nCoV感染引起的嚴(yán)重急性呼吸道感染的臨床處置指南

nCoV感染引起的嚴(yán)峻急性呼吸道感染的臨床處置指南nCoV感染引起的嚴(yán)峻急性呼吸道感染的臨床處置指南簡介本文適用于指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)院內(nèi)疑似2023-nCoV 感染引起嚴(yán)峻急性呼吸道感染的成人和兒童患者實(shí)施臨床治療和防護(hù)。但本文并不能取代臨床醫(yī)務(wù)人員的推斷，而是加強(qiáng)對(duì)這些患者的臨床治理并供給最指導(dǎo)。在嚴(yán)峻急性呼吸道感染〔SARI本文適用于指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)院內(nèi)疑似2023-nCoV 感染引起嚴(yán)峻急性呼吸道感染的成人和兒童患者實(shí)施臨床治療和防護(hù)。但本文并不能取代臨床醫(yī)務(wù)人員的推斷，而是加強(qiáng)對(duì)這些患者的臨床治理并供給最指導(dǎo)。在嚴(yán)峻急性呼吸道感染〔SARI〕患者的診療中，感染的預(yù)防與掌握〔IPC〕以及針對(duì)重癥患者的優(yōu)化治療至關(guān)重要。本文主要分為以下幾個(gè)章節(jié)：1.分診：識(shí)別和分類嚴(yán)峻急性呼吸道感染〔SARI〕患者2.馬上實(shí)施適當(dāng)?shù)母腥绢A(yù)防和掌握〔IPC〕措施3.早期支持治療與監(jiān)測4.采集臨床標(biāo)本用于試驗(yàn)室診斷5.低氧性呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征〔 ARDS〕的治理6.感染性休克的治理7.并發(fā)癥的預(yù)防8.特異性的抗型冠狀病毒〔 nCoV〕治療9.孕婦的特別留意事項(xiàng)干預(yù)符號(hào)和說明〔推舉〕：干預(yù)是有益的〔猛烈推舉〕或干預(yù)是最正確實(shí)踐〔推舉〕：干預(yù)是有益的〔猛烈推舉〕或干預(yù)是最正確實(shí)踐〔不推舉〕：干預(yù)是有害的?！膊煌婆e〕：干預(yù)是有害的?！部紤]〕：干預(yù)可能對(duì)某些患者有益〔有條件的推舉〕或在考慮該干預(yù)措施時(shí)應(yīng)慎重?！睸ARI〕患者分診：在全部 SARI患者首次至醫(yī)療單位就診〔比方急診科〕時(shí)，臨床醫(yī)生就應(yīng)對(duì)其進(jìn)展識(shí)別和分類。在表 1所描述的情形下，應(yīng)考慮 nCoV是可能的病原體。分類患者并依據(jù)疾病的嚴(yán)峻程度啟動(dòng)緊急治療。備注：2023-nCoV感染可引起輕度、中度或重度疾病〔包括重癥肺炎， ARDS，膿毒血癥和感染性休克〕盡早識(shí)別疑似患者能為準(zhǔn)時(shí)啟動(dòng)感染預(yù)防和掌握 節(jié)約時(shí)間〔詳見表2〕。對(duì)具有嚴(yán)峻臨床表現(xiàn)的患者〔表 2〕進(jìn)展早期診斷有利于馬上指定和優(yōu)化支持治療方案，并依據(jù)相關(guān)機(jī)構(gòu)或國家規(guī)定安全、快速地轉(zhuǎn)入ICU回家觀看的患者一旦消滅任何惡化表現(xiàn)馬上回醫(yī)院就診。表1.疑似2023-nCoV感染的SARI患者定義**最的臨床定義請(qǐng)參見 “:///health-topics/coronavirus“s:///health-topics/coronavirus臨床醫(yī)生還應(yīng)警覺免疫功能低下的患者消滅非典型性表現(xiàn)的可能性。近距離接觸定義為：醫(yī)療保健相關(guān)暴露，包括為 nCoV患者供給直接護(hù)理，與感染 nCoV的醫(yī)護(hù)人員一起工作，探視患者或與 nCoV患者處于同一個(gè)封閉的環(huán)境中；與nCoV患者近距離一起工作或共用同一個(gè)室內(nèi)環(huán)境；與nCoV患者一起以任何交通出行方式旅行；與nCoV患者生活在一起。在全部相關(guān)病例中，流行病學(xué)聯(lián)系可能在發(fā)病后的 14天內(nèi)發(fā)生。表2.與2023-nCoV感染相關(guān)的臨床病癥二、馬上實(shí)施適當(dāng)?shù)母腥绢A(yù)防和掌握〔IPC〕措施IPC是患者臨床治理的重要組成局部，應(yīng)在患者進(jìn)入醫(yī)院〔尤其是急診科〕就啟IPC是患者臨床治理的重要組成局部，應(yīng)在患者進(jìn)入醫(yī)院〔尤其是急診科〕就啟動(dòng)。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施應(yīng)始終常規(guī)應(yīng)用于衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的全部區(qū)域。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施包括：手衛(wèi)生；使用個(gè)人防護(hù)裝備〔 PPE〕避開直接接觸患者的血液、體液、分泌物〔包括呼吸道分泌物〕和破損皮膚。還包括防止針刺或銳利物品的損害；醫(yī)療廢物處理；設(shè)備清潔和消毒以及環(huán)境清潔。表3.如何對(duì)2023-nCoV疑似或確診的患者實(shí)施 IPC三、早期支持性治療與監(jiān)測1、〔推舉〕對(duì)有SARI備注：以5L/min的速度開頭氧療并滴定流速，以到達(dá)非懷孕成年患者 90％和懷孕患者SpO2≥92-95％的目標(biāo)氧飽和度。兒童有如下病癥時(shí)〔呼吸障礙或停頓、嚴(yán)峻呼吸困難、中樞性發(fā)紺、休克、昏迷或抽搐〕應(yīng)在復(fù)蘇時(shí)承受氧療使SpO2≥94%;其他人群到達(dá)SpO2≥90%全部收治SARI的場所均應(yīng)當(dāng)配備脈搏血氧計(jì)，可運(yùn)行的供氧系統(tǒng)和一次性使用的氧氣輸送接口〔鼻插管、簡易面罩、帶儲(chǔ)存袋的面罩〕。在處理 nCoV感染患者受污染的氧氣接口時(shí)，應(yīng)做好接觸預(yù)防措施。2、〔推舉〕對(duì)沒有休克證據(jù)的 SARI患者使用保守的輸液治療。SARI患者應(yīng)慎重使用靜脈輸液，由于激進(jìn)的補(bǔ)液治療可能使氧合惡化，特別是在機(jī)械通風(fēng)條件有限的場所。3、〔推舉〕對(duì)SARI患者，賜予閱歷性抗微生物藥物以治療全部可能的病原體。對(duì)于膿毒癥患者，應(yīng)在初次評(píng)估后一小時(shí)內(nèi)賜予抗微生物藥物。備注：盡管患者可能疑心有 nCoV，但應(yīng)在膿毒癥鑒定 1小時(shí)內(nèi)使用適當(dāng)?shù)拈啔v性抗生素。閱歷性抗生素治療應(yīng)基于臨床診斷〔社區(qū)獲得性肺炎、院內(nèi)感染肺炎[假設(shè)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染]或敗血癥〕、局部流行病學(xué)和藥敏數(shù)據(jù)和治療指南。假設(shè)存在地方性流行病學(xué)史或其他感染相關(guān)的危急因素， 包括出行史或接觸動(dòng)物流感病毒時(shí)，閱歷性治療包括使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療流感。閱歷治療應(yīng)依據(jù)微生物學(xué)結(jié)果和臨床推斷逐步有針對(duì)性。4〔不推舉〕除非特別緣由，否則請(qǐng)勿在臨床試驗(yàn)之外常規(guī)賜予全身性皮質(zhì)類固醇激素治療病毒性肺炎或 ARDS。備注：一項(xiàng)對(duì)使用糖皮質(zhì)激素治療對(duì)SARS患者觀看性爭論的綜述覺察此療法無生存好處，并可能存在危害〔缺血性壞死、精神病、糖尿病和病毒去除延遲〕。另一項(xiàng)針對(duì)流感患者的綜述說明，使用皮質(zhì)類固醇會(huì)增加死亡和繼發(fā)性感染的風(fēng)險(xiǎn)但，不過由于適應(yīng)癥的混雜，該循證醫(yī)學(xué)證據(jù)被判定為較低。隨后的爭論通過調(diào)整隨時(shí)間變化的混雜因素解決了這一局限性，結(jié)果顯示皮質(zhì)類固醇激素的應(yīng)用對(duì)流感患者死亡率無影響。最近一項(xiàng)對(duì)MERS的爭論覺察皮質(zhì)類固醇對(duì)死亡率沒有影響，但延緩了下呼吸道對(duì)MERS冠狀病毒的去除。由于缺乏有效性且有潛在副作用，除非特別緣由，應(yīng)避開常規(guī)使用皮質(zhì)類固醇。膿毒癥患者如何使用糖皮質(zhì)激素見第6節(jié)。5、〔推舉〕親熱監(jiān)測SARI患者的臨床惡化跡象，如快速進(jìn)展的呼吸衰竭和敗血癥，并馬上實(shí)施支持干預(yù)措施。備注：進(jìn)展準(zhǔn)時(shí)、有效、安全的支持治療是備注：進(jìn)展準(zhǔn)時(shí)、有效、安全的支持治療是2023-nCoV 感染重癥患者治療的基石。6、〔推舉〕了解患者的并發(fā)病癥況以調(diào)整危重癥的治理方案，并評(píng)估預(yù)后。盡早與病人和家屬溝通。備注：在SARI的重癥監(jiān)護(hù)診治期間，應(yīng)確定哪些慢性治療應(yīng)連續(xù)，哪些應(yīng)停頓。主動(dòng)與患者和家屬溝通，供給患者的治療和預(yù)后信息。了解患者對(duì)維持生命的干預(yù)措施的看法和傾向。四、采集臨床標(biāo)本用于試驗(yàn)室診斷世衛(wèi)組織就標(biāo)本采集、處理和試驗(yàn)室檢測及相關(guān)生物安全程序有指導(dǎo)文件。11〔推舉〕最好在抗微生物治療之前收集血培育標(biāo)本以推斷引起細(xì)菌性肺炎和膿毒癥的病原體。勿為收集血培育標(biāo)本而延遲抗微生物治療。2、〔推舉〕同時(shí)收集上呼吸道〔包括鼻咽和口咽〕和下呼吸道〔包括痰、氣管內(nèi)吸出物或支氣管肺泡灌洗液〕的標(biāo)本，通過RT-PCR進(jìn)展nCoV檢測。在下呼吸道樣本易于獲得的狀況下〔例如機(jī)械通氣的患者，臨床醫(yī)生可以選擇僅收集下呼吸道樣本〕。3、〔推舉〕只有當(dāng)RT-PCR不行用時(shí)，才建議進(jìn)展血清學(xué)診斷備注：采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)使用適當(dāng)?shù)?PPE〔上呼吸道URT樣本預(yù)防飛沫和接觸傳播；下呼吸道LRT樣本預(yù)防空氣傳播〕。當(dāng)收集 URT樣本時(shí)，使用病毒拭子〔無菌滌綸或人造絲，而不是棉花〕和病毒運(yùn)輸培育基。不要從鼻孔或扁桃體取樣。疑似nCoV的患者，尤指患肺炎或重癥疾病的患者，僅 URT樣本不能排解診斷，建議同時(shí)收取URT和LRT樣本。相比URT樣本，LRT樣本更有可能是陽性的，而且持續(xù)的時(shí)間更長。假設(shè)便利的話〔如機(jī)械通氣的病人〕，臨床醫(yī)生可選擇只收集LRT樣本。應(yīng)避開用痰液樣本，由于這樣會(huì)增加氣溶膠傳播的風(fēng)險(xiǎn)。備注：在SARS及MERS的案例中，已覺察與其他呼吸道病毒感染的雙重感染。在這個(gè)階段我們需要對(duì)全部疑似病例進(jìn)展具體的微生物學(xué)爭論。URT和LRT樣本都可以用于檢測其他呼吸道病毒，如甲流和乙流〔包括人畜共患的甲型流感〕、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、腸病毒〔如EVD68〕、人偏肺病毒和地方性的人冠狀病毒〔如HKU1OC43NL63,229E〕。LRT標(biāo)本也可用于檢測細(xì)菌性病原體，包括嗜肺軍團(tuán)菌。4〔推舉〕在確診nCoV感染的住院患者中，應(yīng)重復(fù)收集URT和LRT樣本以證明病毒去除。標(biāo)本的采集頻率取決于當(dāng)?shù)貭顩r，但應(yīng)至少每2-4天收集一次。直到患者消滅兩個(gè)連續(xù)的至少間隔24小時(shí)的陰性結(jié)果〔假設(shè)同時(shí)收集URT和LRT樣本，需均為陰性〕，可以看作是臨床康復(fù)。五、低氧性呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕的處理11、〔推舉〕當(dāng)患者消滅呼吸窘迫、標(biāo)準(zhǔn)氧療無效時(shí)，應(yīng)識(shí)別嚴(yán)峻的低氧性呼吸衰竭。備注：即使通過儲(chǔ)氧袋面罩輸送氧氣〔流速量為10-15L/min氧袋充氣所需的最低流量；FiO20.60-0.95〕，患者仍可能消滅持續(xù)呼吸次數(shù)增加和低氧血癥。ARDS中的低氧性呼吸衰竭通常由肺內(nèi)通氣-灌注不匹配或分流引起，通常需要機(jī)械通氣。2、〔考慮〕高流量鼻導(dǎo)管吸氧〔HFNO〕或無創(chuàng)通氣〔NIV〕應(yīng)僅用于特定的低氧血癥性呼吸衰竭患者。MERS患者使用NIV治療的失敗風(fēng)險(xiǎn)很高，使用HFNO或NIV治療的患者應(yīng)親熱監(jiān)測是否消滅臨床惡化的狀況。備注1：HFNO系統(tǒng)可輸送60L/min的氣流和高達(dá) 的FiO2；兒科設(shè)備一般只能到達(dá)15L/min，很多兒童需要成人設(shè)備才能供給足夠的流量。與標(biāo)準(zhǔn)氧療相HFNO削減了插管的需要[24〔堵塞性肺病加重、心源性肺水腫加重〕、血流淌力學(xué)不穩(wěn)定、多器官功能衰竭或精神狀態(tài)特別的患者一般不應(yīng)承受HFNO治療，盡管最數(shù)據(jù)說明， HFNO對(duì)輕度-中度、無惡化高碳酸血癥患者可能是安全的。承受 HFNO治療的患者應(yīng)親熱監(jiān)護(hù)，并由有閱歷的能進(jìn)展氣管插管的人員進(jìn)展護(hù)理，以防患者在短期試驗(yàn)〔約 1小時(shí)〕后消滅急性惡化或無改善。關(guān)于HFNO的循證指南尚不存在，有關(guān) MERS患者的HFNO的爭論也很有限。注2：NIV指南不推舉用于低氧性呼吸衰竭〔心源性肺水腫和術(shù)后呼吸衰竭除外〕或大流行性病毒疾病〔參考 SARS和大流行性流感的爭論〕。 NIV風(fēng)險(xiǎn)包括插管延遲、潮氣量大和損害性經(jīng)肺壓。有限的數(shù)據(jù)說明， MERS患者承受NIV治療的失敗率很高。承受 NIV治療的患者應(yīng)親熱監(jiān)護(hù)，并由有閱歷的能進(jìn)展氣管插管的人員進(jìn)展護(hù)理，以防患者在短期試驗(yàn)〔約 1小時(shí)〕后消滅急性惡化或無改善。血流淌力學(xué)不穩(wěn)定、多器官功能衰竭或精神狀態(tài)特別的患者不應(yīng)承受 NIV。備注3：最近的文獻(xiàn)說明，型的 HFNO和NIV系統(tǒng)具有良好的接口，不會(huì)造成呼出空氣的集中，因此應(yīng)當(dāng)具有較低的空中傳播風(fēng)險(xiǎn)。3〔推舉〕氣管內(nèi)插管應(yīng)由訓(xùn)練有素和閱歷豐富的醫(yī)生使用空氣傳播預(yù)防措施下進(jìn)展。ARDS患者，尤其是兒童、肥胖或孕婦，插管過程中氧飽和度可能會(huì)快速降低。用100%的FiO2對(duì)帶有儲(chǔ)氧袋的面罩、袋閥面罩、 HFNO或NIV進(jìn)展預(yù)充氧5分鐘。經(jīng)氣道評(píng)估后假設(shè)沒有插管困難的跡象，快速插管是適宜的。本節(jié)的以下建議適用于機(jī)械通氣的 ARDS患者。這些爭論主要針對(duì)成年人；也有基于共識(shí)的兒童建議。1、〔推舉〕承受較低的潮氣量〔 4-8ml/kg 推測體重，PBW〕和較低的吸氣量〔吸氣平臺(tái)壓<30cmH2O〕進(jìn)展機(jī)械通氣。備注：這是ARDS患者臨床指南的猛烈建議，也適用于不符合 ARDS標(biāo)準(zhǔn)的膿毒癥引起的呼吸衰竭患者。初始潮氣量為 6ml/kgPBW；當(dāng)消滅不良反響〔如不同步，pH<7.15〕時(shí)，允許使用高達(dá) 8ml/kg PBW的潮氣量。假設(shè) pH值到達(dá)7.30-7.45，則允許高碳酸血癥使用?？梢允褂煤粑鼨C(jī)規(guī)程。使用深度冷靜劑可用于掌握呼吸驅(qū)力并到達(dá)潮氣量目標(biāo)。雖然與高潮氣量或吸氣平臺(tái)壓相比，高驅(qū)動(dòng)壓力〔吸氣平臺(tái)壓-PEEP〕于ARDS的死亡率更相關(guān) 36，但尚無針對(duì)驅(qū)動(dòng)壓力的通風(fēng)策略的RCT爭論。2、〔推舉〕對(duì)于嚴(yán)峻 ARDS患者，建議每天進(jìn)展大于 12小時(shí)的俯臥通氣。備注：猛烈建議成人和兒童重癥 ARDS患者承受俯臥通氣，但需要足夠的人力資源和專業(yè)學(xué)問才能安全地進(jìn)展。3、〔推舉〕對(duì)無組織灌注缺乏的 ARDS患者承受保守的輸液治療策略。備注：這是一個(gè)強(qiáng)有力的指導(dǎo)性建議，主要作用是縮短換氣時(shí)間。具體步驟例如參考。4、〔考慮〕對(duì)于中度或重度 ARDS患者，建議承受高 PEEP而非低PEEP。注：PEEP滴定需要考慮好處〔削減肺不張損傷和改善肺泡補(bǔ)充〕和風(fēng)險(xiǎn)〔吸氣末過度膨脹導(dǎo)致肺損傷和更高的肺血管阻力〕。依據(jù)維持動(dòng)脈血氧飽和度〔 所需的FiO2，可以使用表來指導(dǎo) PEEP滴定。相關(guān)的肺復(fù)張術(shù)〔RMs〕表現(xiàn)為高持續(xù)氣道正壓[30-40 cmH2O]的間歇性期，在恒壓或高驅(qū)動(dòng)壓力下， PEEP漸漸增加；利益與風(fēng)險(xiǎn)的考量是相像的。臨床實(shí)踐指南有條件地推舉較高的PEEP和RMsPEEP3個(gè)RCTs的個(gè)體患者數(shù)據(jù)meta分析。然而，隨后的高PEEP和長時(shí)間高壓RMs的RCT顯示有危害，提示應(yīng)避開該RCT中的方案。建議對(duì)患者進(jìn)展監(jiān)測，以確定那些對(duì)高PEEP初始應(yīng)用或不同RM方案有反響的患者，并停頓對(duì)無反響者的干預(yù)。5、〔考慮〕對(duì)于中度至重度ARDS〔PaO2/FiO2<150〕患者，不應(yīng)常規(guī)使用持續(xù)靜脈輸注神經(jīng)肌肉阻滯藥物。備注：一項(xiàng)試驗(yàn)覺察，該策略可改善了重癥 ARDS患者的生存期〔PaO2/FiO2<150〕且不會(huì)引起明顯虛弱，但最近的一項(xiàng)較大的試驗(yàn)結(jié)果覺察，使用神經(jīng)肌肉阻斷的高 PEEP策略與沒有使用神經(jīng)肌肉阻斷的輕冷靜策略相比，與生存率并不相關(guān)。在某些狀況下，仍可考慮對(duì) ARDS患者持續(xù)的神經(jīng)肌肉阻滯：使用冷靜藥物但仍有人機(jī)抵抗者，不能牢靠地到達(dá)潮氣量限制；或難治性低氧血癥或高碳酸血癥。6、〔考慮〕在能夠獲得體外生命支持〔 ECLS〕專業(yè)技術(shù)的環(huán)境中，肺保護(hù)性通氣后仍反復(fù)低氧血癥的患者可以進(jìn)展轉(zhuǎn)診。備注：最近的一份指南沒有對(duì) ARDS患者的ECLS提出建議。一項(xiàng)關(guān)于 ARDS患者應(yīng)用ECLS的RCT爭論提前終止，由于爭論覺察 ECLS和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療處置〔包括俯臥位和使用神經(jīng)肌肉阻滯〕相比60天死亡率的主要結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而，ECLS與降低死亡組合結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)這一ECLS與降低死亡組合結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)這一RCT的事后貝葉斯分析說明，ECLS很可能在肯定范圍內(nèi)降低死亡率。在一項(xiàng)隊(duì)列爭論中，ECLS與傳統(tǒng)治療相比，MERS-CoV感染患者的死亡率降低。 ECLS應(yīng)僅在病例數(shù)量足夠維持專業(yè)技術(shù)的專業(yè)中心供給，并可適用 2023-nCoV患者所需的IPC措施。7、〔不推舉〕避開病人于呼吸機(jī)斷連，以免造成PEEP消逝和肺不張。使用直插式導(dǎo)管進(jìn)展氣管抽吸，當(dāng)需要斷開連接時(shí)〔例如，轉(zhuǎn)移到轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)〕夾緊氣管導(dǎo)管。六、膿毒性休克的治理1、〔推舉〕成人膿毒性休克確認(rèn)：當(dāng)疑心或確診感染，且需要血管活性藥物來保持平MAP＞65mm，血乳酸水平>2mmol/l，除外低血容量。兒童膿毒性休克確認(rèn)：收縮壓 SBP低于同齡人第五百分位數(shù)或者低于正常值2個(gè)兒童膿毒性休克確認(rèn)：收縮壓 SBP低于同齡人第五百分位數(shù)或者低于正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差〕或者符合以下中的 2-3條：意識(shí)狀態(tài)轉(zhuǎn)變;心動(dòng)過緩或過快〔嬰幼兒：HR＜90bpm或HR＞160bpmHR＜70bpm或HR＞150bpm〕，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長〔>2秒〕或者伴有洪脈的血管舒張；呼吸急促；皮膚花斑或皮疹或紫癜性皮疹；乳酸增加；少尿；體溫過高或體溫過低。備注：在缺乏乳酸測量的狀況下，使用MAP和臨床灌注體征來定義休克。標(biāo)準(zhǔn)治療包括早期識(shí)別和識(shí)別后 1小時(shí)內(nèi)的以下治療：抗菌治療、輸液和低血壓患者實(shí)施升壓。中樞靜脈和動(dòng)脈導(dǎo)管的使用應(yīng)基于資源的可獵取性和病人的特定需要。對(duì)成人和兒童感染性休克的處理具體指南可參見原文引文。2、〔推舉〕在成年人膿毒性休克中進(jìn)展復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)在前 3小時(shí)內(nèi)給成年人至少注入30ml/kg等滲晶體。對(duì)兒童膿毒性休克中進(jìn)展液體復(fù)蘇時(shí)，快速推注劑量為20ml/kg，在急救時(shí)劑量為 40-60ml/kg。3、〔不推舉〕前1小時(shí)請(qǐng)勿使用低滲晶體，淀粉或明膠進(jìn)展復(fù)蘇〔考慮〕液體復(fù)蘇可能導(dǎo)致容量超載，包括呼吸衰竭。假設(shè)對(duì)輸液無響應(yīng)或消滅了過載跡象〔如頸靜脈擴(kuò)張，聽診時(shí)有爆裂音，影像學(xué)提示肺水腫或消滅兒童肝腫大等〕，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)削減或停頓液體給藥。在沒有機(jī)械通風(fēng)的場所這一步尤其重要。在資源有限的狀況下照看兒童時(shí)，建議使用替代補(bǔ)液療法。備注：晶體包括生理鹽水和林格氏乳酸鹽。依據(jù)臨床反響和灌注指標(biāo)改善狀況確定是否需要額外的液滴丸〔成人 250-1000毫升或兒童 10-20毫升/公斤〕。灌注目標(biāo)包括MAP〔兒童為>65mmHg或適齡目標(biāo)〕尿〔成人為>0.5ml/kg/hr，兒童為1ml/kg/hr〕以及皮膚花斑、毛細(xì)血管再充盈、意識(shí)水平和乳酸的改善?；诋?dāng)?shù)刭Y源和閱歷，在初步液體復(fù)蘇后，考慮容量反響的動(dòng)態(tài)指數(shù)來指導(dǎo)后續(xù)的液體輸注。這些方法包括被動(dòng)抬腿、連續(xù)搏動(dòng)量測量，收縮壓的動(dòng)態(tài)變化，脈壓和下腔靜脈寬度，機(jī)械通氣過程中胸腔內(nèi)壓力變化對(duì)容量的影響。與晶體相比，淀粉會(huì)增加死亡和急性腎臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)。明膠的作用不清楚，但是價(jià)格高于晶體液。低滲溶液〔相對(duì)于等滲溶液〕在增加血管內(nèi)容量的方面效果較差。挽救膿毒癥運(yùn)動(dòng)建議當(dāng)病人需要大量晶體時(shí)白蛋白可以用于復(fù)蘇，但這個(gè)條件性建議是基于低質(zhì)量的證據(jù)。4、〔推舉〕在液體復(fù)蘇后仍存在休克，應(yīng)使用升壓藥。初始血壓目標(biāo)是 MAP成人≥65mmHg或適合兒童年齡的目標(biāo)?！部紤]〕假設(shè)沒條件放置中心靜脈導(dǎo)管，血管升壓藥可以通過外周靜脈給藥，但要使用大靜脈并監(jiān)測滲出和局部組織壞死的跡象。如有滲出，應(yīng)停頓輸液。抗利尿激素也可以通過骨內(nèi)針注射?！部紤]〕假設(shè)灌注不良和心功能障礙的跡象持續(xù)存在，即使通過液體和血管升壓劑到達(dá)目標(biāo)MAP備注：抗利尿激素〔即去甲腎上腺素、腎上腺素、血管加壓素和多巴胺〕通過中樞給藥最安全。并嚴(yán)格掌握給藥速度，但也有可能通過外周靜脈注射或骨內(nèi)針注射。常常監(jiān)測血壓，將血管加壓素滴定到維持灌注所需的最低劑量以防止副作用。去甲腎上腺素是成人患者的首要用藥；也可以添加腎上腺素或血管加壓素來到達(dá)目標(biāo)MAP常風(fēng)險(xiǎn)的患者或者那些有心動(dòng)過緩的人。在患冷休克的兒童中〔較