15min；囑患者避開猛烈咳嗽，臥床時間不小于24h。少量出血可用機械壓迫法處理。血腫多為自限性，可自行吸取?！擦臣傩詣用}瘤股動脈穿刺后，血液可通過損傷的壁裂開口進入血管四周組織，形成腔隙，造成假性動脈瘤。收縮期動脈血液可經過瘤頸部流向瘤腔。舒張期血液可回流至動脈內。假性動脈瘤的緣由包括：穿刺次數(shù)過多；穿刺部位偏低，股動脈偏細，致使穿刺損傷相對較大；血管周邊軟組織較多，不易壓迫止血；動脈鞘尺寸較大等。大局部假性動脈瘤可在超聲定位下局部對瘤頸部加壓包扎，復查超聲了解瘤體閉塞狀況，3-5d后瘤腔可以閉合；局部難以壓迫閉塞的假性動脈瘤可在超聲引導下瘤腔內注射凝血酶；少數(shù)狀況下可使用覆膜支架將假性動脈瘤閉塞或行外科手術切除或修補。共識制定專家委員會成員〔按姓氏拼音挨次排列〕曹文鋒〔江西省人民醫(yī)院〕、陳國華〔武漢