膝關(guān)節(jié)疼痛的診斷課件

膝關(guān)節(jié)疼痛的診斷1膝關(guān)節(jié)疼痛的診斷1

22髕骨半脫位1、最多見于十幾歲的女孩和年輕婦女

2、發(fā)作性的膝關(guān)節(jié)打軟3、Q角增大（>15°）

4、髕骨恐懼試驗(yàn)陽性5、輕度積液

6、中、重度積液說明有關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，提示髕骨脫位伴骨軟骨骨折和出血3髕骨半脫位1、最多見于十幾歲的女孩和年輕婦女

2、發(fā)作性44髕骨半脫位

5髕骨半脫位5脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎1、多見于十幾歲的男孩（特別是正處于快速生長期的13、14歲男孩或10、11歲女孩）2、疼痛局限于脛骨結(jié)節(jié)

3、蹲、跪、上下樓梯或股四頭肌強(qiáng)力收縮時(shí)疼痛加重，跳躍、跨欄等運(yùn)動(dòng)加重病情

4、脛骨結(jié)節(jié)局部腫脹、發(fā)熱、壓痛5、抗主動(dòng)伸膝運(yùn)動(dòng)或被動(dòng)過屈膝關(guān)節(jié)時(shí)可引發(fā)疼痛

6、沒有關(guān)節(jié)積液7、X線攝片可陰性，或可見脛骨結(jié)節(jié)處鈣化陰影，髕韌帶增厚，脛骨結(jié)節(jié)前軟組織腫脹。偶爾可見脛骨結(jié)節(jié)撕脫樣改變（須與撕脫骨折鑒別）

6脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎1、多見于十幾歲的男孩（特別是正處于快速生1、好發(fā)人群與脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎一樣2、但病變和壓痛部位在髕骨下極

3、X線側(cè)位片正?；蛟隗x骨與髕韌帶結(jié)合部有斑點(diǎn)狀的鈣化陰影，鈣化點(diǎn)融合后看上去像髕骨下極延長了。此現(xiàn)象多見于足球運(yùn)動(dòng)員。4、偶爾，此癥也可發(fā)生于髕骨上極

Sinding-Larsen-JohanssonDisease

71、好發(fā)人群與脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎一樣Sinding-Larse髕腱炎

1、多見于骨骼成熟后，髕骨下極腱－骨交界部2、比較模糊的膝前痛

3、下樓或跑步等活動(dòng)后疼痛加重4、髕骨下極髕韌帶壓痛，但直腿抬高試驗(yàn)時(shí)壓痛常常消失，說明病變部位位于髕韌帶的深層，直腿抬高時(shí)髕韌帶的淺層纖維緊張，保護(hù)了深層纖維

5、抗阻力伸膝活動(dòng)時(shí)疼痛6、沒有關(guān)節(jié)積液

7、X線攝片陰性8髕腱炎

1、多見于骨骼成熟后，髕骨下極腱－骨交界部8分裂（二分）髕骨*常見于兒童，多雙側(cè)性

*一般認(rèn)為是正常骨化的變異，可在十幾歲時(shí)融合

*癥狀：

–運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛或運(yùn)動(dòng)后疼痛

–膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)疼痛、下跪時(shí)疼痛

–上下樓梯時(shí)疼痛

–行走時(shí)疼痛

–受冷時(shí)疼痛

–無癥狀

*體征：

–分裂部扣擊痛：可誘發(fā)有癥狀的分裂髕骨的疼痛，無癥狀者陰性

–分裂骨片局部骨性隆起

–股四頭肌萎縮

–髕骨摩擦音

–大多無關(guān)節(jié)積液、跛行和關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限

有時(shí)需與骨折鑒別

9分裂（二分）髕骨*常見于兒童，多雙側(cè)性

*一般認(rèn)為1010分裂（二分）髕骨11分裂（二分）髕骨11股骨頭骨骺滑脫

*膝關(guān)節(jié)的牽涉痛

*兒童和十幾歲的少年

*膝關(guān)節(jié)疼痛的定位不清

*沒有膝關(guān)節(jié)外傷史

*體重超重

*受累髖關(guān)節(jié)輕度屈曲外旋

*被動(dòng)內(nèi)旋和伸直受累髖關(guān)節(jié)可引發(fā)疼痛

*膝關(guān)節(jié)檢查正常

*典型的X線表現(xiàn)為股骨頭骨骺移位，臨床表現(xiàn)典型但攝片陰性不能排除診斷，此時(shí)CT掃描有助于診斷

12股骨頭骨骺滑脫

*膝關(guān)節(jié)的牽涉痛

*兒童和十幾歲的少1313剝脫性骨軟骨炎*MRI檢查

MRI可詳盡地顯示膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)尤其無需造影直接顯示軟骨結(jié)構(gòu)的獨(dú)特能力以及對(duì)骨髓病變顯示的極其敏感性已成為早期診斷剝脫性骨軟骨炎和進(jìn)行分期的有效方法MRI無創(chuàng)傷性能清楚顯示關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨質(zhì)形態(tài)和信號(hào)改變。*關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)鏡術(shù)一直被認(rèn)為是評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)軟骨的“金標(biāo)準(zhǔn)”，關(guān)節(jié)鏡檢查與MRI檢查相對(duì)有一定的不足，關(guān)節(jié)鏡不能檢測(cè)出未發(fā)生大體形態(tài)變化的早期骨軟骨病變。14剝脫性骨軟骨炎*MRI檢查14剝脫性骨軟骨炎*關(guān)節(jié)內(nèi)的骨軟骨病，病因不明

*關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨變性和再鈣化

*最常見于股骨內(nèi)髁

*模糊的、定位不清的膝關(guān)節(jié)疼痛

*有晨僵，反復(fù)的關(guān)節(jié)內(nèi)積液（輕度）

*如有游離體，可發(fā)生交鎖癥狀

*股四頭肌萎縮

*受累股骨髁關(guān)節(jié)軟骨面壓痛

*X線平片顯示骨軟骨病損或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體

*如懷疑剝脫性骨軟骨炎，攝片應(yīng)包括前后位、后前隧道位、側(cè)位和髕股關(guān)節(jié)切線位15剝脫性骨軟骨炎*關(guān)節(jié)內(nèi)的骨軟骨病，病因不明

*關(guān)節(jié)軟1616髕股關(guān)節(jié)炎*過度使用，典型的病變是髕骨軟骨軟化

*輕度到中度的膝關(guān)節(jié)痛，定位模糊，常在久坐后出現(xiàn)（“劇院征-theatersign”）

*女性多見

*可有輕度積液

*膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)髕股關(guān)節(jié)摩擦音

*擠壓髕骨前方可引發(fā)疼痛

*股四頭肌抗阻力試驗(yàn)陽性

*髕骨關(guān)節(jié)面可有壓痛

*X線攝片一般沒有異常所見

*早期退變的表現(xiàn)17髕股關(guān)節(jié)炎*過度使用，典型的病變是髕骨軟骨軟化

*輕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征

*容易漏診

*髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的滑膜皺襞由于膝關(guān)節(jié)過度活動(dòng)發(fā)生炎癥水腫

*過度運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛的急性發(fā)作

*在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、關(guān)節(jié)線前方可觸及有壓痛、能活動(dòng)的結(jié)節(jié)或條索狀組織

*一般無關(guān)節(jié)積液

*X線攝片陰性，CT或MRI可顯示滑膜皺襞18內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征*容易漏診

*髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的滑膜鵝足滑囊炎

*縫匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在脛骨近端的內(nèi)側(cè)面形成聯(lián)合止點(diǎn)－－鵝足

*過度使用或直接挫傷可引起鵝足滑囊的炎癥

*容易與內(nèi)側(cè)副韌帶損傷或內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的疼痛混淆

*膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，反復(fù)屈膝伸膝可加重

*內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線的下方壓痛

*沒有關(guān)節(jié)內(nèi)積液

*內(nèi)側(cè)肌腱止點(diǎn)處輕度腫脹

*外翻應(yīng)力試驗(yàn)或抗阻力屈膝可引發(fā)疼痛

*X線攝片一般無異常所見19鵝足滑囊炎*縫匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在脛骨近端的內(nèi)髂脛束肌腱炎

*髂脛束與股骨外髁的過度摩擦可引起髂脛束肌腱炎

*與勞損有關(guān)，常見于跑步和自行車運(yùn)動(dòng)員

*髂脛束緊張、足過度旋前、膝內(nèi)翻以及脛骨旋轉(zhuǎn)都是易感因素

*膝關(guān)節(jié)外側(cè)面疼痛，活動(dòng)尤其是下坡跑和爬樓梯可加重

*股骨外上髁（關(guān)節(jié)線上約3cm）壓痛

*Noble’stest(+)：病人仰臥位，檢查者拇指放在病人股骨外上髁處，膝關(guān)節(jié)反復(fù)伸屈活動(dòng)，疼痛通常在膝關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)最明顯

*可有軟組織腫脹和摩擦音

*無關(guān)節(jié)積液

*X線攝片陰性20髂脛束肌腱炎*髂脛束與股骨外髁的過度摩擦可引起髂脛束肌Hoffa病

*病因不明，可能與髕下脂肪墊損傷有關(guān)

*損傷后出血、炎性細(xì)胞浸潤、腫脹、機(jī)化，以后可能由于反復(fù)的輕微損傷，形成慢性炎癥、纖維化、增生肥大

*某些病人的脂肪墊特大，膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)凸出于髕韌帶兩側(cè)，容易遭受擠壓，引起炎癥和纖維化

*癥狀為膝前痛

*髕韌帶附近和髕股關(guān)節(jié)可有壓痛

*X線攝片髕下脂肪墊可有粗糙的鈣化陰影21Hoffa病*病因不明，可能與髕下脂肪墊損傷有關(guān)

韌帶損傷

*側(cè)副韌帶損傷

–內(nèi)側(cè)副韌帶損傷

–外側(cè)副韌帶（外側(cè)韌帶復(fù)合體）損傷

*交叉韌帶損傷

–前交叉韌帶損傷

–后交叉韌帶損傷

*韌帶的復(fù)合損傷22韌帶損傷

*側(cè)副韌帶損傷

–內(nèi)側(cè)副韌帶損傷

–外2323半月板損傷

*發(fā)生于膝關(guān)節(jié)突然旋轉(zhuǎn)損傷，如跑步者突然改變方向

*也可發(fā)生于慢性退變過程，尤其是有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時(shí)

*反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛，交鎖時(shí)加重，下蹲或膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時(shí)可引發(fā)交鎖

*輕度積液

*關(guān)節(jié)線壓痛

*股內(nèi)側(cè)肌萎縮

*McMurray試驗(yàn)陽性（陰性不能排除診斷）

*X線平片陰性

24半月板損傷*發(fā)生于膝關(guān)節(jié)突然旋轉(zhuǎn)損傷，如跑步者突然改變半月板損傷

*MRI

MRI診斷半月板損傷的注意事項(xiàng)

1、半月板表面無清晰的連續(xù)性中斷，不能診斷半月板撕裂。2、僅在一個(gè)層面有異常信號(hào)延伸到半月板表面不能作為診斷的決定因素，此時(shí)半月板撕裂的可能性僅為50％。

3、兩個(gè)或兩個(gè)以上層面出現(xiàn)異常信號(hào)延伸到半月板表面時(shí)，診斷半月板撕裂的特異性為90％。4、不能僅根據(jù)MRI結(jié)果，要考慮臨床癥狀。

5、半月板部分切除術(shù)后，由于纖維軟骨的修復(fù)機(jī)制，沿切口表面產(chǎn)生不規(guī)則的高信號(hào)，很難在MRI上區(qū)分是殘留的半月板還是新的撕裂25半月板損傷

*MRI

MRI診斷半月板損傷的注意事項(xiàng)感染

*可發(fā)生于任何年齡

*多見于免疫系統(tǒng)功能減弱者：癌癥、糖尿病、酒精中毒、AIDS、類固醇治療者等

*無損傷史

*疼痛、腫脹、皮溫升高、明顯壓痛，即使輕微的活動(dòng)也能引起劇烈的疼痛

*關(guān)節(jié)穿刺

–渾濁的關(guān)節(jié)液

–WBC>50000/mm（50109L），多形核細(xì)胞>75％

–蛋白質(zhì)>3g/dL（30g/L）

–葡萄糖<50％血糖濃度

–細(xì)菌培養(yǎng)（＋）：金葡菌常見

*血象

–WBC升高，多形核細(xì)胞增加（核左移）

–ESR加快（>50mm/hr）

–

CRP升高26感染*可發(fā)生于任何年齡

*多見于免疫系統(tǒng)功能減弱者骨關(guān)節(jié)炎*常見（>50歲）

*膝關(guān)節(jié)痛

–早期：活動(dòng)開始時(shí)痛、劇院征、上下樓梯時(shí)痛、下蹲起立時(shí)痛，休息能緩解

–中后期：負(fù)重痛、行走痛、夜間痛

*短時(shí)晨僵（<20分鐘），活動(dòng)后消失

*可有滑膜炎急性發(fā)作

*關(guān)節(jié)間隙壓痛

*活動(dòng)度減少

*關(guān)節(jié)摩擦音

*輕～中度關(guān)節(jié)積液

*X線攝片：負(fù)重位前后位、側(cè)位和髕股關(guān)節(jié)切線位27骨關(guān)節(jié)炎*常見（>50歲）

*膝關(guān)節(jié)痛

–早期2828結(jié)晶引起的炎癥性關(guān)節(jié)病

*急性炎癥表現(xiàn)，無外傷史

*紅、腫、熱、痛、活動(dòng)受限

*痛風(fēng)：尿酸鈉結(jié)晶；假痛風(fēng)：焦磷酸鈣結(jié)晶

*關(guān)節(jié)穿刺

–澄清或輕度渾濁的關(guān)節(jié)液

–WBC2000～75000/mm

–蛋白質(zhì)>32g/dL（320g/L）

–葡萄糖75％血糖濃度

–偏振光顯微鏡

*痛風(fēng)－雙折射陰性的針狀結(jié)晶

*假痛風(fēng)－雙折射陽性的菱形結(jié)晶

29結(jié)晶引起的炎癥性關(guān)節(jié)病*急性炎癥表現(xiàn)，無外傷史

*特發(fā)性骨壞死*較高齡者（>55歲）

*大部分無誘因，突然發(fā)生膝關(guān)節(jié)劇痛

*夜間痛明顯

*關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素?zé)o效

*股骨髁關(guān)節(jié)面上有壓痛

*活動(dòng)度影響不顯著

*X線攝片顯示股骨內(nèi)髁骨缺損及透亮層。

30特發(fā)性骨壞死*較高齡者（>55歲）

*大部分無誘因隱神經(jīng)卡壓*膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)縫匠肌的后方有壓痛點(diǎn)

*小腿、足內(nèi)側(cè)部感覺減退

*卡壓點(diǎn)Tinnel征

隱神經(jīng)：股神經(jīng)（L2～L4）分支，發(fā)2支，髕下支分布髕前面皮膚，小腿內(nèi)側(cè)分支分布小腿內(nèi)面和足內(nèi)側(cè)緣皮膚。31隱神經(jīng)卡壓*膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)縫匠肌的后方有壓痛點(diǎn)

*小腿、近側(cè)脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥

*好發(fā)于青春期女性

*不固定的膝關(guān)節(jié)痛及腓總神經(jīng)麻痹癥狀

*下蹲時(shí)小腿麻木

*部分為腓骨頭習(xí)慣性脫位

*膝外側(cè)無力，打軟，有彈響

32近側(cè)脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥

*好發(fā)于青春期女性

*不固定少女膝

*多發(fā)性、游走性，膝關(guān)節(jié)最多見

*沒有器質(zhì)性病變

*無運(yùn)動(dòng)損傷、無髕骨不穩(wěn)定

*鵝足部、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙有壓痛

*大多雙側(cè)

*可自行消失

*有人認(rèn)為與內(nèi)分泌