無(wú)癥狀性腦梗死(靜止性腦梗死)

無(wú)癥狀性腦梗死（靜止性腦梗死）【病因】(一病原因腦血管病是神經(jīng)科最常見(jiàn)的疾病，病因復(fù)雜，受多種因素的影響，一般根據(jù)常規(guī)把病按病因分類(lèi)分為血管壁病變，血液成變和血流學(xué)改變。另外，臨上許多使具備腦血管病的因素，發(fā)生腦血管病，而一些腦血管病危險(xiǎn)因素的人卻發(fā)生腦血管病明腦血管病的發(fā)生與其他因素有關(guān)，如遺傳因素和不良嗜。無(wú)癥狀腦梗死與腦梗死的危險(xiǎn)因素大致相同，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、房顫、TIA、頸動(dòng)脈狹窄、吸煙等。冠心病、肌梗死無(wú)癥狀性腦梗死發(fā)較高，報(bào)道不一。Tanaka等報(bào)道92例冠心病，腦CT掃描結(jié)果發(fā)現(xiàn)26例有無(wú)癥狀腦梗死，發(fā)生率28.26%。國(guó)內(nèi)韓鳳等報(bào)289例高血壓病例，其中合并冠心病者180例，無(wú)癥狀腦梗20例，占10.1%。劉琨等報(bào)道84例心肌梗死患者中有無(wú)癥狀腦梗23例，發(fā)生率為27.8%，說(shuō)明冠心心肌梗死患者中無(wú)癥狀腦梗死的發(fā)高。(二病機(jī)制無(wú)癥狀腦死的發(fā)制同動(dòng)脈硬化性腦。臨床所以無(wú)癥狀而腦CT掃描或MRI檢查有腦梗死病灶，可能是因?yàn)椋孩俟Ｋ涝钗挥谀X的非主要功能區(qū)或非優(yōu)勢(shì)半球。②腦梗死慢發(fā)展，腦組織產(chǎn)生了代償機(jī)制。③梗死灶一般較般小1.5cm，未累及感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束，又處于腦的靜區(qū)或非優(yōu)勢(shì)側(cè)。④雖然有短暫的癥狀，但由于患者可能忽視或遺忘病史，或用其他原因解釋。⑤也有人認(rèn)為腦梗死癥狀可能睡眠時(shí)發(fā)生，而在患者清醒后又緩解或灶小，為性梗死。無(wú)癥狀腦梗死可能是多因素所致的疾病，與年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙、異常、左心房擴(kuò)大、頸動(dòng)脈狹窄程度等，根據(jù)研究的范圍不同，得出的同。Tanaka等認(rèn)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是無(wú)癥狀腦梗死的重要危險(xiǎn)因素，隨冠狀動(dòng)脈狹窄，無(wú)癥狀腦梗死的發(fā)生率增加。Feinberg等認(rèn)為年齡大于65歲，左心房直徑大于5.0cm的非瓣膜病，患者并發(fā)無(wú)癥狀腦梗死的發(fā)生率高。Mounier-Vehier等也認(rèn)為年齡大65歲和左心房擴(kuò)大是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。美國(guó)退伍軍人部16個(gè)醫(yī)學(xué)中心的前瞻性研究證實(shí)年齡、高血壓病史性心絞痛和收縮壓升無(wú)癥狀腦梗死的因素。國(guó)內(nèi)吳報(bào)道無(wú)癥狀腦梗死共116例。發(fā)現(xiàn)患者既往有高血壓病史89例，糖尿(包括糖耐量異)73例，冠心病80例，心房纖顫12例，高脂血癥86例。而年齡相匹配的對(duì)照組共83例，均經(jīng)過(guò)CT掃描或腦MRI檢查，排除腦部器質(zhì)性性病變。結(jié)果顯示，無(wú)癥狀腦梗死組中高脂血癥、糖尿(包括糖耐量異常)、高血壓病、心病、頸動(dòng)脈硬化的發(fā)病高于對(duì)照組，是無(wú)癥狀腦梗死的危險(xiǎn)因其中以頸動(dòng)脈斑塊發(fā)病率最高。進(jìn)一步研究表明，頸動(dòng)脈使其內(nèi)徑縮小，影部血管血流動(dòng)力學(xué)，使頸部的血流速度，阻力增加。其結(jié)高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病引起脈硬化是導(dǎo)致無(wú)梗死的主要病因。無(wú)癥狀腦死患者脈硬化的較多，頸斑塊的率明顯增高。斑塊脫落速度的改變是本病微小血栓形成的主要。慢性心房纖顫容心源性微小栓子，造成無(wú)癥狀腦梗死，與老年人有關(guān)。同研究也認(rèn)為：高血壓發(fā)生無(wú)癥狀腦梗死率較高于血壓正常血壓伴有動(dòng)脈硬化更容易發(fā)生無(wú)癥狀腦?！景Y狀】1.常見(jiàn)癥狀無(wú)癥狀腦梗是什么癥狀都沒(méi)有，根細(xì)詢問(wèn)病史，多數(shù)患者是有癥狀的，如頭痛、頭暈、肢體麻木、記憶力下降、睡眠障礙、頭外圍性面神經(jīng)麻痹、三叉神經(jīng)痛、精神異或其他癥狀和疾病。其中頭痛伴頭暈發(fā)病率較高。這些“癥狀”是否作為診斷線索或部，尚有待探討。但無(wú)癥狀腦梗死可引起劇智力障礙，多次狀腦梗死可發(fā)展成為多灶性梗死，而多梗死臨床表現(xiàn)主要是血管性癡呆(或假性延髓性麻痹，故應(yīng)加強(qiáng)無(wú)癥狀腦梗死的研究。2.抑郁癥表現(xiàn)有報(bào)道認(rèn)為抑郁情緒是無(wú)癥狀腦梗死的主要表現(xiàn)之一，通常認(rèn)為因小或位于腦的不易出現(xiàn)癥狀的部位而不發(fā)現(xiàn)。盡管無(wú)癥狀不引起明確的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，但引起或加劇抑郁智力障礙。據(jù)報(bào)道約1/3無(wú)癥狀腦梗死患者有抑郁癥的表現(xiàn)。由于大腦皮質(zhì)各腦葉、皮質(zhì)下、小腦等部位的梗死均可引起抑郁，其發(fā)生與腔隙梗數(shù)量相關(guān)。無(wú)癥狀腦梗死以多灶性梗死，而多灶性腔隙梗郁發(fā)生率明顯高于單灶梗死者。多灶性質(zhì)下腦梗死可使白脫失，從而破壞了邊緣系統(tǒng)的情緒環(huán)路經(jīng)聯(lián)系，同時(shí)缺血還可直接或間接導(dǎo)致與情緒反應(yīng)有關(guān)的遞質(zhì)的合成與代謝經(jīng)遞質(zhì)的信息傳遞障礙，如去甲腎上腺多巴胺5-羥色胺等。這可能是抑郁癥發(fā)生的解剖生基礎(chǔ)?？傊钟羟榫w是無(wú)癥死較為常見(jiàn)的表現(xiàn)之一，早期易為臨床所忽視，并且隨著年齡增加和高血壓病程的增長(zhǎng)，抑郁發(fā)生有增多趨勢(shì)，因此對(duì)于高齡者伴有高血壓、糖尿病及心臟病等病史者注意抑郁癥狀的發(fā)生，必要時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查。3.可發(fā)展為狀性腦死無(wú)癥狀腦梗死既可單獨(dú)存在，又有以后發(fā)生癥狀性腦梗死的可能。無(wú)癥狀腦死的發(fā)文獻(xiàn)報(bào)道不一，由乏神經(jīng)局灶性癥狀和體征的臨床診斷率較低，腦CT掃描診斷的無(wú)癥狀腦梗死占急性性卒中的10%～38%;腦M檢查診斷的無(wú)癥狀腦梗死可高達(dá)47%。隨著年齡的，無(wú)癥狀腦梗死的發(fā)病率有勢(shì)。無(wú)癥狀腦梗死的存在，可能使其發(fā)生癥死的病情加重，并增加腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。因此，早期診斷防具有十分重要的意義。4.臨床分類(lèi)根據(jù)無(wú)狀腦梗死中腦CT掃描表現(xiàn)，有學(xué)者癥狀腦梗死分為腔隙性梗死、皮交界區(qū)梗死3類(lèi)。一般認(rèn)為高血壓血管病變是腔隙性死的主因，皮質(zhì)梗死多由心源栓子所引起，而交界區(qū)梗死則與體循環(huán)壓及低血容量有關(guān)等研究無(wú)癥狀腦梗死中，以腔隙性梗死，皮質(zhì)梗死次之。因此，凡診冠心心肌梗死，尤其是高血壓，若條件允許定期做腦CT掃描或MRI檢查，這對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)、積療無(wú)癥狀腦梗死，演變成癥狀性腦梗死和血管性癡呆或假髓性麻痹狀態(tài)具有重要的臨床意義。無(wú)癥狀死的診斷主要依靠腦CT掃描、MRI等影像學(xué)檢查。首次腦CT掃描或MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)有腔隙性梗死或白質(zhì)病變。發(fā)現(xiàn)率CT掃描10%～38%，MRI可達(dá)47%。主要病變部位在皮質(zhì)下，而且在基底神經(jīng)節(jié)附近，一般病灶范圍較小，在0.5～1.5cm，多數(shù)無(wú)癥狀腦梗死是單個(gè)梗死灶(80%)?！撅嬍潮＝　俊咀o(hù)理】【治療】無(wú)癥狀腦梗死是有癥狀腦血管病的先兆，或危險(xiǎn)因素，需要引起與同樣的重視，積極尋找無(wú)癥狀腦梗死的，治療的重點(diǎn)是預(yù)極尋找腦血管病的危險(xiǎn)因素，并且控制因素。1.高血壓患者收縮壓控制21.33kPa(160mmHg)以下，舒張壓控制在12kPa(90mmHg)以下，且應(yīng)逐步緩和控制血壓。2.高血脂患者3.糖尿病患者4.心臟病患者

應(yīng)降血脂，并且控制飲食?？刂蒲；蛘Ｉ云?。有針對(duì)性地進(jìn)行治療，如心源用抗凝藥物已被確認(rèn)對(duì)預(yù)防腦栓塞行之有效。5.抗血小板聚集最常用的為阿司匹林，另外還有雙嘧達(dá)莫(潘生丁)、噻氯匹定等。噻氯匹(Ticlpidine)可作用于血小以減少由ADP和其他物質(zhì)誘發(fā)的血小板聚集，男女均有效。但約5%的患者有嚴(yán)重副作用需停藥。6.頸動(dòng)脈狹窄患者可行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或頸內(nèi)動(dòng)脈支架。7.改變不良的生活方式戒煙、避免酗酒、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、提倡適量的鈉鹽攝入和足夠的含鉀食物。8.體育活動(dòng)在力所的情況，增加體育活動(dòng)育鍛煉。9.保持心情舒暢。另外，對(duì)于老年人應(yīng)注管病的先兆，任何不適或新近增加了癥狀，雖然沒(méi)系統(tǒng)定位體征，也應(yīng)引起高度重視。如人突然出現(xiàn)的頭暈、肢體麻木、軟弱乏力、突然癡呆，或異常，情緒異常，腦組織缺血、缺氧的表現(xiàn)等，應(yīng)懷疑腦血管病的可能，及時(shí)做CT掃描或腦MRI檢查?！緳z查】對(duì)于無(wú)癥狀腦梗死患者應(yīng)注意尋找病因，一般應(yīng)進(jìn)行血糖、血脂、血液流變學(xué)檢查。1.CT掃描無(wú)癥狀腦梗獨(dú)存在，或與癥狀性腦病同時(shí)存在。但是無(wú)癥死的存在，可能使其發(fā)生癥狀性腦梗死情加重，并增加腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。無(wú)癥狀腦梗死的腦CT掃描特點(diǎn)是梗死范圍小，發(fā)生下白質(zhì)，病變多局限于一個(gè)腦葉，梗死或多發(fā)，一般為多獻(xiàn)報(bào)道單發(fā)病灶多發(fā)生在右側(cè)大腦半球非優(yōu)勢(shì)半球。無(wú)癥死的梗死部位以基底核和內(nèi)囊常見(jiàn)，也于其他部位。病灶范圍一般較小小于1.5cm。其他病灶較大者因位于皮質(zhì)下靜區(qū)產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征，也容臨床忽視分患者腦CT掃描顯示新鮮病灶與陳舊病灶并存腔隙性梗死多見(jiàn)。也把無(wú)癥狀腦梗死的腦CT表現(xiàn)分為腔隙性梗死、皮質(zhì)梗死界區(qū)梗死3。2.MRI檢查對(duì)于無(wú)癥狀腦梗死，于病灶一般較小，臨床又缺乏神經(jīng)系統(tǒng)局狀和體征的特點(diǎn)，腦MRI檢查優(yōu)于CT掃描。梗死灶多位于基底核，即尾狀核頭旁、側(cè)腦室前角旁或外方囊外側(cè)、蒼白球、內(nèi)囊、額葉、頂葉、顳葉、小腦部位。關(guān)于病灶數(shù)量，可以是單發(fā)病灶，也可以是多發(fā)病灶。根據(jù)腦MRI檢查可以分以下2型：①腔隙性腦梗死：病因多為高血壓性微血管病所致，病灶直徑<1.5cm，病變多位于深穿區(qū)，常累及基底核和內(nèi)囊。因病灶范圍癥狀輕微或無(wú)臨床癥狀，易被忽視。②非腔隙因多為心源性栓子造成，病灶直徑>1.5m，病變常累及大腦皮質(zhì)，以額頂區(qū)和枕區(qū)受累常見(jiàn)。病多位于額頂葉或枕葉，因其位于皮質(zhì)下，未接近重要，故常缺乏主訴，易被與醫(yī)師忽視。腦MRI檢查對(duì)無(wú)癥狀性腦梗死的診斷優(yōu)于腦CT掃描，對(duì)腦干腦均能清晰、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)。3.腦電地形圖或腦電圖腦梗死腦電地形圖異常率為80%～93%，腦電圖異常率也可達(dá)40%～70%。腦電圖對(duì)皮質(zhì)缺血敏感性高，可提示皮質(zhì)功能受損及定實(shí)臨床早期診斷，指導(dǎo)治療。急性期因織缺血、水腫、神經(jīng)元活動(dòng)異常，故腦電地形圖陽(yáng)性率高，而急性期后，病損組織水腫消退以及側(cè)支循環(huán)建立和部分功能代償，使腦電地形圖的異常率下降，電地形圖對(duì)無(wú)癥狀腦梗死的早期診斷有的臨床應(yīng)用價(jià)值。形圖能定量定位地顯示大腦功能變化，無(wú)癥狀腦梗死的檢出陽(yáng)性率高于腦電圖。并且能早于腦CT描或腦MRI檢查做出診斷。4.眼底檢查多有視網(wǎng)膜樣硬化的表現(xiàn)，即動(dòng)脈變細(xì)，動(dòng)脈壁的反光增光帶增寬，可表現(xiàn)為銅絲樣改變，嚴(yán)重脈僵硬，呈銀絲樣并呈現(xiàn)動(dòng)脈血管白鞘，在視網(wǎng)膜動(dòng)脈血兩側(cè)有兩條白線叫鞘，也是血管壁透明度降低的表現(xiàn)，血鞘發(fā)生在二級(jí)血管以下的動(dòng)脈與靜脈交叉處，也是動(dòng)脈硬化的表現(xiàn)。動(dòng)靜脈交叉壓脈可被壓如筆尖，重者靜脈迫中斷或錯(cuò)位。5.其他檢查根據(jù)患況，可有選擇地進(jìn)行相查，如DSA、腦MRA經(jīng)顱多普勒超聲檢查，的是尋找腦血管病的血方面的病因。經(jīng)顱超聲檢查價(jià)格便宜、方便，能夠及早發(fā)大的血管異常。MRA檢查簡(jiǎn)單、方便，可以排除較大動(dòng)脈的血管病變，幫助了解血管閉塞的部位及程度DSA能夠發(fā)現(xiàn)較小變，并且可以及時(shí)應(yīng)用介入治療?！捐b別】主要與短暫性腦缺血發(fā)作、多發(fā)性硬化、腔隙性腦梗死、抑郁癥、腦腫瘤等鑒別。1.短暫性腦缺血發(fā)作與無(wú)癥狀腦梗死不暫性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，CT掃描或腦MRI檢查沒(méi)有病灶。短暫性腦缺血發(fā)作是伴有局灶癥狀的短血液循環(huán)障礙，以反復(fù)發(fā)作的短暫性失癱瘓或感覺(jué)障礙為發(fā)病突然，癥狀和體征持續(xù)幾分鐘至幾不等，多數(shù)在24h內(nèi)完全恢復(fù)。多數(shù)患者反復(fù)發(fā)作后癥狀逐漸加未經(jīng)有效的治療，常會(huì)發(fā)展成完全性腦血管病。2.多發(fā)性硬化本病與無(wú)癥狀腦梗死不同，本病多發(fā)生于青、壯年，女性多見(jiàn)，臨床雜多樣，神經(jīng)功能缺失分布廣泛。主要特征是部位和時(shí)間的多發(fā)性。病程多具有遷延、不規(guī)則，常有緩解與復(fù)發(fā)的特征。少數(shù)后進(jìn)行性加重者，病變部位主要是中樞系統(tǒng)，病灶呈多發(fā)同時(shí)存在大腦、小腦、腦干、脊髓、視等兩處以上不同時(shí)的病灶損害的癥狀和體征，是新、舊病存的多灶性炎性脫髓鞘斑。T掃描在腦白質(zhì)、視神經(jīng)、腦小腦可見(jiàn)多處低密度斑，除急性期外無(wú)強(qiáng)化，腦MRI檢查表現(xiàn)為T(mén)1加權(quán)為低信號(hào)T2加權(quán)為高信號(hào)。而無(wú)癥狀腦梗死多見(jiàn)于老，有高血壓病史，CT掃描發(fā)現(xiàn)腦血管深穿支分布區(qū)死灶。3.腔隙性腦梗死也是一種嚴(yán)重危害中老年人身體腦血管疾病，目前主靠腦CT掃描和腦MRI檢查明確診斷，腔隙性腦梗死是指病灶直徑在1520mm以下的新鮮或陳舊性腦深部小梗死，這些小動(dòng)脈閉塞后，可引起小不同的腦軟化灶，以后被巨噬細(xì)胞移留下不規(guī)則的大大腔隙。因梗死的血管不同，常表現(xiàn)不同經(jīng)系統(tǒng)癥狀，臨床見(jiàn)的是頭痛、頭暈、失眠、健忘、肢體、動(dòng)作失調(diào)、發(fā)音困難-笨手綜合征，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生癡呆、偏癱、失語(yǔ)等。對(duì)于很多腔隙性腦梗死患者沒(méi)有表現(xiàn)出局灶體征，甚至完全沒(méi)有癥狀，應(yīng)屬于無(wú)癥狀腦梗死。4.抑郁癥郁癥明確的臨床表抑郁的性格。腦CT掃描、腦MR