抗菌藥物臨床應(yīng)用管理與合理應(yīng)用抗菌藥物

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理與合理應(yīng)用抗菌藥物醫(yī)學(xué)資料1第1頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物臨床應(yīng)用管理主要規(guī)章

●2004.10.6衛(wèi)生部發(fā)布

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

●2009.3.23衛(wèi)生部發(fā)布

《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（38號）

●2010.12.14衛(wèi)生部印發(fā)

《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》（試行）

《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》（試行）

《導(dǎo)管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》（試行）

●2011.1.7衛(wèi)生部印發(fā)

《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》

●2011.4.8衛(wèi)生部發(fā)布

《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》

●2012.3.6衛(wèi)生部發(fā)布

《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》第2頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月主要規(guī)章

●2011年“專項整治”取得階段性成效

●2012年“專項整治”

在2011年基礎(chǔ)對?？漆t(yī)院規(guī)定進一步細化

●抗菌藥物臨床應(yīng)用管理應(yīng)當

常態(tài)化、制度化、規(guī)范化、法制化

●2012.5.8以衛(wèi)生部令84號發(fā)布

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》

●2012.7.19浙江省衛(wèi)生廳印發(fā)

《浙江省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄》第3頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月“管理辦法”“專項整治”要點

目的目標

通過“加強管理”

↓

規(guī)范行為

↓

合理應(yīng)用

↓

控制延緩耐藥

↓

提高醫(yī)療質(zhì)量

↓

保障醫(yī)療安全第4頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月要點1：明確責(zé)任人

院長是醫(yī)院第一責(zé)任人

分管院長是具體責(zé)任人

科主任是科室責(zé)任人第5頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月要點2：組織結(jié)構(gòu)

藥事管理與藥物治療學(xué)委員會

↓

抗菌藥物管理工作組

（醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、

臨床微生物、護理、院感負責(zé)人、

相關(guān)專業(yè)高級職稱專家組成）

↓

醫(yī)務(wù)、藥學(xué)部門負責(zé)日常工作

↓

臨床科室是具體執(zhí)行部門第6頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月要點3：建立四個保障體系

二級及以上醫(yī)院

1、建立感染性疾病科、配備專業(yè)醫(yī)師

進行技術(shù)指導(dǎo)

2、設(shè)立專業(yè)臨床藥師提供技術(shù)支持

3、建立臨床微生物室

提供病原學(xué)診斷和細菌耐藥監(jiān)測

4、信息化手段促進抗菌藥物合理應(yīng)用第7頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月要點4：限制抗菌藥物品規(guī)

●三級綜合性、兒童醫(yī)院≤50種

●二級綜合性、口腔、腫瘤醫(yī)院≤35種

●婦產(chǎn)科醫(yī)院（婦幼保健院）≤40種

●精神病醫(yī)院≤10種

●同一通用名注射、口服劑型

各不得超過“一品二規(guī)”

●具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物

不得重復(fù)采購

第8頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月●頭霉素類不得超過2個品規(guī)

●三代及四代頭孢（含復(fù)方）

口服劑型不得超過5個品規(guī)

注射劑型不得超過8個品規(guī)

●碳青霉烯類注射劑型不得超過3個品規(guī)

●氟喹諾酮類口服、注射劑型各不超過4個品規(guī)

●深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種

●臨時采購：同一通用名5次/年

超5次應(yīng)討論是否列入目錄

列入目錄品種數(shù)不得增加第9頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月要點5：實行抗菌藥物分級管理

經(jīng)培訓(xùn)考核授予抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師

●非限制使用級——初級職稱以上醫(yī)師

預(yù)防、治療輕度或局部感染首選

●限制使用級——中級以上醫(yī)師

嚴重感染、免疫功能低下合并感染、

病原菌只對限制級敏感時方可選用

●特殊使用級——高級職稱

嚴格控制

使用特殊級需經(jīng)“工作小組”指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后方可開具處方使用

門診不得應(yīng)用特殊使用級抗菌藥品

越級使用24小時內(nèi)補辦手續(xù)第10頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月要點6：從預(yù)防用藥作為切入點

●

I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%h≤3

●7種I類手術(shù)原則不預(yù)防用藥

腹股溝疝修補術(shù)（含補片）

甲狀腺疾病手術(shù)

乳腺疾病手術(shù)

關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)

頸動脈內(nèi)膜剝膜手術(shù)

顱骨腫物切除手術(shù)

血管途徑介入診斷手術(shù)

●外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物

按“38號”文件規(guī)定藥物選用、用藥時機、用藥時間第11頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月要點7：細化控制指標

●相關(guān)控制指標

①綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%

門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%

急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%

抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

（綜合醫(yī)院兒科、婦產(chǎn)科、口腔科抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標參照兒童醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）、口腔醫(yī)院的標準執(zhí)行）

②口腔醫(yī)院

住院患者抗菌藥物使用率不超過70%

門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%

急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%

抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。第12頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月③腫瘤醫(yī)院

住院患者抗菌藥物使用率不超過40%

門診患者抗菌藥物處方比例不超過10%

急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%

抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天30DDDs以下。

④兒童醫(yī)院

住院患者抗菌藥物使用率不超過60%

門診患者抗菌藥物處方比例不超過25%

急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%

抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天20DDDs以下

（按成人規(guī)定日劑量標準計算）。第13頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月⑤精神病醫(yī)院

住院患者抗菌藥物使用率不超過5%

門診患者抗菌藥物處方比例不超過5%

急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%

抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天5DDDs以下。

⑥婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）

住院患者抗菌藥物使用率不超過60%

門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%

急診患者抗菌藥物處方比例不超過20%

抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

第14頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月要點8：做到有樣必采努力實現(xiàn)目標治療

住院患者接受抗菌藥物使用前

●使用限制類樣本送檢率不低于50%

●使用特殊類樣本送檢率不低于80%

規(guī)范采樣及時送檢標準檢驗第15頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月要點9：實行專項處方點

●每月對25%醫(yī)師處方、醫(yī)囑進行點評

50份/人

●點評結(jié)果作為醫(yī)師定期考核、

科室績效考核依據(jù)

●對3次以上（無正當理由）出現(xiàn)

超常處方醫(yī)師提出警告

●醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一，取消處方權(quán)

1、抗菌藥物考核不合格的；

2、限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當理由的；

3、未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；

4、開具抗菌藥物處方牟取不正當利益的。第16頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月要點10：實行動態(tài)監(jiān)測、評估、預(yù)警

●內(nèi)容：

1、抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用全額

2、使用量、金額分別排前10位品種

3、住院患者使用率、使用強度

4、I類切口和介入診療預(yù)防使用率

5、特別級使用率使用強度

6、門、急診抗菌藥物各處方比例

●排名、內(nèi)容公式報告異常、情況調(diào)查處理

●對象：全院、科室、個人第17頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月要點11：細菌耐藥監(jiān)測

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當開展細菌耐藥監(jiān)測工作，建立細菌耐藥預(yù)警機制，并采取下列相應(yīng)措施：

1、主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)當及時將預(yù)警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；

2、主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)當慎重經(jīng)驗用藥；

3、主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)當參照藥敏試驗結(jié)果選用；

4、主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)當暫停針對此目標細菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。第18頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月要點12：嚴厲的獎懲制度

對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用的視情

醫(yī)院：由衛(wèi)生行政部門給予警告、限期整改、通報批評

問題嚴重的追究醫(yī)院負責(zé)人責(zé)任

科室：由醫(yī)院給予警告、限期整改

問題嚴重的撤銷科主任行政職務(wù)

醫(yī)師：由衛(wèi)生行政/醫(yī)院予以警告、限期整改、取消處方權(quán)、降級使用、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任第19頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月合理應(yīng)用抗菌藥物

1、

耐藥監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)合理用藥

幾個術(shù)語

敏感（S）：

表示檢測菌所致感染，該菌能用推薦的微生物制劑常規(guī)劑量給藥后，在體內(nèi)達到的濃度所抑制或殺滅，除非存在禁忌癥

新定義：

表明當使用推薦劑量治療感染部位時，菌株通?？梢员辉摽咕幬飫┝克_到的濃度抑制第20頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月耐藥（R）：

檢測菌不能被測定藥物常規(guī)劑量給藥后在體內(nèi)達到的濃度所抑制和/或MIC落在可存在某些特定耐藥機制（如β-內(nèi)酰胺酶）的范圍，并且治療研究顯示其臨床療效并不可靠第21頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月中介（I）：

●對某藥中介的菌株，其MIC值按近于該藥的血藥濃度或組織濃度，與敏感的菌株相比，用該藥治療效果不好

●對于那些可以在某些生理部位具有臨床效果，或者可用“高于正常劑量”的藥物進行治療

●中介作為一個緩沖域，用來防止由微小的試驗誤差可能造成較大的錯誤結(jié)果，此點對于那些毒性較大的藥物尤為重要第22頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月折點

●體外試驗和耐藥的標準

是由所謂的“折點”來界定的

●折點是指具體的MIC值

●折點是根據(jù)MIC的頻度

細菌耐藥的機制、抗菌藥物的

PK/PD、臨床的相關(guān)性作出的

●美國臨床與實驗室標準化研究所（CLSI）

不斷根據(jù)臨床資料更新折點的界定第23頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月折點新概念：

歐洲藥敏試驗聯(lián)合委員會（EUCAST）用新名詞流行病學(xué)（或野生型）臨界值

更廣泛用于描述3種不同含義的折點

野生型臨界值

PK/PD臨界值

臨床臨界值

而折點這個名詞主要用于臨床實驗室的最終報告第24頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月腸桿菌科菌——頭孢菌素折點（MICug/ml）CLS12009（舊）CLS12010（新）SIRSTR頭孢曲松≤816-32≥64≤12≥24頭孢噻肟≤816-32≥64≤12≥24頭孢他啶≤816≥32≤48≥16頭孢吡肟≤816≥32無變化氨曲南≤816≥32≤48≥16第25頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

折點的局限性

●由于體外藥敏結(jié)果是取決于基因型的表現(xiàn)

●細菌在體外對抗菌藥物耐藥體內(nèi)必定耐藥

●在體外敏感的體內(nèi)就不一定敏感

在經(jīng)驗治療/目標治療時

48-72h進行評估尤為重要！第26頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月多重耐藥（MDR）

定義：主要是指對臨床使用的三類或三類以上

抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌

常見的有：

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）

耐萬古霉素腸球菌（VRE）

產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌

耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CR-AB）

多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）第27頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月泛耐藥（PDR）

定義：對現(xiàn)有的（或可獲得的）所有抗菌藥物

耐藥稱為泛耐藥

如泛耐藥不動桿菌對氨基糖苷類、青霉素、頭孢菌素、碳青酶烯類、四環(huán)素類、喹諾酮及磺胺類等耐藥第28頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

MDR及PDR其他定義

●多重耐藥的鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌或肺炎克雷伯菌定義為：

對7類抗假單胞菌抗生素（抗假單胞菌的青霉素、頭孢菌素、碳青酶烯類、單環(huán)類、喹諾酮類、氨基糖苷類及多粘菌素）中至少5類耐藥

●如對7類抗假單胞菌抗生素均耐藥，則成為泛耐藥

●藥敏試驗中耐藥和中介均歸為耐藥第29頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月耐藥機理

主要外排膜泵基因突變

其次外膜滲透性改變和產(chǎn)生超廣譜酶

最多見G+的MDR-TB和MDR-MRSA

ICU鮑曼不動桿菌和綠膿假單胞菌

僅對碳青酶烯類敏感

嗜麥芽窄食單胞菌幾乎對復(fù)方新諾明

以外的全部抗菌藥耐藥第30頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

耐藥機理

細菌特別是致病菌，因經(jīng)常與抗菌藥物接觸細菌細胞內(nèi)的質(zhì)粒、染色體、轉(zhuǎn)因子、整合子等上可有耐藥基因或多耐藥基因的積聚，并籍結(jié)合、轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)化而在不同細菌G+和G-菌間彼此頻繁交換，耐藥基因一旦獲得較長期存留，耐藥基因轉(zhuǎn)移在MDR形成中起主導(dǎo)作用第31頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

耐藥機理

在正常情況下由于染色體介導(dǎo)的耐藥性，耐藥菌往往帶有一定缺陷，而質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生的耐藥菌則與敏感菌一樣，可迅速生長繁殖。但無論質(zhì)?；蛉旧w介導(dǎo)的耐藥性，一般只發(fā)生于少數(shù)細菌中，難與占壓倒優(yōu)勢的敏感菌競爭，故其危害性不大。

只有當敏感菌因抗菌藥物的選擇性壓力而被大量殺滅后，耐藥菌才得到迅速繁殖而成優(yōu)勢菌，并導(dǎo)致各種感染的發(fā)生，因此耐藥菌及MDR的發(fā)生和發(fā)展是抗菌藥物廣泛應(yīng)用，特別是無指征濫用的結(jié)果第32頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床細菌耐藥對策

●尋找新抗感染藥物

——新藥開發(fā)難度越來越大，10年10億元，2年耐藥

●限制人以外使用

——減少對人類的影響

●加強抗菌藥物的臨床管理

——合理使用抗菌藥物

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法

●加強醫(yī)院感染控制

——

減少耐藥菌株院內(nèi)傳播

●根據(jù)耐藥監(jiān)測輪換應(yīng)用抗菌藥物第33頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月合理應(yīng)用抗菌藥物

減少耐藥菌產(chǎn)生

抗菌藥物附加損害

系指抗菌藥物治療造成的

生態(tài)負面作用

而選擇出耐藥菌以及

發(fā)生多重耐藥細菌的感染或定植

第34頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物附加損害導(dǎo)致的耐藥菌株

●耐甲氧錫林金黃色葡萄球菌（MRSA）

●耐萬古霉素腸球菌（VRE）

●產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株

●產(chǎn)頭孢菌素酶（Ampc）細菌

●多重耐藥（MDR）不動桿菌

●高致病性難辨梭狀芽孢桿菌

●真菌感染第35頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月喹諾酮類三代頭孢MRSAVRE產(chǎn)ESBLs菌株難辨梭狀芽孢桿菌（CDAD）MDR銅綠假單胞菌MDR不動桿菌四代頭孢碳青霉烯類抗菌藥物與附加損害的相關(guān)性第36頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月有研究認為：

●喹諾酮類的附加損害面最大，是產(chǎn)ESBLs的危險因素

●三代頭孢臨床應(yīng)用量占各類之首，與產(chǎn)ESBLs菌株產(chǎn)生具明顯相關(guān)性

●碳青霉烯類附加損害與MDR銅綠相關(guān)且對派拉/他唑和他啶耐藥顯著相關(guān)及與MDR不動桿菌相關(guān)第37頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物附加損害的時效性難辨梭狀芽孢桿菌（CDAD）控制細菌感染延緩耐藥菌產(chǎn)生是臨床醫(yī)師的職責(zé)真菌的定植和感染MRSAVRE產(chǎn)ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動桿菌近期附加損害（個體患者）處方醫(yī)師關(guān)注中長期附加損害（院內(nèi)生態(tài)環(huán)境）應(yīng)引起處方醫(yī)師高度重視第38頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月減少抗菌藥物附加損害

三措施

●控制喹諾酮類臨床應(yīng)用

●加強三代頭孢合理應(yīng)用

●碳青霉烯類保護性使用第39頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴格控制氟喹諾酮類臨床應(yīng)用

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號

●嚴格控制氟喹諾酮類作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥

僅限泌尿外科前列腺手術(shù)，可用環(huán)丙沙星

●嚴格控制氟喹諾酮類品規(guī)數(shù)

口服、注射劑型各不超過4個品規(guī)

●“氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗型治療可用于腸道感染、

社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染…”

“可用于”≠合理選用第40頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月以氟喹諾酮類藥物經(jīng)驗治療尿路感染為例討論

●急性單純性上、下尿路感染

病原菌80%以上為大腸埃希菌

●復(fù)雜性尿路感染仍以大腸埃希菌多見約30-50%

●金華市中心醫(yī)院細菌耐藥監(jiān)測（2011年）

ESBL+大腸埃希菌占大腸埃希菌的59.1%

對左氧、環(huán)丙耐藥率接近60%

對呋喃妥因耐藥率<10%中介約10%

ESBL-大腸埃希菌

對左氧、環(huán)丙耐藥率分別約25%、30%

對呋喃妥因耐藥率<5%中介約10%第41頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月●“2011年泌尿外科指南”

“在大腸桿菌耐藥率低于10%的地區(qū)

推薦使用喹諾酮類藥物7-10天作為一線治療方案”

●“指導(dǎo)原則”中膀胱炎、腎盂腎炎“宜選”藥物

除病原菌為銅綠假單胞菌外，沒有喹諾酮類列入●結(jié)論：

尿路感染經(jīng)驗治療不宜選用氟喹諾酮類

急性單純性下尿路感染初發(fā)患者宜按“指導(dǎo)原則”

首選呋喃妥因或磷霉素口服給藥療程3-5天第42頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月加強三代頭孢菌素臨床合理應(yīng)用

三代頭孢消耗量占各類抗菌藥物之首

濫用不合理應(yīng)用導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs菌株逐年攀升

合理應(yīng)用三代頭孢已備受關(guān)注

以呼吸系統(tǒng)感染治療為例開展討論第43頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月1、上呼吸道感染

臨床應(yīng)用三代頭孢甚為多見尤為門診

病例：診斷：上呼吸道感染

處方：注射用頭孢曲松1g

5%GS250ml

用法：靜滴一日一次×3第44頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

病例討論1關(guān)于診斷問題

●上呼吸道感染（URI）是一個統(tǒng)稱

它包括以急性鼻竇炎為主的普通感冒、急性鼻竇炎、

中耳炎、扁桃體咽炎、喉炎、會厭炎等

●籠統(tǒng)診斷URI客觀上極易為濫用抗菌藥物創(chuàng)造條件

●不同感染部位的病原學(xué)有同有異

必需對URI作出明確的定位診斷

●凡籠統(tǒng)診斷為URI的處方應(yīng)視為不合理處方

建議醫(yī)院計算機系統(tǒng)在診斷目錄中刪除

“上呼吸道感染”的診斷名稱第45頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月病例討論2

普通感冒：

●上呼吸道感染中的普通感冒絕大多數(shù)為病毒感染

沒有應(yīng)用抗菌藥物指證

●對癥治療居首要地位

●鼻分泌物呈粘稠不透明或變色

仍可能病毒性鼻竇炎，無需應(yīng)用抗菌藥

除非這種癥狀持續(xù)7-10天無改善

或反而加重或伴發(fā)熱、白細胞增高、C反應(yīng)蛋白增高等，才考慮細菌感染，在尋找感染部位的同時，加用抗菌藥物第46頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月病例討論3

●咽炎和扁桃體咽炎、喉炎、鼻竇炎、中耳炎

單純性病毒引起的無應(yīng)用抗菌藥物指征

●細菌性感染引起方有應(yīng)用抗菌藥物指征

但并非首選三代頭孢，絕大多數(shù)情況下

應(yīng)首選青霉素類，如青霉素G、羥氨芐青霉素

阿莫西林或一、二代頭孢

（市中心醫(yī)院2011年耐藥監(jiān)測顯示：肺炎鏈球菌對

青霉素G耐藥率≤15%其他鏈球菌即≤5%）

●只有急性會厭炎：由于b型流感嗜血桿菌對氨芐青霉素

耐藥率較高，而本病兇險、進展較快，才將頭孢三代

作為首選

●臨床對“上呼吸道感染”大量應(yīng)用三代頭孢是導(dǎo)致MRSA

產(chǎn)ESBLs菌株增加原因之一，應(yīng)嚴加控制三代頭孢無

指征應(yīng)用第47頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

2、下呼吸道感染

氣管支氣管炎

●本病以病毒感染多見，多數(shù)病例為自限性

●本病是僅次于上呼吸道感染（URI）的易容易濫用抗菌藥物的疾病

●國外將本病歸入咳嗽性疾病并明確其主要病原是病毒或系反應(yīng)性氣道疾患

●病程<7日患者很少有抗菌藥物指征第48頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月氣管支氣管炎有經(jīng)驗應(yīng)用抗菌藥物的指征：

●明確為急性細菌性、肺炎支原體、衣原體感染

以及伴有免疫功能缺陷或原有呼吸道疾患者

●病毒病原患者病程≥7日：

咳嗽明顯加重伴痰量增多或（和）膿痰增多者

外周血白細胞升高者

●細菌性氣管支氣管首選青霉素類

肺炎支（衣）原體選用大環(huán)內(nèi)酯類

三代頭孢很少有用藥指征

只有對肺炎鏈球菌青霉素中介

或肺克等腸桿菌科細菌感染時

才考慮選用三代頭孢第49頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

3、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）

社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南

不同人群CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議不同人群

常見衣原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇

青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者

肺炎鏈球菌，肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等

（1）青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西環(huán)素（強力霉素）；（3）大環(huán)內(nèi)酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）

第50頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月不同人群

常見衣原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇

老年人或有基礎(chǔ)疾病患者

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等

（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（2）β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（3）呼吸喹諾酮類

需人院治療、但不必收住ICU的患者

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等

（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類；（3）靜脈注射β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類

第51頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月不同人群

常見衣原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇

需入住ICU的重癥患者

A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素

肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等

（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；（3）靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類

B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素

A組常見病原體＋銅綠假單胞菌

（1）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類；（2）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；（3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類

第52頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

CAP“指南”初始經(jīng)驗治療

●對無需住院治療的沒有推薦應(yīng)用三代頭孢

●對需入院但不必收住ICU的4種經(jīng)驗用藥方案中只有第4種方案應(yīng)用三代頭孢

●我國成人CAP致病肺炎鏈球菌

對青霉素不敏感率包括中介和與耐藥在20%左右

中心醫(yī)院監(jiān)測耐藥率<15%

青霉素中介水平（MIC0.1-1.0mg/L）的肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素（240U靜滴1次/4-6h））

●只有高水平肺炎鏈球菌耐藥或存在高危險因素時，選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類或萬古霉素第53頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月病例討論

某男性患者65歲無高血壓、糖尿病史，因“感冒”服用中成藥及“消炎藥”（不詳）7天后流涕緩解，但發(fā)熱加重、咳嗽加重、咳膿性痰、不易咳出而就診。

檢查：體溫38.2℃聽診右下肺聞及濕性羅音伴痰鳴音

呼吸26次/分血壓正常

血常規(guī)WBC9.6×109/LN75%生化正常

胸部X線右下肺斑片狀浸潤性陰影

提示右下肺感染

擬診社區(qū)獲得性肺炎（CAP）收住入院第54頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月住院治療經(jīng)過：

1、痰培養(yǎng)+藥敏

2、藥物治療

①5%GS注射液250ml

注射用頭孢曲松鈉2g

用法：一日一次靜滴

②乳酸左氧氟沙星注射液100ml:0.5g

用法：一日一次靜滴

③鹽酸氨溴索葡萄糖注射液100ml

用法：一日二次靜滴第55頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月病情演變：

1、經(jīng)驗治療三天后，患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，

咳痰較易但仍膿性痰

T37.8℃WBC8.9×109/LN72%

聽診右下肺仍聞及濕性羅音

2、入院第四天痰標本送檢報告

肺炎克雷伯菌對曲松、左氧敏感

繼續(xù)按原用藥方案治療

3、入院第五天T升至38.7℃咳嗽加劇咳膿性痰、

氣急、呼吸28次/分、聽診右下肺濕羅音、痰鳴音

WBC10.2×109/LN78%

病情出現(xiàn)反復(fù)加重，為什么？第56頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月討論：

1、繼發(fā)真菌排除

2、院內(nèi)獲得性感染？

3、使用三代頭孢、左氧5天，會不會肺炎產(chǎn)ESBLs

而對三代頭孢、左氧耐藥？

4、痰培養(yǎng)+藥敏連續(xù)三天送檢

5、調(diào)整用藥方案

哌拉西林/他唑巴坦4.5g靜滴q8h

阿米卡星0.6g靜滴qd

停左氧，不推薦使用碳青霉烯類第57頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)果：

1、調(diào)整用藥方案第二天后，病情得到控制且逐步好轉(zhuǎn)

2、調(diào)整用藥方案后第4天痰培養(yǎng)報告

產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌

對哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、亞胺培南等敏感

而對左氧氟沙星、頭孢曲松耐藥

3、用藥2周后癥狀會全部消失，復(fù)查胸部X線感染病灶

基本吸收

不因頭孢曲松一天一次給藥方便而濫用！第58頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細菌感染防治專家共識

●“產(chǎn)超ESBLs細菌可以在治療過程中發(fā)展而來，對最初分離敏感細菌經(jīng)（3-4d）三代頭孢菌素的治療后，有可能發(fā)展為耐藥”

●“不管體外試驗結(jié)果如何，所有的產(chǎn)ESBLs細菌均應(yīng)視為對第三、四代頭孢菌素耐藥”

為此當使用三代頭孢抗感染治療出現(xiàn)病情反復(fù)時，臨床醫(yī)師應(yīng)考慮細菌已發(fā)展成為產(chǎn)ESBLs的細菌第59頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月碳青霉烯類保護性使用1

●碳青霉烯類暴露定義：

既往90天內(nèi)使用過碳青霉烯類抗生素者

（包括亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南等）

●碳青霉烯類暴露后的生態(tài)影響

醫(yī)院生態(tài)：微生物分離率和耐藥率的改變

個體生態(tài)：菌群失衡導(dǎo)致疾病

篩選誘導(dǎo)出高耐藥菌株（定植、感染、播散）

如：耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRPA）

耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CRAB）

嗜麥芽窄食單胞菌（SM）第60頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月碳青霉烯類保護性使用2

●2011年金華市中心醫(yī)院檢出泛耐藥腸桿菌科細菌69株

（其中肺炎克雷伯菌占26%、粘質(zhì)沙雷菌占28%、

奇異變形桿菌占16%、其他腸桿菌科細菌占30%）

2010年檢出泛耐藥腸桿菌科細菌10株

2009年檢出泛耐藥腸桿菌科細菌6株

2006-2008年檢出泛耐藥腸桿菌科細菌0株

●大量應(yīng)用碳青霉烯類藥物的選擇性壓力下

攜帶耐碳青霉烯類藥物的基因可