護理不良事件報告

授課人：顧煥梅海北州第二人民醫(yī)院報告制度護理不良事件報告制度·護理不良事件報告制度一、護理不良事件的定義二、護理不良事件的范圍三、護理不良事件報告制度四、護理不良事件防范措施五、護理不良事件流程圖六、護理不良事件預警教育一、護理不良事件定義傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護理行為造成患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能，分為可預防性護理事件和不可預防性護理事件二、護理不良事件的范圍（1）病人在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與病人安全相關的護理意外；（2）診斷或治療失誤導致患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等醫(yī)療事件；（3）嚴重藥物不良反應或輸血不良反應；（4）因醫(yī)療器械或醫(yī)療設備的原因給患者或醫(yī)務人員帶來的損害；（5）因工務人員或陪護人員的原因給患者帶來的損害；（6）嚴重院內感染；（7）門急診、信息等其他相關不良事件。三、護理不良事件報告制度1、護理不良事件：指在醫(yī)院就診，治療期間發(fā)生跌倒、墜床、走失、用藥錯誤、誤吸或窒息、燙傷、凍傷以及其他與患者安全相關，非正常的護理意外不良事件。2、無懲罰原則：指在差錯發(fā)生后，不是懲罰犯錯，而是要求導致錯誤發(fā)生的原因，改進相應流程。3、護士主動及時報告護理事件，并主動積極采取補救措施，避免對患者造成人身損害的不扣護理質量分值，并予以表揚。4、對積極主動，并及時給整個系統(tǒng)以警示作用，讓每個成員及時分享待經(jīng)驗教訓的典型案例者，給予護理質量加1分鼓勵。5、不按規(guī)定報告，故意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)時，將按情節(jié)輕重給予加倍處罰。6、呈報時間：嚴重事件及時電話報告科室護士長和護理部，24小時內補寫護理不良事件報告表：一般事件24小時內呈報，如遇特殊情形（夜班休息）并設有對患者造成損害，可延至72小時內呈報。護理不良事件報告制度7、呈報事件分三類：1）事件發(fā)生后在規(guī)定時間內主動呈報（給予表揚）2）事件在各項督查發(fā)現(xiàn)（不扣分）3）患者投訴后的被動不報（每投訴一次扣除護理分值2分）8、處理措施：護理部對上報的護理不良事件作出初步判斷，對可能導致患者損害的護理不良事件，立即指導、參與、幫助處理，，力求將患者的損害減至最小。9、護理不良事件定性分類：分不可避免、創(chuàng)造條件可以避免、可以避免三類。護理不良事件報告制度10、護理部組織護理安全委員會對上報的護理不良事件定期評判，評析只針對事件，隱去當事人姓名、科室、重點關注可以避免及創(chuàng)造條件可以避免事件，對于從事件中暴露出來的流程問題、組織整改。按照發(fā)生率，嚴重度劃分其優(yōu)先等級，對優(yōu)先級高的事件考慮整改。由護理安全委員會負責組織整改或推薦給相關科室護士長作為持續(xù)質量改進的項目，并及時與相關部門溝通改進，避免和減少其他部門給護理工作增加風險系數(shù)，常規(guī)為每月一次。11、鼓勵護理人員積極上報不良事件，不良事件的發(fā)生非對個人處罰，而是對質量標準、制度、操作規(guī)程等更進一步的完善。四、護理不良事件防范措施護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。為準確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理條例》的內涵及減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學合理對待護理缺陷，所以現(xiàn)以護理不良事件來進行表述。造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術水平低而發(fā)生的，對病人直接或間接產(chǎn)生了影響。

護理不良事件防范措施1護理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

（1）查對制度不嚴因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。（2）不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

護理不良事件防范措施（3）藥品管理混亂表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。（4）不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術操作規(guī)程不嚴格執(zhí)行護理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

護理不良事件防范措施（5）護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應，出現(xiàn)一些不應發(fā)