第十篇第七章流行性腦脊髓膜炎病人的護理教學課件 -高一 《內(nèi)科護理》同步教學 （北京理工大學出版社）

第七章

流行性腦脊髓膜炎病人的護理?

【病因病理】?

（一）病原學? 腦膜炎球菌屬奈瑟菌屬，為革蘭陰性雙球菌，僅存在于人體，可從帶菌者的鼻咽部及患者的血液、腦脊液和皮膚淤點中檢出。腦膜炎球菌按其莢膜多糖抗原的不同，至少可分為13個血清群。流行致病菌株主要為A、B、C三群。大流行均由A群引起，B、C群為散發(fā)和小流行。下一頁

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（二）流行病學? 1.

傳染源

帶菌者和患者是本病的傳染源?；颊咴跐摲谀┘凹毙云诰袀魅拘裕瑐?/p>

染期不超過發(fā)病后10天，傳染源帶菌者具有更重要的意義。?

2.

傳播途徑 病原菌主要通過空氣、飛沫，經(jīng)呼吸道傳播。密切接觸對2歲以下嬰兒發(fā)

病有意義。第七章

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3.

人群易感性 人群普遍易感，6個月以內(nèi)的嬰兒因從母體獲得被動免疫很少發(fā)病，成人多因隱性感染獲得免疫而少發(fā)病，6個月至5歲兒童發(fā)病率最高。感染后可獲得持久免疫力，各群之間有交叉免疫，但不持久。?

4.

流行特征 本病有明顯季節(jié)性，一般發(fā)生在11月至次年5月，3~4月份為高峰期。本病有周期性流行特點，平均每3~5年有一次小流行，每7~10年有一次大流行。第七章

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（三）發(fā)病機制與病理?

腦膜炎球菌進入鼻咽部，如人體免疫力強，則細菌被殺滅；如免疫力較弱，細菌在鼻咽部繁殖而無癥狀或僅有輕微的上呼吸道感染癥狀，多因獲得免疫力而自愈。?

敗血癥期，腦膜炎球菌大量繁殖并釋放內(nèi)毒素，侵襲小血管和毛細血管的內(nèi)皮細胞，引起局部出血、壞死、細胞浸潤和栓塞，皮膚出現(xiàn)淤點或淤斑，內(nèi)臟有不同程度的出血。大量內(nèi)毒素可引起全身小血管痙攣，導致嚴重的微循環(huán)障礙，引起感染性休克和酸中毒，甚至導致DIC和多器官功能衰竭，成為暴發(fā)型臨床表現(xiàn)。第七章

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腦膜炎期，由于腦膜和脊髓膜血管內(nèi)皮細胞壞死、出血和通透性增加，引起化膿性腦膜炎、顱內(nèi)壓升高，出現(xiàn)驚厥、昏迷等癥狀。?

敗血癥期主要病理改變?yōu)檠軆?nèi)皮損害，血管壁炎癥、壞死，管腔內(nèi)有血栓形成，血管周圍出血。黏膜、心、肺、胃腸和腎上腺均可有廣泛出血，心肌炎和肺水腫常見。第七章

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腦膜炎期主要病變部位在軟腦膜和蛛網(wǎng)膜，其血管充血、出血，引起顱內(nèi)高壓；大量纖維蛋白和中性粒細胞滲出，使腦脊液混濁。病變累及顱

底時，可引起顱神經(jīng)損害。暴發(fā)型腦膜炎腦組織病變嚴重，有明顯充血、水腫，顱內(nèi)壓顯著升高，常導致腦疝。少數(shù)慢性患者可因腦室孔阻塞而

引起腦積水。第七章

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【臨床表現(xiàn)】?

（一）普通型?

占全部患者的90％以上。?

1.

前驅(qū)期 大多數(shù)無癥狀，部分患者有低熱、咽痛、咳嗽、鼻炎等上呼吸道感染癥

狀。持續(xù)1~2天。?

2.

敗血癥期 患者突然寒戰(zhàn)、高熱，伴頭痛、全身不適等，體溫39℃~40℃。此期重要體征是，70％以上患者有皮膚黏膜淤點或淤斑，大小1~2mm至2cm，嚴重者淤斑迅速擴

大，其中心皮膚呈紫黑色壞死

或大皰。少數(shù)有脾腫大。多于1~2天內(nèi)進入腦膜炎期。第七章

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3.

腦膜炎期 此期患者除高熱及淤點、淤斑繼續(xù)存在外，主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安、血壓升高、腦膜刺激征陽性，嚴重者可出譫妄、昏迷和驚厥。多于2~5天內(nèi)進入恢復期。?

4.

恢復期 治療后體溫逐漸恢復正常，皮膚淤點、淤斑消失，壞死部位結(jié)痂，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，一般在1~3周內(nèi)痊愈。第七章

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（二）暴發(fā)型?

多見于兒童，起病急，病情兇險，若搶救不及時可在24小時內(nèi)死亡。? 1.

休克型

突發(fā)高熱、頭痛、嘔吐，中毒癥狀嚴重，精神極度萎靡，

有不同程度意識

障礙。全身皮膚廣泛出現(xiàn)淤點、淤斑，并迅速融合成大片，伴中心皮膚壞死。循環(huán)衰竭是本型主要臨床特點，表現(xiàn)為面色蒼白、紫紺、四肢厥冷、脈搏細數(shù)、血壓下降甚至不能測出、少尿或無尿。易

并發(fā)DIC。腦膜刺激征大多陰性。第七章

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2.

腦膜腦炎型 患者除有高熱、淤斑外，主要表現(xiàn)為腦實質(zhì)損害，迅速

進入昏迷狀

態(tài)，驚厥頻繁，錐體束征陽性。眼底視乳頭水腫，血壓持續(xù)

升高。部分可發(fā)生腦疝，使昏迷加深，瞳孔縮小或散大，對光反射消失，對側(cè)肢體癱瘓。延髓受壓可迅速出現(xiàn)呼吸衰竭

而死亡。?

3.

混合型 兼有上述兩型的臨床表現(xiàn)，是最嚴重的類型，病死率高。?

（三）輕型?

可見于流腦流行后期，多為成年患者。有低熱和輕微頭痛、咽痛等上呼吸道感染癥狀。皮膚黏膜出現(xiàn)淤點，腦膜刺激征可陽性。腦脊液多無明顯變化。咽部培養(yǎng)可檢出腦膜炎球菌。第七章

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【實驗室及其他檢查】?

（一）血象?

白細胞總數(shù)多在20×109/L以上，中性粒細胞占80％以上。并發(fā)DIC時，血小板減少。?

（二）腦脊液檢查?

是診斷的重要依據(jù)。腦脊液外觀混濁，白細胞數(shù)可達1.0×109/L以上，以中性粒細胞為主。蛋白質(zhì)顯著增高。糖及氯化物明顯減少。發(fā)病初1~2天或休克型腦脊液可無明顯改變，前者應(yīng)于12~24小時后復查腦脊液，以免漏診。顱壓明顯升高的應(yīng)先給予20%甘露醇降低顱壓后進行腰穿，以免誘發(fā)腦疝。第七章

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（三）細菌學檢查?

1.

涂片 刺破皮膚淤點，擠出少量組織液涂片染色，或取腦脊液離心后沉淀物涂片鏡

檢。陽性率為60％~80％。?

2.

細菌培養(yǎng) 應(yīng)在使用抗菌藥物前，取血或腦脊液培養(yǎng)，宜多次進行。對輕型患者診

斷有幫助。第七章

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（四）免疫學檢查?

多用于已用抗菌藥物治療、細菌學檢查陰性者。腦脊液或血液中細菌抗原檢測有利于早期診斷，包括對流免疫電泳法、乳膠凝集試驗、ELISA法及免疫熒光法等。對輕型或恢復期患者可檢測腦膜炎球菌特異抗體，包括ELISA法、固相放射免疫測定法等。第七章

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【治療要點】?

（一）普通型?

1.

一般治療 確診后，應(yīng)立即隔離治療。密切觀察病情變化，加強護理，預防并發(fā)

癥，注意補充液體和電解質(zhì)。?

2.抗菌治療? （1）青霉素：腦膜炎球菌對青霉素高度敏感，未出現(xiàn)明顯耐藥。雖存在血腦屏障，但加大藥物劑量能在腦脊液中達到有效濃度，療效良好。為本病首選的高效、低毒、價廉藥物。成人每天20萬U/kg，兒童每天20萬~40萬U/kg，分次靜脈滴注，療程5~7日。第七章

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（2）氯霉素：有良好的殺菌作用且易于透過血腦屏障。兒童每日50mg/kg，成人每日2~3g，分次靜脈滴注。癥狀好轉(zhuǎn)后可改肌肉注射或口服。療程5~7天。但應(yīng)密切注意該藥對骨髓的抑制作用。一般不作為首選。?（3）頭孢菌素類：易透過血腦屏障，對腦膜炎球菌抗菌活性強，毒副作用小。適用于對青霉素和氯霉素有禁忌者。如頭孢曲松鈉成人每天2g，兒童每天100mg/kg，每天1次靜脈滴注。?（4）磺胺類：磺胺嘧啶易透過血腦屏障，適用于對其敏感的A群菌株。因耐藥菌株增加，已少用。?3.對癥治療高熱時可用物理降溫及退熱藥物。顱內(nèi)壓升高，可用20％甘露醇脫水降壓。第七章

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（二）暴發(fā)型?

1.休克型?

（1）抗菌治療：以青霉素為主，每天劑量20萬~40萬U/kg，用法同前。? （2）抗休克治療：積極補足血容量及糾正酸中毒，如休克仍無明顯好轉(zhuǎn)，可給予血管活性藥物：首先針對感染性休克選用血管擴張藥物山茛菪堿（654-2）；若血壓仍不能回升，再應(yīng)用酚妥拉明、多巴胺等升壓藥。腎上腺皮質(zhì)激素的短期大劑量應(yīng)用有利于糾正休克，地塞米松每次

10mg，每天3~4次，一般不超過3天。第七章

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（3）抗DIC治療：如皮膚淤點、淤斑不斷增加，且血小板明顯減少，或休克經(jīng)綜合治療不見好轉(zhuǎn)，均應(yīng)考慮DIC存在。應(yīng)及早給予肝素治療，首劑1mg/kg靜脈滴注。以后每4~6小時可重復1次，多數(shù)患者應(yīng)用1~2

次后即可見效停用。高凝狀態(tài)糾正后，應(yīng)輸入新鮮血或血漿，應(yīng)用維生素K，以補充被消耗的凝血因子。?

（4）保護重要臟器功能：必要時使用西地蘭、利尿劑、甘露醇等治療心力衰竭、腎衰竭及腦水腫。第七章

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2.腦膜腦炎型?

（1）抗菌治療：同休克型。?

（2）脫水治療：早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，及時脫水治療，可用20％甘露醇1~2g/kg，靜脈快速滴入，每4~6小時1次?？膳c呋塞米合用。?

（3）腎上腺皮質(zhì)激素：除有抗休克作用外，可減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。地塞米松每天10~20mg靜滴。第七章

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（4）呼吸衰竭的處理：在脫水治療的同時，予以吸氧、吸痰，可用山梗菜堿、尼可剎米等呼吸中樞興奮劑，療程不宜超過3天。呼吸停止應(yīng)行氣管插管或氣管切開，進行間歇正壓呼吸。? （5）有高熱和頻繁驚厥者，頭部冰袋降溫，必要時可用亞冬眠療法，氯丙嗪和異丙嗪各1~2mg/kg，靜脈或肌肉注射，4~6小時后可重復1次，共3~4次。第七章

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【常見護理診斷】?

1.

體溫過高 與腦膜炎雙球菌感染導致敗血癥有關(guān)。?

2.

組織灌注無效 與內(nèi)毒素導致微循環(huán)障礙有關(guān)。?

3.

潛在并發(fā)癥 驚厥、腦疝、呼吸衰竭。?

4.

有皮膚完整性受損的危險 與意識障礙、內(nèi)毒素損傷皮膚小血管有關(guān)。?

5.

有受傷的危險 與意識障礙、驚厥有關(guān)。?

6.

恐懼 與不了解情況，病情嚴重有關(guān)。第七章

流行性腦脊髓膜炎病人的護理上一頁下一頁返回?【護理措施】?1.病情觀察嚴密監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)；瞳孔是否等大等圓，對光反應(yīng)是否存在；有無抽搐、驚厥先兆；記錄24小時出入量。一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓、腦疝的癥狀體征，如意識障礙、煩躁不安、劇烈頭痛、噴射狀嘔吐、血壓升高等及時通知醫(yī)生。注意全身皮膚有無淤點、淤斑，其部位、大小、進展或好轉(zhuǎn)情況。? 2.

休息和體位

病人應(yīng)絕對臥床休息，治療護理操作要集中進行，盡量減少搬動病人，避免驚厥的發(fā)生。嘔吐時，病人頭偏向一側(cè)。顱內(nèi)高壓的病人需抬高頭部，腰椎穿刺

后協(xié)助病人去枕平臥。第七章

流行性腦脊髓膜炎病人的護理上一頁下一頁返回? 3.

呼吸衰竭的護理

及時吸痰，保持呼吸道通暢；給予吸氧；準備好各種搶救物品和藥品，如吸痰器、氣管插管或氣管切開包、呼吸興奮劑等，作好搶救的準備。出現(xiàn)呼吸衰

竭時，遵醫(yī)囑使用洛貝林等呼吸興奮劑。若病人呼吸停止，應(yīng)配合醫(yī)生行氣管切開、氣管

插管，施行機械通氣。忌壓胸做人工呼吸。?4.安全護理意識障礙者，使其頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物誤入氣道，造成吸入性肺炎?；杳圆∪藨?yīng)注意有無尿潴留，及時給予排尿，以防病人躁動引起顱內(nèi)壓增高。對于煩躁不安者，應(yīng)加床欄或四肢加以約束，防止病人墜床，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。第七章

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5.皮膚護理?

（1）重點保護出現(xiàn)淤點、淤斑的部位，病變局部不宜穿刺。?

（2）水皰發(fā)生潰破時，可用無菌生理鹽水清洗，涂以抗生素軟膏保護，以防止繼發(fā)感染。?

（3）淤點、淤斑在吸收過程中常有刺癢感，應(yīng)修剪并包裹病人指甲，避免抓破皮膚。? （4）昏迷病人應(yīng)定