三甲復(fù)評(píng)-檢驗(yàn)部分

臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

——“三甲”復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)解析（檢驗(yàn)部分）李蓮檢驗(yàn)部2011.10.25考試題目1.三甲復(fù)評(píng)的指標(biāo)哪幾類(lèi)？2.檢驗(yàn)部三甲復(fù)評(píng)評(píng)分指標(biāo)有哪些？各部分的分值是多少？“三甲”復(fù)評(píng)的指標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn)共有三類(lèi)指標(biāo)第一類(lèi)指標(biāo)為否決指標(biāo)，共10項(xiàng)，其中任意1項(xiàng)不合格即實(shí)行單項(xiàng)否決，2年內(nèi)不得參加評(píng)審。第1項(xiàng)不受時(shí)間限制，2-10項(xiàng)評(píng)審時(shí)間為接受申評(píng)醫(yī)院提交申請(qǐng)書(shū)前2年（24個(gè)月）。否決指標(biāo)1、核定編制總床位少于800張；2、發(fā)生年度綜合目標(biāo)考核否決指標(biāo)的情況；3、發(fā)生特大、重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件或一級(jí)醫(yī)療事故，醫(yī)院負(fù)完全責(zé)任1起以上或主要責(zé)任3起以上或次要責(zé)任5起以上；4、違反有關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療活動(dòng)超出登記的診療科目范圍，任用不具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的人員執(zhí)業(yè)；5、非法采、供血、違規(guī)自行加工（過(guò)濾、輻照）或分離血液成分；6、進(jìn)行非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定和選擇性別人工終止妊娠；7、因管理原因直接或間接造成死亡3人或重傷10人以上或經(jīng)濟(jì)損失在1000萬(wàn)元以上的重大事件，或其它原因造成重大事件隱瞞不報(bào)；8、被省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)通報(bào)批評(píng)2次以上，或受到行政部門(mén)行政處罰的9、發(fā)生1起以上院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)或2起以上工作人員因違反廉政建設(shè)規(guī)定受到刑事處罰或行政處理的；10、未完成衛(wèi)生行政主管部門(mén)指令性任務(wù)第二類(lèi)指標(biāo)為準(zhǔn)入指標(biāo)，共20項(xiàng)，20項(xiàng)指標(biāo)中有3項(xiàng)不符合要求，即為“不合格”，準(zhǔn)入指標(biāo)“不合格”的延緩1年參加評(píng)審。準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)1、衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)不少于75%2、三級(jí)甲等：床位∶衛(wèi)技人員=1∶1.25以上三級(jí)乙等：床位∶衛(wèi)技人員=1∶1.15以上3、病房護(hù)士與實(shí)際開(kāi)放床位至少達(dá)到0.4：1，其中優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房護(hù)士床位比達(dá)到0.5:14、ICU護(hù)士與實(shí)際開(kāi)放床位比≥2.5:1，手術(shù)室護(hù)士與實(shí)際開(kāi)放手術(shù)床位比達(dá)到3:15、各臨床科室的主任具有副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)6、病床使用率≥90%7；年門(mén)急診人次：三級(jí)甲等≥80萬(wàn)人次；三級(jí)乙等≥70萬(wàn)人次8、年出院人次：三級(jí)甲等≥2.5萬(wàn)人次；三級(jí)乙等≥2萬(wàn)人次9、四級(jí)手術(shù)比例：三級(jí)甲等≥30%；三級(jí)乙等≥15%；10、出院患者平均住院日≤15天11、入出院診斷符合率≥95％12、住院病歷甲級(jí)率≥90%13、實(shí)施電子病歷14、開(kāi)展臨床路徑個(gè)數(shù)達(dá)到評(píng)審當(dāng)年省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的相關(guān)規(guī)定；15、實(shí)行6個(gè)以上單病種管理；16、開(kāi)展2種以上預(yù)約診療服務(wù)形式；17、開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房個(gè)數(shù)，達(dá)到評(píng)審當(dāng)年省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的相關(guān)規(guī)定18、患者滿(mǎn)意度調(diào)查≥90%19、藥品收入占醫(yī)藥收入比例≤45%20、有省級(jí)以上臨床重點(diǎn)（建設(shè)）專(zhuān)科2個(gè)以上第三類(lèi)指標(biāo)為評(píng)分指標(biāo)，即分等標(biāo)準(zhǔn)，共計(jì)1000分，分七個(gè)部分，其中，堅(jiān)持醫(yī)院公益性75分，醫(yī)院服務(wù)80分、患者安全目標(biāo)45分、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)480分、醫(yī)院管理90分、醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)測(cè)30分、技術(shù)水平200分。三類(lèi)指標(biāo)不實(shí)行倒扣分，某一項(xiàng)目分?jǐn)?shù)扣完為止。評(píng)分指標(biāo)-檢驗(yàn)部分臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（25分）4.5.8.1臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理（3分）檢查重點(diǎn)：①醫(yī)院所有臨床實(shí)驗(yàn)室由檢驗(yàn)科統(tǒng)一管理，業(yè)務(wù)用房使用面積≥1000㎡②醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科清潔區(qū)、緩沖區(qū)及污染區(qū)劃分明確，通風(fēng)、采光良好，溫濕度符合要求③應(yīng)設(shè)置臨床血液、體液學(xué)檢驗(yàn)；臨床化學(xué)檢驗(yàn)；臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)；臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)④分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室和艾滋病實(shí)驗(yàn)室應(yīng)符合有關(guān)要求檢查方法：①②③現(xiàn)場(chǎng)查看④查批準(zhǔn)文件

4.5.8.2檢驗(yàn)項(xiàng)目（2分）檢查重點(diǎn)：

①開(kāi)展衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄》規(guī)定的項(xiàng)目≥400項(xiàng)②有檢驗(yàn)服務(wù)項(xiàng)目表③外送、接收外檢樣本符合有關(guān)規(guī)定要求檢查方法：

①查檢驗(yàn)服務(wù)項(xiàng)目表或現(xiàn)場(chǎng)抽查②查閱檢驗(yàn)服務(wù)項(xiàng)目表③查看項(xiàng)目外送、接收外檢院際間合同，受委托實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)，外送標(biāo)本記錄及質(zhì)量保證文件4.5.8.3質(zhì)量管理與服務(wù)按照《臨床實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)量評(píng)價(jià)要求》參加室間質(zhì)評(píng)按照《臨床實(shí)驗(yàn)室定量測(cè)定室內(nèi)質(zhì)量控制指南》的要求開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控（4分）檢查重點(diǎn)：①建立實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系并文件化，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理和監(jiān)督各種記錄表格文件應(yīng)與實(shí)際工作一致②參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)評(píng)，各項(xiàng)目全年平均成績(jī)PT評(píng)分≥80③參加省臨檢中心組織的室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)（ICIQC）④按規(guī)定開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，質(zhì)控品、質(zhì)控方法、質(zhì)控頻度、控制限和失控判斷規(guī)則選擇符合規(guī)定，繪制質(zhì)控圖，失控有處理記錄⑤尚未開(kāi)展室間質(zhì)評(píng)的項(xiàng)目應(yīng)定期（至少每半年）進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室室間結(jié)果比對(duì)或臨床評(píng)估⑥室