交感神經相關性疼痛

交感神經相關性疼痛及其治療全網發(fā)布：2012-04-1315:16發(fā)表者：馬松鶴(訪問人次：309)臨床上根據病因及引起疼痛的機理不同，將疼痛大體上分為三種類型：傷害源性疼痛，與各種傷害性刺激作用于傷害感受器有關；神經源性疼痛，與神經損傷或自發(fā)性功能障礙有關；交感神經性疼痛，主要表現為交感神經介導性，與交感神經的功能障礙、受損有關。在臨

床實際工作中所遇到的慢性疼痛；雖然絕大多數是上述三種類型的混合性疼痛，但是根據其主要病因的不同，而又有不同

的臨床表現。其中，與交感神經介導性密切相關的疼痛，大體包含如下幾個方面：1ComplexRegionalPainSyndrome(CRPS)，指繼發(fā)于意外損傷、醫(yī)源性損傷或全身

性疾病之后，出現的以嚴重頑固性、多變性疼痛，營養(yǎng)不良和功能障礙為特征的臨床綜合征。

它包含了兩類典型的交感神經性疼痛疾病，即反射性交感神經萎縮癥(refrexsympatheticd

ystrophyRSD)和灼性神經痛(causalgia)。此類疼痛性疾病，盡管病因及機理不同，但臨

床表現多有相似之處，故多命名為損傷后疼痛綜合征、灼性神經痛、痛性營養(yǎng)不良、慢性損

傷性水腫、損傷后血管運動障礙等等。2內臟痛，來源于胸、腹、盆腔等內臟器官的疼痛，可通過植物神經向中樞傳導，多由腫瘤、缺血或炎性病變等原因引起。其特點是：部位不明確，疼痛范圍廣泛，常伴牽涉痛。而壁層胸、腹膜及腸系膜、膈肌引發(fā)的疼痛，則由體神經傳導，故一旦病變侵襲，即可出現較為固定而明確的疼痛。3周圍血管性疼痛性疾病，包括周圍血管收縮功能失調、栓塞、硬化等病變引起的疼痛。這些疾病大多存在著交感神經功能失調，可通過交感神經阻滯進行診斷、判斷預后和治療。如雷諾氏病、紅瘢性肢痛癥、手足發(fā)紺癥、網狀青斑、動靜脈栓塞、脈管炎、視網膜病變等。本文以ComplexRegionalPainSyndrome(CRPS)的診斷及治療為重點進行討論。

植物神經功能檢查的意義及方法全身或局部的植物神經功能判斷，對疼痛性疾病的診斷、治療、療效判定、并發(fā)癥的防治和預后判斷均有十分重要的意義。由于植物神經系統(tǒng)的節(jié)后神經元的數量遠比節(jié)前纖維多(其比值約2~30：1),故一個節(jié)前神經纖維元的沖動,可引起大量的節(jié)后細胞放電。單個神經即可引起廣泛的、定位不精確的癥狀。即少量節(jié)前神經元可控制相當大范圍的外周效應器官。這種解剖學聯系，對外周組織和終末器官的反應起著放大的作用。上述特點決定了臨床上交感神經性疼痛的復雜性及對各種療法反應的多變性。在疼痛性疾病的診療過程中，應強調充分把握治療前后植物神經系統(tǒng)功能狀態(tài)的必要性。神經阻滯前：應重視植物神經系統(tǒng)功能的檢查。對典型的病變診斷及確定治療方針并不困難。而有些病變，是否屬于植物神經性，或在病變發(fā)生過程中植物神經參與的程度如何，并不十分明顯，需要在充分把握全身或局部的植物神經功能狀況下，方能對其作出正確的判斷。曾有報道行SGB后發(fā)生心跳驟停的病例，事后分析為迷走神經張力過高所致（1）。神經阻滯后：植物神經功能的檢查更顯重要。在判定神經阻滯本身效果的基礎上，對鑒定疼痛類型、決定治療方針、判斷預后等起重要的作用。對神經阻滯后客觀效果的判斷有時需做極為精細的檢查。如微量精神發(fā)汗法、微小神經電極法等。生理調節(jié)：在生理狀況下，交感神經緊張度增高時，通常表現為眼睛發(fā)亮、突出、瞳孔擴大，皮膚蒼白干燥、有豎毛現象，心跳過快、血壓升高，呼吸自如、口腔發(fā)干、胃液缺乏、胃擴張、無力性便秘、代謝亢進、趨于消瘦；副交感神經張力增高時，瞳孔縮小、皮膚濕潤發(fā)紺、心跳徐緩、血壓下降、呼吸迫促（氣喘）、流涎、胃酸增高、易發(fā)生痙攣性便秘與腹瀉交替、代謝降低、趨于肥胖。一般來講，在睡眠時迷走神經張力增高，在性成熟期兩部分張力均高，而老年人則張力均低。常用的植物神經功能檢查方法眼心反射：仰臥閉眼，用手指輕壓病人一眼球兩側，壓3~4秒后（有輕度疼痛），數15秒的脈搏數，計算出1分鐘的脈搏數，與檢查前的脈搏數相比。正常人檢查后可減少4~12次；減少12次/分以上者為陽性，說明迷走神經張力增高，減少

18~24次/分以上者，迷走神經張力顯著增高。此種病人特別容易發(fā)生暈厥，操作時有發(fā)生

心跳驟停的可能。除脈搏減慢外，?？梢娒}搏力量減弱，臨床上可有眼前發(fā)黑、頭暈、惡心

甚至嘔吐。通常稱為迷走神經緊張癥。反之，若壓眼球后脈搏不減少，反而增加，稱為倒錯

反應，說明病人有交感神經張力增高。皮膚劃紋癥：通過觀察局部毛細血管對刺激的反應，可初步判斷局部交感及副交感神經興

奮性。<1>白色劃紋癥：用竹簽或指甲輕而快地劃過皮膚，在8~20秒內出現白色劃紋，持續(xù)3~5分鐘。由于神經性反射引起血管收縮所致。在下肢表現較為明顯。表明交感神經興奮性增高。<2>紅色劃紋癥：用竹簽稍加壓力劃過皮膚，正常3~5秒出現紅色劃紋，持續(xù)8~30分鐘。若紅紋很寬、持續(xù)較久時，可能為副交感神經神經興奮性增高。嚴重時劃后1~2分出現，持續(xù)1~12小時，引起劃紋處皮膚隆起、水腫，系血管擴張并有血清滲出所致。皮膚劃紋癥在正常人也可出現，只有在持續(xù)時間過長、或無論輕重劃法均出現一種反應

時，才有臨床參考意義。<3>臥立試驗平臥位計數1分鐘脈搏，然后起立后再計1分鐘脈搏。由臥位到立位脈搏增加10~20次為交感神經興奮性增強。由立位到臥位若減少10~20次為副交感神經興奮性增強。<4>豎毛反射將冰塊或其他寒冷刺激物值于患者頸后或腋窩皮膚上數秒之后，可見豎毛肌收縮，皮膚毛囊處隆起呈雞皮樣外觀。該反射受交感神經節(jié)段性支配，根據不同部位的反應可對交感神經功能障礙進行定位診斷。如C8~T3支配頭面部、頸部，T4~7支配上肢，T8~9支配軀干，T10~L2支配下肢。<5>微量發(fā)汗測定法：皮膚的濕度和汗腺功能有關。溫熱性出汗主要與環(huán)境溫度有關，調節(jié)人體體溫。神經性發(fā)汗主要由植物神經功能控制。汗腺受膽堿能交感神經的節(jié)后纖維支配，通過監(jiān)測皮膚的神經性微量汗腺分泌，可以及時反應判定機體的交感神經的緊張度。<6>微小神經電極法：采用硅碳微小神經電極，尖端直徑0.1“可以插入單個的神經細

胞，在銅網屏蔽的環(huán)境下，直接引出交感神經的沖動發(fā)放。這是目前判斷交感神經功能最直

接的方法。<7>診斷性交感神經阻滯：選擇性阻滯支配病變部位的交感神經，觀察阻滯后的效果。

若患者主訴疼痛緩解，病變區(qū)域由多汗潮濕發(fā)涼轉為一種舒適的溫暖感，發(fā)汗減少。則表明

該痛癥的發(fā)生與交感神經高度相關。<8>其他心電圖R-R間期法、血中激素濃度測定等。CRPS的概念一般認為，如反射性交感神經萎縮征(refrexsympatheticdystrophyRSD)、灼痛(causaIgia)等病變，均為交感神經機能異?？哼M所致，對交感神經阻滯的反應應該良好?？墒窃谂R床上?？捎龅揭恍┎±?，即使對其行完善的交感神經阻滯，也不能完全阻止其病痛的發(fā)作。而還有一些疼痛甚至在交感神經阻滯后，反而加重。這種現象提示：盡管有些病例有著完全相同的臨床癥狀，但因發(fā)病機理不盡相同，故對交感神經阻滯的反應各異。故有人提倡，在這類疾病中，把對交感神經阻滯反應良好的叫做交感神經維持性疼痛(sympatheticallymaintainedpainSMP)，對交感神經阻滯無反應的叫做交感神經無關性疼痛(sympatheticallyindependentpainSIP)，而對于那些交感神經阻滯后而疼痛加重的叫做ABC綜合癥(AngryBackfiringC-nociceptorsyndromeABC綜合征)(2,3)。即使在同一病人，隨著病程發(fā)展階段的不同，也可有SMP、SIP、ABC綜合征等表現。為此國際疼痛學會提出了復雜的局部痛綜合癥(ComplexRegionalPainyndromeCRPS)的概念。即因局部損傷所引起的病理性疼痛,通常超過了可預想的創(chuàng)傷治愈過程而持續(xù)存在，常常引起顯著的運動功能低下，隨著時間的推移，表現為呈進行性發(fā)展的、各種各樣的綜合征(4)。當然，在CRPS中，也包括了傳統(tǒng)的RSD和灼痛。通常把CRPS分為2型。RSD屬于CRPSI型，即所謂的有神經損傷的可能性，但不能確定究竟是什么神經受損。而灼痛屬于CRPSII型，常有較明顯而明確的神經損傷。CRPS的臨床特征：<1>部位多發(fā)于上肢或下肢，軀體及頭面部也可見到。CRPSI型受損部位以及其遠端有特征性病理變化，損傷部位的中樞端一般正常。也有部分病人，病理變化從損傷部位向中樞側發(fā)展。CRPSI型通常僅在神經受損部位產生感覺障礙性的末梢病理變化。<2>癥狀臨床表現多種多樣，而疼痛是這類疾病的重要癥狀。此類疼痛包括自發(fā)痛(spontaneouspain)及誘發(fā)痛(evokedpain)。誘發(fā)痛又可大致分為異樣痛疼(痛覺超敏，allodynia)及痛覺過敏(hyperalgesia)。值得注意的是，有為數不少的病人盡管有長達數年甚至十數年的劇痛及異樣疼痛史，但并沒有疼痛以外的其他典型表現。a、疼痛急性期在損傷后數天或數周有時甚至幾個月以后，表現為突發(fā)的自發(fā)性疼痛，持續(xù)時間大約幾周。疼痛性質多種多樣，并不一定都是燒灼樣疼痛，也有不少病人無自發(fā)痛，而表現為身體活動時疼痛。常伴有異樣疼痛或痛覺過敏，通常大多數病例出現機械性、溫熱性、精神性、情感性刺激而誘發(fā)異樣疼痛，也有部分病人常常表現為痛覺過敏。有的病例在損傷后3~6個月甚至更久，仍可表現頑固性疼痛并向周圍擴散。感覺、痛覺過敏加重，特別是觸覺和溫度覺。b、營養(yǎng)障礙在損傷部位及其周圍伴隨著血管運動神經功能的障礙，出現浮腫。有時盡管浮腫并不明顯，但常常主訴有腫脹感。皮膚顏色開始伴隨著發(fā)汗，多表現為濕潤、潮紅。皮膚溫度可表現為熱或冷不定，后期則皮膚溫呈下降趨勢，表現為缺血性變化。隨著疾病的進行性發(fā)展，毛發(fā)、指甲的生長速度由加快轉為減慢，并逐漸出現皮膚菲薄，指甲卷曲失去光澤。c、運動功能早期即可出現握力下降和精巧運動功能降低。由于運動范圍的減小，肌肉廢用性萎縮而致關節(jié)變得僵硬。常在病程6個月或更久以后，出現皮下組織萎縮，使皮膚變薄光亮，受影響的皮膚出汗增加或減少。伴隨著肌筋膜的肥厚，出現關節(jié)攣縮、骨質疏松，一般認為是由于血運不良和廢用性萎縮所致。X線檢查可有骨質疏松表現。CRSP診斷標準：有較久的或近期損傷史，疾病史。持續(xù)性燒灼樣疼痛或異樣疼痛或痛覺過敏。有血管運動及發(fā)汗功能障礙，營養(yǎng)性改變如肌肉萎縮或衰竭，肢體水腫或干枯，對寒冷等刺激過度敏感。診斷性交感神經阻滯試驗多為陽性。CRPS治療一旦被診斷為CRPS，應盡可能及早尋求減輕疼痛的方法，同時充分積極地開展康復治療。<1>預防性治療。對傷面的完善處理和在受傷早期即開始充分的鎮(zhèn)痛是很重要的。即把疼痛完善地控制在急性期，阻止其向慢性化方向發(fā)展。同時結合精神方面的治療一般認為可得到較好的結果。<2>神經阻滯治療以交感神經阻滯為主。常用的神經阻滯有：SGB、胸交感神經阻滯、腰交感神經阻滯、

靜脈內局部神經阻滯。也可酌情選用硬膜外阻滯、蛛網膜下腔阻滯及局部痛點阻滯。在局麻

藥阻滯效果不明顯時，也有人試用柳胺芐心啶行交感神經阻滯。原則上反復使用局麻藥，特別是當反復進行阻滯疼痛逐漸減輕時，應持續(xù)不斷地進行阻滯。當局麻藥阻滯后疼痛癥狀未見改善或臨時改善而后逐漸效果減弱時，要開始考慮使用神經破壞性藥物進行神經毀損術或交感神經切除術。在進行交感神經干、節(jié)阻滯時，應強調用藥單一，以局麻藥為主的原則。如臨床上廣泛應用的SGB，常有作者將很復雜的消炎鎮(zhèn)痛液配方，用于SGB。這樣做既無必要，又易增加并發(fā)癥，也不符合SGB的治療機理。臨床上所行的交感神經阻滯，主要通過阻斷其介導的疼痛，擴張其支配區(qū)域的血管等機制，來發(fā)揮治療作用。在絕大多數的交感神經阻滯適應癥中，所擬阻滯的交感神經干、節(jié)等部位，本身并沒有炎性病變，在此處注藥的目的，僅在于臨時或永久地阻止其神經傳導功能，以解除其所支配區(qū)域的血管痙攣、疼痛等而發(fā)揮療效。故從治療原理上講，與伴有炎性病變的脊神經根、干及局部神經阻滯，有著根本的區(qū)別，不應以同一配方千篇一律地用于所有神經阻滯。<3>經皮電刺激（TENS）可激活機體自身內源性阿片肽參與鎮(zhèn)痛，也可刺激疼痛部位的粗纖維神經，通過閘門學

說的機制而鎮(zhèn)痛。對改變感覺沖動傳入中樞神經系統(tǒng)，減輕慢性疼痛，終止其繼發(fā)性生理/

病理反應，有積極的作用。曾有單純依靠HAN'S治療，完全治愈三叉神經第一支帶狀皰癥

后神經痛及術后頑固性刀口痛的經驗。<4>藥物治療a、抗憂郁藥常用的有阿密替林、丙密嗪、多慮平、麥普替林等三（四）環(huán)類抗憂郁藥。過去多用于改善慢性疼痛的精神憂郁狀態(tài)，后來發(fā)現該類藥物還具有獨特的鎮(zhèn)痛作用而被廣泛地應用于慢性疼痛的治療。主要通過抑制突觸部位的5-羥色胺和去甲腎上腺素再吸收，影響中樞傳導遞質的量而產生抗憂郁及鎮(zhèn)痛作用（5）。而在慢性長期用藥時，其鎮(zhèn)痛作用的發(fā)揮尚與P物質、促甲素樣肽、Y-胺基丁酸的活性變化有關。一般成人從25mg/日起，老年人從10mg/日起，晚睡前頓服。若效果不明顯、無副作用時，可以每數日增加10~25mg，在達到150mg/日后，應維持使用1~2周。如無副作用可用至300mg/日以下。當出現口干時，表明藥量已足。應密切注意其并發(fā)癥（抗膽堿、奎尼丁樣作用）。b、抗痙攣藥代表性的藥物有卡馬西平、苯妥因鈉、丙戊酸鈉。對神經電擊樣的疼痛有效。國外應用較為廣泛的是加巴噴丁（gabapentin）,可明顯緩解糖尿病或帶狀皰疹引起的神經痛。本類藥物作用原理不完全清楚。考慮與抑制受損神經元的異常放電或過度興奮有關。長期應用本