動脈粥樣硬化腦血管病精準(zhǔn)外科治療

動脈粥樣硬化腦血管病精準(zhǔn)外科治療動脈粥樣硬化是引起缺血性卒中的主要病因，超過80%的腦卒中與動脈粥樣硬化相關(guān)。目前，腦動脈粥樣硬化更多的是靠藥物治療，外科治療包括搭橋支架等。有關(guān)藥物治療和外2018年中國腦卒中大會，來自上海長海醫(yī)院的黃清海教授就動脈粥樣硬化腦血管病精準(zhǔn)外科治療做了出色的分享。最佳藥物治療VS球擴支架成形術(shù)SAMMPRIS研究是迄今為止首個前瞻性隨機對照試驗，該研究納進(jìn)451例30天非致殘性缺血性卒中患者且存在顱內(nèi)大動脈嚴(yán)重狹窄70%到99%，隨機接受主動藥物治療或聯(lián)合Wingspan支架植進(jìn)術(shù)，其中主動藥物治療組還包括了氯吡格雷和ASA治療90天，MPRIS結(jié)果分析，不管是隨訪30天1年還是3年，主動的藥物治療要優(yōu)于聯(lián)合Wingspan支架植進(jìn)術(shù)的治療研究結(jié)果結(jié)果發(fā)表后，緊接著在2015年發(fā)表于JAMA佳藥物治療和球擴支架成形術(shù)的治療療效。研究收納了12例癥狀性ICA狹窄患者，支架組59例，藥物治療組53例。圍手術(shù)期安全性主要指標(biāo)24.1%:9.4%(P=0.05)圍手術(shù)期出血發(fā)生率為8.6%:none(p=0.06)1年隨訪卒中和T1A發(fā)生率為36.2%:15.1%(P=0.02)。研究結(jié)果顯示，不支持癥狀性CAS患者使用球擴支架治療。然而，上述兩項研究不應(yīng)該被1/4視為架者窄:藥物治療VS支架植進(jìn)2015年發(fā)表于Lancet雜志的一項研究對比了在椎動脈狹窄患者中，藥物治療VS支架植進(jìn)的治療療效。該研究納進(jìn)了7家中心，進(jìn)組115例癥狀性椎動脈50%狹窄，介進(jìn)組終點事件率5%(vs藥物組2%)研究結(jié)果顯示介進(jìn)組30天圍手術(shù)期與血管相關(guān)的并發(fā)癥率為5%藥物組3年累積復(fù)發(fā)責(zé)任血管卒中率為7%。血管搭橋：顱外/內(nèi)動脈搭橋可能獲益2015年發(fā)表于NeurolMed雜志的來自日本的顱外-顱內(nèi)動脈搭橋試驗研究結(jié)果顯示ICA/MCA的狹/閉塞導(dǎo)致的輕中度CBF障礙的癥狀性患者單純接受藥物治療其預(yù)后良好。CBF80%和CVR10%的患者顱外一顱內(nèi)動脈搭橋手術(shù)可能獲益。此外2011年發(fā)表于JAMA雜志的一項研究，旨在肌顱內(nèi)外搭+藥物VS單純藥物治療的療效。該研究收納了來自49心195例ICA閉者血件21.0%vs22.7%(p=0.78)。比藥物未降低復(fù)發(fā)同側(cè)卒中風(fēng)險。顱內(nèi)動脈狹窄一后SAMMPRIS時代2013年BiomedResInt雜志的一項薈萃分析，收納了來自2011-2013年的19篇報道共2196例患者2314率98%(87-00%)術(shù)期缺血事件發(fā)生率9.4%(0-25%，癥狀性支架內(nèi)再狹窄2.7%(0-11.1%)。顱內(nèi)動脈狹窄的術(shù)前評估由于顱內(nèi)動脈管徑小、管壁薄、血管走形迂曲、四周缺少組織支柱，且對術(shù)2/4者技術(shù)要求較高。顱內(nèi)動脈狹隘的術(shù)前評估包括狹窄部位，狹窄程度（前向血流側(cè)枝代償，遠(yuǎn)端腦組織灌注，病變部位管壁（斑塊負(fù)荷，斑塊性質(zhì)。磁共振管壁成像2006年發(fā)表于Neurology雜志的一項研究，該研究納進(jìn)169例181個顱內(nèi)癥狀性狹窄進(jìn)行了支架治療，穿支卒中發(fā)生率為3%(5例,MCA2,BA2,VA1),4例發(fā)生在術(shù)中，1例發(fā)生在術(shù)后10小時，但12個月時mRS均小于等于1。研究結(jié)果顯示，術(shù)前有狹窄段臨近穿支卒(PIAS)的患者的PS發(fā)生率為8.2%，顯著高于對照組的0.8%。TCD顱內(nèi)動脈及9個研究9685例患者的蕓萃分析顯示與非攜帶者相比攜帶1個和2個CYP2C19功血死或缺血性中風(fēng)的風(fēng)險增高55%和76%。此外，與非攜帶者帶1個和2個CYP2C19功能缺失等位基因患者出現(xiàn)支架血栓的風(fēng)險增加2.67和37倍。因此，攜帶*17的患CYP2C19*17等位基因頻率很低(1%)，CYP2C19*17氯吡格雷抗血小板治療的影響應(yīng)該不大。此外，目標(biāo)狹窄引起遠(yuǎn)端低灌注。對1985-2007年間，關(guān)于血流動力學(xué)障礙、3/4低灌注、顱內(nèi)外搭橋的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧。共計42篇文獻(xiàn)2989例患者重度血流動力學(xué)障礙的患者發(fā)生腦梗死的概率顯著高于輕度的患者。研究結(jié)果顯示，提示需要根據(jù)血流動都不同Enterprise和Solitaire更多用于狹窄程度重病變較長、累及分叉、病變血管迂曲的病例，后循環(huán)運用比例相對較高此外2016年發(fā)表于Neurosurg雜志的一項單中心前瞻性研究24例病人前循環(huán)占75%平均術(shù)前狹窄80.1%，球囊擴張后殘留狹窄平均為54.6%。球囊的直徑選擇為正常血管直徑的50-70%，圍手術(shù)