正確書寫疾病診斷和主要診斷的選擇課件整理

正確書寫疾病診斷和主要診斷的選擇1、戰(zhàn)鼓一響，法律無聲?！?、任何法律的根本；不，不成文法本身就是講道理……法律，也----即明示道理?！獝邸た瓶?、法律是最保險(xiǎn)的頭盔。——愛·科克4、一個(gè)國家如果綱紀(jì)不正，其國風(fēng)一定頹敗?！麅?nèi)加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。——波洛克正確書寫疾病診斷和主要診斷的選擇正確書寫疾病診斷和主要診斷的選擇1、戰(zhàn)鼓一響，法律無聲。——英國2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是講道理……法律，也----即明示道理?！獝邸た瓶?、法律是最保險(xiǎn)的頭盔?！獝邸た瓶?、一個(gè)國家如果綱紀(jì)不正，其國風(fēng)一定頹敗?！麅?nèi)加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的?！蹇苏_書寫疾病診斷和主要診斷的選擇病案室●凡住院病人的門急診診斷,入院診斷手術(shù)前后診斷、出院診斷(主要疾病手術(shù)并發(fā)癥、合并癥、院內(nèi)感染)病理診斷,都必須以客觀事實(shí)為依據(jù),以事實(shí)求是的科學(xué)態(tài)度,力求診斷全面、完整,診斷名稱必須符合規(guī)范化的要求即診斷盡量符合ICD-10的編碼要求。隨著我國城鎮(zhèn)化進(jìn)程的不斷加快，城鄉(xiāng)發(fā)展差距日益明顯，整個(gè)農(nóng)村教育都面臨著前所未有的壓力和挑戰(zhàn)。作為一名長期工作于農(nóng)村小學(xué)教育戰(zhàn)線的小學(xué)校長，筆者對此有著深刻的體會，同時(shí)也進(jìn)行了一些思考和探索。一、新時(shí)期農(nóng)村小學(xué)面臨的諸多問題1.學(xué)生生源數(shù)量呈現(xiàn)逐年下降的趨勢，優(yōu)質(zhì)生源的流失極為嚴(yán)重。在目前的現(xiàn)實(shí)環(huán)境下，毫無疑問城鎮(zhèn)學(xué)校擁有著更好的資源，而農(nóng)村學(xué)校不論是在師資力量、辦學(xué)條件、硬件軟件設(shè)施等方面都存在著先天的弱勢。這就促使一部分有條件的農(nóng)村學(xué)生家長，想方設(shè)法地將其子女從農(nóng)村轉(zhuǎn)到城市，而且這部分學(xué)生中很多都是優(yōu)質(zhì)的生源。此外，隨著城鎮(zhèn)化的推進(jìn)和整個(gè)社會人口出生率的下降，農(nóng)村中的適齡入學(xué)學(xué)生也是呈現(xiàn)逐年減少的趨勢。一些規(guī)模較小的農(nóng)村學(xué)校不得不停止辦學(xué)或者與臨近的學(xué)校合并辦學(xué)。2.辦學(xué)條件的不足制約著農(nóng)村小學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展。與傳統(tǒng)的教育模式不同，素質(zhì)教育對于教學(xué)條件的要求更高，如以計(jì)算機(jī)為主的信息技術(shù)設(shè)備、包括投影儀等電教設(shè)備，以及先進(jìn)的體育、音樂、美術(shù)教學(xué)設(shè)備等，在一些農(nóng)村小學(xué)幾乎不具備，即使有的學(xué)校有這些設(shè)備，但卻面臨著教師不會用、用不好的尷尬境況。在這種情況下，改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式，激活課堂教學(xué)，達(dá)到新課標(biāo)所提出的要求面臨著極大的挑戰(zhàn)。3.優(yōu)秀師資力量的匱乏已經(jīng)成為影響農(nóng)村小學(xué)發(fā)展的關(guān)鍵因素。優(yōu)秀的骨干教師是保證一個(gè)學(xué)校長期發(fā)展的關(guān)鍵因素之一，但在很多農(nóng)村小學(xué)卻出現(xiàn)了令人十分痛心的局面。一方面因?yàn)閹熧Y薄弱，不能保證英語、微機(jī)、綜合實(shí)踐等課程的正常開設(shè)；另一方面，一些學(xué)校費(fèi)了多少年的精力培養(yǎng)出來的教師，一旦小有名氣，很快就會被挖走，或者自己另謀好的學(xué)校。此外，在學(xué)科結(jié)構(gòu)方面，不少農(nóng)村學(xué)校缺乏專業(yè)的體育、音樂、美術(shù)和外語教師，只能安排其他教師兼任勉強(qiáng)為之。這種情況下，要上好這些課程也是不大現(xiàn)實(shí)的。另外，由于農(nóng)村教師隊(duì)伍比較龐大，集中培訓(xùn)有一定難度，也沒有經(jīng)費(fèi)，即使有組織培訓(xùn)，也只能遞進(jìn)式地傳達(dá)培訓(xùn)，這樣到農(nóng)村小學(xué)的教師身上也所剩無幾。農(nóng)村教師無法做到全員培訓(xùn)、系統(tǒng)培訓(xùn)。4.評價(jià)機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制的不完善也在一定程度上制約著農(nóng)村學(xué)校的發(fā)展。一套教材，要想適應(yīng)全國各地的學(xué)生需求，難度是極大的。但不可否認(rèn)的是，新教材顧及農(nóng)村教育現(xiàn)實(shí)情況較少，使得不少農(nóng)村學(xué)校難以適從，造成它們雖然使用這新課標(biāo)教材，但在評價(jià)考試方面還是依舊采用原有的應(yīng)試教育的舊方法，特別是最為終極評價(jià)的升學(xué)考試一直沒有改過來，依舊是采用原有的分?jǐn)?shù)模式。在這種情況下，上級和學(xué)校對教師的評價(jià)依然是以升學(xué)率和學(xué)生考試成就為主要指標(biāo)，并將其與教師評先、晉職、晉級等掛鉤，無形中影響了新課標(biāo)的改革和教學(xué)效果。二、關(guān)于農(nóng)村小學(xué)教學(xué)管理的幾點(diǎn)實(shí)踐與探索校長是一個(gè)學(xué)校的領(lǐng)頭羊，同時(shí)也是靈魂人物。面對當(dāng)前農(nóng)村教育的現(xiàn)實(shí)情況，作為一個(gè)農(nóng)村小學(xué)校長，一定要有緊迫感和使命感，自強(qiáng)不息，有所作為。1.以身作則，從根本上營造良好的教學(xué)環(huán)境和學(xué)習(xí)氛圍。管理是一門科學(xué)，同時(shí)也是一門藝術(shù)，“向管理要效益”這句流行于企業(yè)界的名言同樣適應(yīng)教育。在很多農(nóng)村各種管理制度不完善，教風(fēng)、學(xué)風(fēng)總體上比較松散，制約這學(xué)校教育水平的提高。這就需要校長以身作則，率先垂范，帶頭進(jìn)行教學(xué)教研，為其他教師帶好頭。同時(shí)，在良好互動的基礎(chǔ)上，從小事做起，一步一個(gè)腳印地狠抓管理。簡單的事做好了就不簡單，平凡的事做好了就不平凡。整個(gè)學(xué)校的教風(fēng)、學(xué)風(fēng)改變了，教學(xué)效果自然會有提高。2.整合資源，提高教育教學(xué)水平，增強(qiáng)學(xué)校的美譽(yù)度。作為農(nóng)村小學(xué)校長，應(yīng)該立足現(xiàn)實(shí)，腳踏實(shí)地，切忌好高騖遠(yuǎn)，其做法和宣傳必須契合農(nóng)村現(xiàn)實(shí)和學(xué)校的實(shí)際情況。應(yīng)該看到，目前的農(nóng)村小學(xué)師資力量整體是比較薄弱的，教師的業(yè)務(wù)能力參差不齊。作為校長就要做到揚(yáng)長避短，打造教師團(tuán)隊(duì)，集中個(gè)人的長處和優(yōu)點(diǎn)，把單薄的個(gè)人力量凝聚成集體合力。農(nóng)村小學(xué)一般都存在規(guī)模小、教師編制緊張、教研意識淡薄等問題。針對這種情況，作為農(nóng)村小學(xué)校長要本著關(guān)心愛護(hù)教師的出發(fā)點(diǎn)，采取各種措施幫助教師提升教學(xué)技能，以適應(yīng)新課標(biāo)的要求。3.合理分配，調(diào)動全校教師的工作積極性和熱情?！耙毁M(fèi)制”實(shí)行后，農(nóng)村學(xué)校的資金來源單一有限，普遍實(shí)行“大鍋飯式”的平均主義，在一定程度上又影響了優(yōu)秀教師的脫穎而出。從2009年開始，義務(wù)教育階段學(xué)校開始實(shí)施“績效工資”。作為農(nóng)村小學(xué)校長，必須在全校建立起一套公正合理，同時(shí)又行之有效的績效獎(jiǎng)懲制度，從根本上調(diào)動廣大教職工的工作積極性，從而提升學(xué)校教學(xué)管理水平。在當(dāng)前倡導(dǎo)創(chuàng)新性教育的大環(huán)境下，高校教學(xué)管理工作開始受到社會不同階層人群的關(guān)注。高校的領(lǐng)導(dǎo)和管理者開始重新審視教學(xué)管理工作的重要性，并配合當(dāng)下的形勢進(jìn)行了改革和創(chuàng)新，最大限度發(fā)揮教學(xué)管理的作用，以培養(yǎng)更高素質(zhì)的人才。在當(dāng)下我國高校教育管理工作中，創(chuàng)新教學(xué)模式成為主要的切入點(diǎn)。但是很多高校沒有認(rèn)識到自身存在的問題，盲目進(jìn)行改革和創(chuàng)新，導(dǎo)致教育管理工作創(chuàng)新收效甚微，對高校的教育管理水平提升沒有太多幫助。所以，高校的教學(xué)管理工作一定要跟上當(dāng)前的教育形勢。一、高校教學(xué)管理相關(guān)理論1.高校教學(xué)管理的概念與特點(diǎn)教學(xué)管理作為高等教學(xué)的重要組成部分，承擔(dān)著一定的工作內(nèi)容，教學(xué)管理區(qū)別于一般的行政管理，它具有行政管理和學(xué)術(shù)管理的雙重職能，主要研究教學(xué)的思想、內(nèi)容、特點(diǎn)等內(nèi)容，以研究如何提高學(xué)生的綜合素質(zhì)和學(xué)習(xí)水平為目標(biāo)，對教學(xué)運(yùn)行、教學(xué)改革、實(shí)踐教學(xué)、學(xué)籍考務(wù)等方面進(jìn)行綜合管理，以保證完成教學(xué)任務(wù)，這是高校教學(xué)管理的概念。其特點(diǎn)有以下幾點(diǎn)：第一，整體性。高校教學(xué)管理具有整體性，它是對專業(yè)人才培養(yǎng)方案管理、教學(xué)質(zhì)量管理等方面的綜合協(xié)調(diào)管理，并不是單獨(dú)存在的。第二，動態(tài)性。在高校教學(xué)管理中，涉及的人員包括管理者、教師與學(xué)生，這三者之間是隨著時(shí)間、空間和人物的不斷變化而變化，三者之間相互交流的過程具有動態(tài)性的特點(diǎn)。2.創(chuàng)新教育的含義與目標(biāo)培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新意識、創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力是創(chuàng)新教育的宗旨，創(chuàng)新型人才的培養(yǎng)要以新教育理念為依據(jù)，從創(chuàng)新原理上進(jìn)行培養(yǎng)，在培養(yǎng)學(xué)生價(jià)值觀和綜合素質(zhì)的過程中，開發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新精神和能力。作為創(chuàng)新教育的核心，創(chuàng)新能力的培養(yǎng)是使學(xué)生成為綜合型人才，這是培養(yǎng)創(chuàng)新能力的目標(biāo)。在創(chuàng)新教育理念中，應(yīng)倡導(dǎo)以人為本，對學(xué)生主觀能動性進(jìn)行培養(yǎng)，結(jié)合創(chuàng)新教育的創(chuàng)新性、全面性和充分性的特點(diǎn)，對學(xué)生的德、智、體、美進(jìn)行綜合培養(yǎng)。二、高校教學(xué)管理存在的問題1.教學(xué)管理觀念落后對于高校而言，其管理并不只是單純的落實(shí)服務(wù)工作，還需要高校管理人員具備先進(jìn)的教育教學(xué)理念和管理理念，并具有高校管理的相關(guān)知識和技能，以全面實(shí)現(xiàn)高校的科學(xué)管理。在實(shí)際的教育教學(xué)過程中，很多高校的教學(xué)管理人員并沒有重視本身工作，只是將其作為一種管理工作去執(zhí)行。這種管理方式完全依靠管理人員的經(jīng)驗(yàn)，整個(gè)管理行為相對比較簡單，在際管理過程中并沒有充分考慮教師和學(xué)生的真實(shí)需求。2.管理體制過于僵化在傳統(tǒng)的教育管理概念當(dāng)中，很多學(xué)校秉承嚴(yán)師出高徒的理念，將管理教學(xué)管理體制賦予一些強(qiáng)制化的內(nèi)容和特點(diǎn)，深信嚴(yán)格管理的效果，導(dǎo)致部分學(xué)校的管理體制過分僵化，不具備人性化和人文特性。在面對新的教育形勢以及新的學(xué)生變化時(shí)無所適從，壓抑了學(xué)生的個(gè)性化發(fā)展，對于教師的教學(xué)也有一定的阻礙作用。比如在選專業(yè)這一問題上，很多學(xué)生在踏入大學(xué)校園的時(shí)候?qū)τ谧约旱膶I(yè)了解不夠深刻，憑感覺或者根據(jù)社會評價(jià)和家庭原因進(jìn)行專業(yè)的選擇。但是學(xué)生進(jìn)入大學(xué)接觸到自己的專業(yè)時(shí)，會對自己的專業(yè)有一個(gè)比較客觀的審視。三、新形勢創(chuàng)新教育背景下高校的教學(xué)管理對策1.更新教學(xué)管理理念當(dāng)前的教育管理工作者應(yīng)當(dāng)改革思想，及時(shí)更新教學(xué)管理相關(guān)的理念，從而推動高校教學(xué)管理的創(chuàng)新性發(fā)展。創(chuàng)新教育背景下，學(xué)生不再是被動的個(gè)體，而是在整個(gè)教學(xué)管理過程中發(fā)揮主動性。創(chuàng)新教育鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)揮自己的個(gè)性，沖破傳統(tǒng)思想的禁錮，激發(fā)想象力和創(chuàng)新能力。所以高校的教學(xué)管理工作首先應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)觀念的轉(zhuǎn)變，然后才能實(shí)現(xiàn)體制和方式上的重大變革。高校的教育管理人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)清當(dāng)前的形勢和具體實(shí)踐過程中的問題，將教學(xué)管理工作賦予科學(xué)化和現(xiàn)代化的特征。要想更新教學(xué)管理的相關(guān)理念，首先要做的就是學(xué)習(xí)最新的教育管理思想和研究成果，以思想來指導(dǎo)行動。2.進(jìn)一步改革教學(xué)管理制度創(chuàng)新教育背景下高校的教學(xué)管理改革就是要給學(xué)生和教師提供一定的發(fā)揮空間，所以高校需要積極改革自己的教學(xué)管理制度，以此讓學(xué)生和教師擁有更多的主觀能動性。首先學(xué)校教學(xué)管理部門可以通過制度的調(diào)整，讓學(xué)生擁有更大的主動權(quán)，按照自己的具體情況和喜好來安排自己的課程，順利完成學(xué)業(yè)。現(xiàn)在各個(gè)大學(xué)的選修課改革風(fēng)生水起，主要就是為了滿足學(xué)生不同的發(fā)展需要，靈活調(diào)整學(xué)校的人才培養(yǎng)機(jī)制。3.打造文明和諧的校園文化文明和諧的校園文化環(huán)境能夠通過潛移默化的方式來影響學(xué)生和教師。通過優(yōu)秀的文化成果指引學(xué)生和管理學(xué)生。比如可以通過激勵(lì)學(xué)生奮進(jìn)的標(biāo)語來激發(fā)學(xué)生對于學(xué)習(xí)的興趣，達(dá)到軟性管理的目的。在營造校園文化的同時(shí)，高校的教育管理人員不能單單依靠自己的喜好來確定校園文化傳播的主流內(nèi)容?，F(xiàn)代的大學(xué)生比較注重個(gè)性化的內(nèi)容，對于死板教條的鼓勵(lì)標(biāo)語通常都不感興趣。所以高校的教育管理人員在確定校園文化的時(shí)候，要征求學(xué)生的意見，同時(shí)結(jié)合學(xué)校管理者的要求。四、結(jié)束語高校教學(xué)管理是全面提升高校教學(xué)水平的重要組成部分，近幾年我國高校教學(xué)管理者也在不斷轉(zhuǎn)變教學(xué)管理理念，從教學(xué)現(xiàn)代化的角度入手，綜合考量高校的實(shí)際發(fā)展情況，積極引入網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺及多媒體輔助教學(xué)設(shè)備，以提升高校的綜合管理水平。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)對高校教學(xué)管理人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，使其更好的適應(yīng)創(chuàng)新背景下的高校教學(xué)管理工作，以提高教學(xué)管理效率，保證人才培養(yǎng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。正確書寫疾病診斷和主要診斷的選擇1、戰(zhàn)鼓一響，法律無聲?！?正確書寫疾病診斷和主要診斷的選擇病案室正確書寫疾病診斷和2●凡住院病人的門急診診斷,入院診斷手術(shù)前后診斷、出院診斷(主要疾病手術(shù)并發(fā)癥、合并癥、院內(nèi)感染)病理診斷,都必須以客觀事實(shí)為依據(jù),以事實(shí)求是的科學(xué)態(tài)度,力求診斷全面、完整,診斷名稱必須符合規(guī)范化的要求即診斷盡量符合ICD-10的編碼要求?！穹沧≡翰∪说拈T急診診斷,入院診斷3主要診斷的選擇與填寫要求●1突出治療的疾病第一診斷要選擇對健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長的那個(gè)疾病,即入院主要治療的疾病。●病案首頁書寫順序要求第一診斷填寫在主要診斷欄,其他診斷(可包括第斷)填入其它診斷欄。主要診斷的選擇與填寫要求4●對于復(fù)雜診斷的主要診斷選擇,如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn),則選擇病因診斷。如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn),而是某種嚴(yán)重的后果,是疾病的發(fā)展的某個(gè)階段,那么要選擇這個(gè)重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷,但不選擇疾病的終末情況如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷●對于復(fù)雜診斷的主要診斷選擇,如果病5●例3:老年性慢性支氣管炎急性感染支氣管哮喘肺心病選擇:老年性慢性支氣管炎急性感分類于J44.0慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染例4:老年性慢性支氣管炎支氣管哮喘肺心病選擇:肺心病●例3:老年性慢性支氣管炎急性感染6病案首頁書寫順序A本科疾病在前,他科疾病在后B主要疾病在前,次要疾病在后C原發(fā)疾病在前,繼發(fā)疾病在后●D急性疾病在前,慢性疾病在后●E后遺癥在前,原手術(shù)或疾病史在后●F危及病人生命的疾病在前,其他疾病在后●G花費(fèi)醫(yī)療時(shí)間多的在前,少的在后病案首頁書寫順序7●例一按要求填寫●冠狀動脈硬化性心臟病。急性支氣管炎●糖尿病●冠狀動脈硬化性心臟病●慢性腎炎●糖尿病●急性支氣管炎●慢性腎炎以上診斷情況分析,病人住院是為了治療急性支氣管炎,雖然冠心病,糖尿病,慢性腎炎隨身體健康危害要大些,但不是本次住院的目的,所以把急性支氣管炎作為第診斷填寫在主要診斷欄,其它診斷按原循序填寫●例一8例按要求填寫●慢性支氣管炎●肺源性心臟病●支氣管哮喘慢性支氣管炎肺氣腫支氣管哮喘肺源性心臟病●肺源性心臟病●心力衰竭●肺氣腫心房纖顫心力衰竭心房纖顫例二的順序是根據(jù)發(fā)病的順序填寫的,很顯然選擇慢性支氣管炎是不妥的,心房纖顫則是肺心病的臨床癥狀也不要選,雖然治療時(shí)要處理心房纖顫這一臨床表現(xiàn),但選擇主要診斷時(shí)要落實(shí)在疾病也就是要選擇肺心病列于主要診斷欄目中。其它診斷可按原順序填寫。由于肺心病是本例疾病的發(fā)展過程中的某一階段,因此填其它診斷時(shí)要保留肺心病這一診斷術(shù)語于原書寫順序中的位置,也就是說肺源性心臟病要出現(xiàn)在首頁的主要診斷及其他診斷兩欄內(nèi)。編碼員僅給主要診斷編碼例9例按要求填寫●冠狀動脈粥樣硬化性心臟病·急性前壁廣泛心肌梗塞急性前壁廣泛心肌梗塞●冠狀動脈粥樣硬化性心臟病●心律失?！裥穆墒С！穹啃?、室性早搏●房性、室性早搏●心功能I-級心功能Ⅰ-Ⅱ級缺血性腦病缺血性腦病高血壓高血壓如果編碼員把冠狀動脈硬化性心臟病作為主要診斷,即按原因(只選這第一診斷)就不能統(tǒng)計(jì)到急性心肌梗塞冠狀動脈硬化性心臟病是一個(gè)慢性情況,入院治療的應(yīng)該是急性前壁廣泛心肌梗死,后者作為主要診斷。冠狀動脈硬化性心臟病作為其他診斷,所有診斷仍依原序填寫例102.要選擇突出疾病具體情況(特異性)為主要診斷●若填寫疾病診斷時(shí)給予疾病定一個(gè)大的范圍,然后再寫出具體的部位或性質(zhì),其結(jié)果常常造成分類人員將籠統(tǒng)的診斷作為第一診斷予以編碼2.要選擇突出疾病具體情況(特異11正確書寫疾病診斷和主要診斷的選擇課件整理12正確書寫疾病診斷和主要診斷的選擇課件整理