醫(yī)院管理年活動重點工作督導(dǎo)方案督導(dǎo)方案工作醫(yī)院管理年活動重點工作

醫(yī)院管理年活動重點工作督導(dǎo)方案

河南省衛(wèi)生廳

二。。七年八月

河南省2007年醫(yī)院管理年活動重點工作督導(dǎo)方案目錄

1、河南省2007年醫(yī)院管理年活動重點工作督導(dǎo)方案（醫(yī)療組）

2、河南省2007年醫(yī)院管理年活動重點工作督導(dǎo)方案（護理組）

3、河南省2007年醫(yī)院管理年活動重點工作督導(dǎo)方案（感染管理組）

4、河南省2007年醫(yī)院管理年活動重點工作督導(dǎo)方案（醫(yī)技組）

5、河南省2007年醫(yī)院管理年活動重點工作督導(dǎo)方案（管理組）

6、醫(yī)療組體格檢查評分表（叩診心濁音界）

體格檢查評分表（叩診心濁音界）

體格檢查評分表（觸診肝臟）

體格檢查評分表（腹部移動性濁音）

體格檢查評分表（腦膜刺激征）

體格檢查評分表（胸腔穿刺）

體格檢查評分表（骨髓穿刺）

體格檢查評分表（腹腔穿刺）

體格檢查評分表（腰椎穿刺）

體格檢查評分表（外科換藥）

體格檢查評分表（單人心肺復(fù)蘇）

體格檢查評分表（心臟電除顫）

體格檢查評分表（應(yīng)用呼吸機）

體格檢查評分表（使用洗胃機）

體格檢查評分表（急性左心衰）

體格檢查評分表（感染性休克）

體格檢查評分表（急性中毒）

7、醫(yī)院管理年數(shù)據(jù)統(tǒng)計表1

醫(yī)院管理年數(shù)據(jù)統(tǒng)計表2

河南省2007年醫(yī)院管理年活動重點工作督導(dǎo)方案（醫(yī)療組）

督導(dǎo)項目督導(dǎo)要點及方法備注

1.1是否建立完善的醫(yī)院規(guī)章制度和崗位職責(zé)，檢查醫(yī)院管理部門并抽查醫(yī)院2個臨床科室，核實有無制度和職責(zé)；醫(yī)院

及科室有無重要崗位職責(zé)（醫(yī)務(wù)管理）并落實

——抽查手術(shù)和非手術(shù)科臨床室各一個，核實相關(guān)制度（查房、病例討論、會診、交接班、危重搶救、病歷管理）和

職責(zé)（科主任、主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、總住院醫(yī)師）

——檢查醫(yī)院及科室的重要崗位職責(zé)（醫(yī)務(wù)管理）和職責(zé)的落實記錄

1、健全醫(yī)院規(guī)

章制度和人員

1.2隨機考核醫(yī)療科室負責(zé)人（2名）對醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核3項

崗位責(zé)任制度，

嚴格落實醫(yī)療考核手術(shù)與非手術(shù)科室負責(zé)人（每人考核4項），考核內(nèi)容：首診負責(zé)制度、醫(yī)師交接班制度、三級醫(yī)師查房制度，死

質(zhì)量和醫(yī)療安亡、疑難和術(shù)前病例討論制度，會診制度，危重病人搶救制度、手術(shù)分級管理制度、查對制度、病歷管理制度、新技術(shù)

全。做到人人知

準(zhǔn)入制度的主要內(nèi)容

曉，落實到位。

對病歷管理要

重點加強運行

1.3參加病房早交班和科室查房，檢查核心制度落實情況

病歷的實時監(jiān)

控與管理。——參加手術(shù)和非手術(shù)科室各一個病房和早交班和科室查房，核查交接班和科室查房（經(jīng)治醫(yī)師查房和科室大查房）

是否符合要求

——早交班要求：早晨8時交班，病區(qū)總住院醫(yī)師或科主任主持，夜間值班醫(yī)師交班，內(nèi)容包括新入院病人情況、危

重病人情況、手術(shù)病人情況和其他患者的病情變化，主持人告知當(dāng)日有關(guān)事項

——科室查房要求：體現(xiàn)三級醫(yī)師查房，體現(xiàn)查房內(nèi)容（詢問、體檢等），體現(xiàn)醫(yī)患溝通，體現(xiàn)醫(yī)療教學(xué)

河南省2007年醫(yī)院管理年活動重點工作督導(dǎo)方案（醫(yī)療組）

督導(dǎo)項目督導(dǎo)要點及方法備注

1.4檢查2006年10月以后10份出院病歷、20份運行病歷，其中死亡病歷＞5份，手術(shù)病歷＞10份，檢查病歷中各項制度

落實情況；選取1例死亡（疑難）病例，組織進行死亡病例討論，旁聽討論情況

（1）檢查病歷中三級醫(yī)師查房制度、死亡病例討論制度、疑難病例討論制度、危重病人搶救制度、術(shù)前討論制度、手

術(shù)分級管理制度、會診制度、查對制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、病歷管理制度的落實情況

——死亡病歷要求：有死亡情況記錄、死亡記錄和死亡病例討論記錄，有病危醫(yī)囑、病危通知書和相關(guān)醫(yī)患簽名，死

亡診斷和死亡原因書寫完整；死亡情況記錄下列項目齊全：有記錄時間和死亡情況記錄的標(biāo)題，記錄有病情變化和上級醫(yī)

師指示或指導(dǎo)搶救情況、對家屬的病情告知、搶救措施和搶救時間；確認死亡的證據(jù)、死亡診斷和死亡直接原因；醫(yī)師簽

名和職稱顯不

——手術(shù)病歷要求：有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后記錄，重大手術(shù)有術(shù)前討論記錄，有手術(shù)同意書、麻醉

同意書，有麻醉會診記錄，輸血者有術(shù)前相關(guān)血液感染疾病的化驗結(jié)果、輸血同意書

——病歷書寫要求：現(xiàn)病史中五部份齊全，主訴和現(xiàn)病史在內(nèi)容和時間方面一致，初步診斷疾病的主要癥狀、體征齊

全，初步診斷疾病的名稱完整，藥物過敏史詳細，入院48小時內(nèi)主治醫(yī)師查房或72小時內(nèi)主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師查房記

錄及時，每周2次，上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容詳實，有上級醫(yī)師簽名和職稱顯示，出院當(dāng)日有病程記錄，知情同意記錄語言

恰當(dāng)，有經(jīng)治醫(yī)師和家屬簽名，并標(biāo)明簽字人與患者的關(guān)系

（2）組織死亡（疑難）病例進行病例討論，旁聽是否按要求內(nèi)容進行討論

死亡（疑難）病例討論要求內(nèi)容：主持人宣布討論開始；經(jīng)治醫(yī)師或進修實習(xí)醫(yī)師報告病例；各位病區(qū)醫(yī)師發(fā)言，包括診

斷治療中的經(jīng)驗和教訓(xùn)；主持人進行總結(jié)，提出并確認討論形成的一致意見，包括死亡診斷和死亡原因（診斷和進一步的

檢查治療措施）

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督導(dǎo)項目督導(dǎo)要點及方法備注

2.1查閱醫(yī)生“三基三嚴”訓(xùn)練制度、措施及訓(xùn)練記錄

查閱醫(yī)生“三基三嚴”訓(xùn)練制度、措施及近一年的訓(xùn)練記錄，記錄內(nèi)容包括教案、錄像、簽到冊、試卷、成績冊和評價表

2.2抽取10名醫(yī)師進行書面及操作考試

2、根據(jù)醫(yī)院的功能考試內(nèi)容如下：

任務(wù)，合理配備醫(yī)

務(wù)人員。加強醫(yī)院——病歷書寫：入院記錄、病程記錄、特殊記錄的書寫

管理人員法律法規(guī)

——操作記錄書寫：胸腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺和腹腔穿刺記錄的書寫

和管理知識培訓(xùn)，

對醫(yī)師按照《醫(yī)師重點要求：患者體位、穿刺部位、麻藥品種用量和麻醉方式、進針方向和深度、抽取標(biāo)本的量和外觀、送檢項目、術(shù)后注

定期考核管理辦

意事項

法》嚴格考核，強

化醫(yī)務(wù)人員“三基——體格檢查：心濁界叩診、肝臟觸診、腹部移動性濁音和腦膜刺激征檢查

三嚴”訓(xùn)練。

重點要求：在人體上進行檢查，按體格檢查評分表進行評價

——穿刺操作：胸腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺和腹腔穿刺操作

重點要求：按臨床實際操作要求進行，穿刺入人體部分的進行模擬和口述，按穿刺操作評分表進行評價

——心肺復(fù)蘇和外科換藥：按心肺復(fù)蘇和外科換藥的評價標(biāo)準(zhǔn)進行評價

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督導(dǎo)項目督導(dǎo)要點及方法備注

3.1抽查30份病歷，檢查診療常規(guī)落實情況，重點檢查：檢查項目是否合理，診斷是否及時、準(zhǔn)確，治療方案是否合理，

高值耗材和貴重藥品使用是否合理

檢查2006年10月以后10份出院病歷、20份運行病歷，其中死亡病歷＞5份，手術(shù)病歷＞10份

3、堅持公立醫(yī)一檢查項目合理性:符合診療常規(guī)的要求,無指征屬篩查項目應(yīng)做基本檢查，如無呼吸系統(tǒng)疾病病史和體征時應(yīng)先

院公益性質(zhì)，堅

行胸片檢查，有異常時再行胸部CT檢查，超范圍時在病程記錄中有原因說明

持合理檢查、合

理用藥、因病施重復(fù)檢查指一個月內(nèi)同一類檢查兩次正常再行檢查者。不合理檢查指無檢查指征作非常規(guī)檢查者

治。嚴格控制、

規(guī)范使用高值

耗材和貴重藥—診斷及時準(zhǔn)確性:是否能在3?7日內(nèi)明確診斷，或進行相關(guān)討論和會診

品，繼續(xù)實行三診斷延遲是指一周內(nèi)未明確診斷，又未行進一步檢查者或會診討論者

級醫(yī)療同類醫(yī)

學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影

像檢查結(jié)果互一治療方案合理性:是否符合診療常規(guī)的要求,特殊治療是否在病程記錄中有原因說明

認。

—高值耗材（一'次性導(dǎo)管、支架、一次性吻合器械（全套），骨科植入性材料等）和貴重藥品（單位價格2200元）使

用合理性：是否有相關(guān)的使用指征，是否經(jīng)相應(yīng)級別醫(yī)師的同意或討論

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督導(dǎo)項目督導(dǎo)要點及方法備注

3.2有無開展同類醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認的措施

檢查醫(yī)院開展同類醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認的措施

檢查病歷中同類醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認的執(zhí)行情況

——入院記錄中輔助檢查和化驗檢查報告粘貼單有同級醫(yī)院檢查報告單，核對病人家屬攜帶的檢查資料

——外院病理檢查和X線檢查等重要檢查結(jié)果有本院相關(guān)級別醫(yī)師的確認

——需重新做的檢查有副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師的確認，并在病程記錄中有記載

3.3調(diào)取部分手術(shù)錄像資料，檢查診療合理性

調(diào)取3部手術(shù)錄像資料，通過回放檢查診療合理性

核查手術(shù)的準(zhǔn)備、術(shù)前麻醉和用藥、手術(shù)的術(shù)式和步驟、術(shù)后的觀察處理等

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督導(dǎo)項目督導(dǎo)要點及方法備注

4.1抽查2007年5月1日之后出具的100份門診處方，檢查

(1)醫(yī)院貫徹《處方管理辦法》的具體措施

4、執(zhí)行《處方核查醫(yī)院貫徹處方管理辦法的相關(guān)文件和措施，制訂的基本用藥目錄和藥品處方集

管理辦法》，加

強處方規(guī)范化

(2)處方是否符合處方標(biāo)準(zhǔn)；書寫是否符合規(guī)范

管理，實行按藥

——處方開具規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)

品通用名處方，

開展處方點評

——前記和后記中欄目填寫齊全，年齡寫實足年齡，嬰幼兒年齡寫日齡、月齡，處方用紙顏色符合要求

工作，登記并通

報不合理處方。

——西藥、中成藥與中藥飲片分別開具

嚴格執(zhí)行《抗菌

藥物臨床應(yīng)用

——藥品的劑量、規(guī)格、用法、用量書寫正確清楚；需進行皮試的藥品，處方上加以注明

指導(dǎo)原則》，開

展抗菌藥物臨

——單張?zhí)幏剿幤凡怀^五種，用量符合要求，藥品間無配伍禁忌

床應(yīng)用和細菌

耐藥監(jiān)測，提高

——開具處方后的空白處劃斜線，醫(yī)師簽全名，字跡清楚；醫(yī)師簽名與留樣備查的式樣一致

抗菌藥物臨床

合理應(yīng)用水平。

——處方修改處和超劑量、有效期和用量處有醫(yī)師簽名及注明日期

培養(yǎng)臨床藥師，

實施臨床用藥

——兒童與急診患者按要求開具兒科與急診處方

監(jiān)控，加強藥品

不良反應(yīng)與藥

害事故的監(jiān)測(3)處方是否使用藥品通用名

與報告。檢查處方中的藥名是否書寫衛(wèi)生部公布的藥品通用名，藥品通用名后的括號內(nèi)可書寫藥品商品名，注意區(qū)分藥品通用

名與習(xí)慣藥名

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督導(dǎo)項目督導(dǎo)要點及方法備注

(4)處方用藥的合理性；檢查處方中開具的藥品是否與臨床診斷常規(guī)用藥相符合

(5)藥師是否按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品，是否對處方用藥適宜性進行審核，調(diào)劑處方是否做到“四查十對”；(查處方，

對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨

床診斷)

檢查藥師對處方的審核制度或規(guī)定和藥師對處方用藥適宜性的審核記錄

(6)查閱資料，2007年5月1日后醫(yī)療機構(gòu)是否按照藥品通用名稱購進藥品；同一通用名稱藥品的品種，增加的劑型或

規(guī)格是否合理，是否經(jīng)過審批，注射劑型和口服劑型是否超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑是否為1~2種

檢查2007年5月1日后醫(yī)院購進藥品的記錄，同一通用名稱同一劑型或制劑藥品的品種是否超過2種(此前庫存的藥

品除外)，增加劑型和規(guī)格的藥品審批記錄和合理性

(7)訪視5名患者，調(diào)查醫(yī)院是否限制門診就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購藥(麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥

品和兒科處方除外)

檢查5位門診持處方者，詢問醫(yī)師或藥房是否告知不能持處方到外購買

(8)查閱資料，醫(yī)療機構(gòu)是否建立處方點評制度并進行藥物用量動態(tài)監(jiān)測

查閱醫(yī)院處方點評制度、5月1日后的處方點評記錄、對不合理處方的登記和通報

查閱藥物用量動態(tài)監(jiān)測記錄和對醫(yī)院藥物用量異常的分析和處理報告

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督導(dǎo)項目督導(dǎo)要點及方法備注

4.2抽查10份病歷，對照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，檢查抗菌藥物用藥合理性

(1)有下列征象之一的為抗菌藥物用藥不合理

——無指征用藥或指征不明確。外科手術(shù)I類切口甲級愈合病例術(shù)后無指征用抗菌藥物；肺癌病人無感染征象使用抗

菌藥物；軟組織挫傷患者感染征象不明確而使用抗菌藥物；確定為病毒感染者使用抗菌藥物治療

——不做病原學(xué)檢測，選擇藥物不合理。長期使用抗菌藥物不做病原學(xué)檢查，多次更換抗菌藥物治療多日無效也不做

病原學(xué)檢查；培養(yǎng)細菌作藥敏試驗后，未按藥敏試驗結(jié)果更換抗菌藥物；應(yīng)用抗菌藥物時間長療效差不及時換藥

——手術(shù)預(yù)防用藥不合理。未采用手術(shù)前2小時和手術(shù)中應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染的原則，在手術(shù)前一天或數(shù)天前開始

用藥；手術(shù)后使用抗菌藥物超過標(biāo)準(zhǔn)時間；預(yù)防用藥采用限制性使用的抗菌藥物

——聯(lián)合用藥無指征或用藥指征不足。如術(shù)后聯(lián)合使用抗菌藥，消化道出血無明顯感染指證聯(lián)合用抗菌藥物；肺結(jié)核

病人無指證應(yīng)用抗菌藥物；聯(lián)合用藥配伍不當(dāng)如聯(lián)用阿奇霉素和克林霉素

——無目的更換抗菌藥。使用抗菌藥物1?2天就任意更換。短期內(nèi)頻繁更換藥物

——用藥劑量及用法不合理。不按藥理學(xué)特點用藥，表現(xiàn)為劑量小，間隔時間長。用量過大?？咕幬镒⑸鋭┯糜诳?/p>

服。有過敏史或皮試陽性，仍使用相應(yīng)藥物預(yù)防感染

(2)是否開展抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測

檢查抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和細菌耐藥監(jiān)測的規(guī)定和相關(guān)記錄

河南省2007年醫(yī)院管理年活動重點工作督導(dǎo)方案(醫(yī)療組)

督導(dǎo)項目督導(dǎo)要點及方法備注

4.3藥學(xué)部門主要負責(zé)人是否藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員

核查藥學(xué)部門主要負責(zé)人的藥學(xué)專業(yè)資格證書

4.4.(1)有無臨床藥師，檢查其職責(zé)落實情況

核查臨床藥師的資質(zhì)、職責(zé)和工作記錄，重點檢查

——臨床藥師評價病歷：臨床藥師每月抽查出院病歷，評價藥物應(yīng)用的合理性，并按規(guī)定處罰，核查評價記錄和處罰

結(jié)果

——臨床藥師查房：臨床藥師每月進行臨床合理用藥查房，評價臨床用藥的合理性，核查運行病歷中臨床藥師查房記

錄和病程記錄中對藥師查房意見的落實情況

(2)藥品不良反應(yīng)與藥害事故監(jiān)測與報告落實情況

查閱藥品不良反應(yīng)與藥害事故監(jiān)測與報告記錄

4.5麻精藥品使用是否符合規(guī)定

抽查2007年5月1日之后出具的50份麻醉和精一、精二處方

一處方是否符合處方標(biāo)準(zhǔn)，是否書寫患者身份證號

——處方是否使用藥品通用名，用藥的合理性

——核對藥品發(fā)放登記，與處方對照，麻精藥品使用是否符合規(guī)定

河南省2007年醫(yī)院管理年活動重點工作督導(dǎo)方案(醫(yī)療組)

督導(dǎo)項目督導(dǎo)要點及方法備注

（安排夜查）

5.1急診科是否獨立設(shè)置，布局流程是否合理；人員是否相對固定（75%以上固定），配置是否合理，能否滿足急診工作需要

——急診科獨立設(shè)置：設(shè)有內(nèi)、外科診室、急診搶救室（洗胃室）、清創(chuàng)縫合室、治療室、注射室、觀察室、處置室等

5、加強對急危

重癥患者的管——布局流程合理，符合急救要求

理，提高急危重

——人員相對固定（75%以上固定），為急診科固定人員或輪轉(zhuǎn)在半年以上人員

癥患者搶救成

功率。落實首診

——人員配置滿足急診工作需要，內(nèi)、外科醫(yī)師至少各3?4人

負責(zé)制，提高急

診科（室）能力，

做到專業(yè)設(shè)置、5.2檢查2個月的急診科醫(yī)師排班表，核實急診值班醫(yī)師是否為本院醫(yī)師，有無低年資醫(yī)師獨立值班或進修醫(yī)師獨立值班

人員配備合理，

檢查急診科醫(yī)師排班表，按排班名單核查急診科醫(yī)師的資質(zhì)，急診科值班醫(yī)師由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并注冊三年以上的

搶救設(shè)備設(shè)施

齊備、完好；醫(yī)本院醫(yī)師擔(dān)任

務(wù)人員相對固5.3現(xiàn)場考核2名急診醫(yī)護人員心肺復(fù)蘇的技能，呼吸機、除顫器、洗胃機的使用，抽查1名值班醫(yī)師對危重搶救處理原則

定，值班醫(yī)師勝

（心衰、休克、中毒等）

任急診搶救工

作；急診會診迅——考核2名急診科醫(yī)師心肺復(fù)蘇技能和呼吸機、除顫器、洗胃機的使用，按心肺復(fù)蘇、呼吸機使用、心臟電除顫和

速到位；急診科

洗胃的操作要求進行評價

（室）、入院、

手術(shù)“綠色通

道”暢通——考核1名值班醫(yī)師對心衰、休克和中毒的搶救處理原則的掌握情況，按心衰、休克和中毒的搶救處理原則要求進

行評價。

河南省2007年醫(yī)院管理年活動重點工作督導(dǎo)方案（醫(yī)療組）

督導(dǎo)項目督導(dǎo)要點及方法備注

5.4檢驗科、醫(yī)學(xué)影像（放射、CT、超聲）、血庫和藥房是否24小時為急診提供及時服務(wù)（有專人值班）

檢查檢驗科、醫(yī)學(xué)影像（放射、CT、超聲）、血庫和藥房24小時專人值班情況和值班工作記錄

5.5實地檢查急診科留觀記錄和急診手術(shù)處理情況

——檢查急診科留觀記錄書寫質(zhì)量；急診科留觀記錄質(zhì)量要求：體溫單、醫(yī)囑單、入觀察室記錄、病程記錄、檢驗檢

查粘貼單和護理記錄單六部分齊全；入觀察室的記錄內(nèi)容包含有主訴、現(xiàn)病史及相關(guān)病史，體格檢查及輔助檢查，初步診

斷和處理措施，醫(yī)師簽名；有入觀察室病程記錄和出觀察室病程記錄。醫(yī)囑單有護理、檢查治療項目和出觀察室醫(yī)囑

——核查三級醫(yī)院急診留住觀察時間是否W48小時，二級醫(yī)院急診留住院觀察時間式72小時

——檢查急診手術(shù)記錄，核查手術(shù)是否及時，處理是否恰當(dāng)

5.6ICU的人員、設(shè)備、設(shè)施配備情況；ICU患者是否符合收治標(biāo)準(zhǔn)，診療是否規(guī)范

——根據(jù)監(jiān)護病床配置相應(yīng)數(shù)量和級別的醫(yī)師及護理人員

——重癥監(jiān)護室醫(yī)務(wù)人員熟練掌握監(jiān)護技術(shù)，熟悉監(jiān)護程序、搶救藥品和監(jiān)護搶救儀器使用，心肺復(fù)蘇技能水平達標(biāo)

——核查ICU收治標(biāo)準(zhǔn)和診療規(guī)范；運行病歷中患者是否符合收治標(biāo)準(zhǔn)；診療是否符合診療規(guī)范

河南省2007年醫(yī)院管理年活動重點工作督導(dǎo)方案（人體器官移植檢查標(biāo)準(zhǔn)）

督導(dǎo)項目督導(dǎo)要點及方法備注

1.1檢查《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，醫(yī)療機構(gòu)是否辦理人體器官移植診療科目登記

1.2是否有與從事人體器官移植相適應(yīng)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和其他醫(yī)務(wù)人員

1.落實《人體器官移

植條例》、《人體器官

移植技術(shù)臨床應(yīng)用管1.3是否有滿足人體器官移植所需要的設(shè)備、設(shè)施

理暫行規(guī)定》和《肝

臟、腎臟、心臟、肺

臟移植技術(shù)管理規(guī)1.4是否成立了有人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會并符合有關(guān)人員專業(yè)和構(gòu)成比例的

范》，機構(gòu)、人員、設(shè)

備、制度均符合要求要求

1.5是否有完善的人體器官移植質(zhì)量監(jiān)控等管理制度

河南省2007年醫(yī)院管理年活動重點工作督導(dǎo)方案（人體器官移植檢查標(biāo)準(zhǔn)）

督導(dǎo)項目督導(dǎo)要點及方法備注

（查閱10份器官移植資料，不到10份以實有數(shù)量為準(zhǔn)）

2.1檢查人體器官來源，是否存在買賣人體器官或與其有關(guān)的活動

2.2檢查醫(yī)療機構(gòu)接受人體器官捐獻情況，是否有未經(jīng)公民本人同意摘取其活體器官、公民生前

表示不同意

捐獻其人體器官而摘取其尸體器官以及摘取未滿18周歲公民的活體器官的行為

2.3檢查活體器官捐獻情況，是否有接受人不是活體器官捐獻人的配偶、直系血親或者三代以內(nèi)

旁系血親，或者無證據(jù)證明與活體器官捐獻人存在因幫扶等形成親情關(guān)系的問題

2.器官來源合法

2.4在摘取活體器官前或者尸體器官捐獻人死亡前，負責(zé)人體器官移植的執(zhí)業(yè)醫(yī)師是否向人體器

官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會提出申請并經(jīng)書面同意

2.5醫(yī)療機構(gòu)是否經(jīng)人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會審查同意摘取人體器官；是否定期

將實施人體器官移植的情況向所在地省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門報告

2.6檢查摘取尸體器官時，是否在依法判定尸體器官捐獻人死亡后進行，從事人體器官移植的醫(yī)

務(wù)人員是否參與了捐獻人的死亡判定，對摘取器官完畢的尸體是否進行了符合倫理原則的醫(yī)學(xué)處

理

河南省2007年醫(yī)院管理年活動重點工作督導(dǎo)方案（人體器官移植檢查標(biāo)準(zhǔn)）

督導(dǎo)項目督導(dǎo)要點及方法備注

（查閱10份器官移植資料，不到10份以實有數(shù)量為準(zhǔn)）

3.1人體器官的配型是否符合倫理原則和人體器官移植技術(shù)管理規(guī)范

3.配型選擇合理

3.2申請人體器官移植手術(shù)患者的排序是否符合醫(yī)療需要，遵循公平、公正和公開的原則

3.3是否對人體器官捐獻人進行醫(yī)學(xué)檢查，對接受人因人體器官移植感染疾病的風(fēng)險進行評估，

并采取措施，降低風(fēng)險

4.1人體器官接受人的適應(yīng)癥是否符合倫理原則和人體器官移植技術(shù)管理規(guī)范

4.2檢查醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員摘取活體器官前，是否向活體器官捐獻人說明器官摘取手術(shù)的風(fēng)

險、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及其預(yù)防措施等，并與活體器官捐獻人簽署知情同意書

4.適應(yīng)癥選擇正

確，術(shù)前準(zhǔn)備充分4.3術(shù)前是否查驗活體器官捐獻人同意捐獻其器官的書面意愿、活體器官捐獻人與接受人存在規(guī)

定關(guān)系的證明材料

4.4術(shù)前是否確認除摘取器官產(chǎn)生的直接后果外不會損害活體器官捐獻人其他正常的生理功能

河南省2007年醫(yī)院管理年活動重點工作督導(dǎo)方案（人體器官移植檢查標(biāo)準(zhǔn)）

督導(dǎo)項目督導(dǎo)要點及方法備注

5.1檢查醫(yī)療機構(gòu)是否加強對人體器官移植醫(yī)療質(zhì)量管理，提高手術(shù)成功率、移植人體器官和術(shù)

后患者的長期存活率，建立人體器官移植患者隨訪制度

5.2查閱醫(yī)院近2年來（或自開展人體器官移植以來）的資料，檢查術(shù)后患者存活率是否符合標(biāo)

5.存活率符合標(biāo)

準(zhǔn)，嚴格執(zhí)行收費準(zhǔn)

項目和標(biāo)準(zhǔn)

5.3檢查實施人體器官移植手術(shù)收費情況，是否存在除摘取和植入人體器官收取除手術(shù)費、藥費、

檢驗費、醫(yī)用耗材費、保存和運送人體器官費用等規(guī)定之外的收費項目

河南省2007年醫(yī)院管理年活動重點工作督導(dǎo)方案（護理組）

督導(dǎo)項目督導(dǎo)要點及方法備注

1.1是否建立完善的護理工作規(guī)章制度和崗位職責(zé)

一查護理部、臨床科室有無制度及各類、各級、各班護理人員崗位職責(zé)

一查護理部是否了解各病區(qū)當(dāng)日一級護理、病危病人及搶救病人數(shù)

1.2隨機考核各科室護士長對護理核心制度的掌握情況，每人至少考核3項

護理質(zhì)量管理制度、病房管理制度、護理差錯事故報告制度、搶救工作制度、分級護理制度、

術(shù)前患者訪視制度、護理交接班制度、查對制度、給藥制度、護理查房制度、患者健康教育制度、護

理會診制度、病房一般消毒隔離制度、護理安全管理制度

1.健全醫(yī)院規(guī)

章制度和人員

崗位責(zé)任制

度，嚴格落實，1.3現(xiàn)場檢查護理核心制度落實情況

做到人人知一參加病區(qū)晨會交班，了解交接班制度執(zhí)行情況

曉，落實到位。一分級護理制度執(zhí)行情況

一查對制度執(zhí)行情況：檢查病區(qū)查對登記本，隨機抽查護理人員在各項操作、治療、處置中是否執(zhí)行

“三查七對”

-查護理差錯、事故報告制度執(zhí)行情況：查看護理部、病區(qū)護理差錯、事故登記和報表相對應(yīng)，有原

因分析、定性、處理意見和防范措施

一檢查護理記錄的規(guī)范與管理：檢查有無護理記錄規(guī)范并隨機抽取病區(qū)患者護理記錄單的書寫，查書

寫質(zhì)量

河南省2007年醫(yī)院管理年活動重點工作督導(dǎo)方案（護理組）

督導(dǎo)項目督導(dǎo)要點及方法備注

2.1根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置護理管理組織體系：實行二級或三級管理

一查護理部各級護理人員任命文件及組織結(jié)構(gòu)圖，以及各級護理管理人員職責(zé)

2.根據(jù)醫(yī)院的2.2設(shè)置護理質(zhì)量管理委員會進行護理質(zhì)量管理，有質(zhì)量監(jiān)控記錄；

功能任務(wù)，合一查護理質(zhì)量管理委員會組成

理配備醫(yī)務(wù)人一抽查護理部、科室、病區(qū)護理質(zhì)量檢查原始記錄及總結(jié)，要求每月對質(zhì)量缺陷進行分析、查找原因、

員，強化醫(yī)務(wù)制定整改措施，并進行跟蹤監(jiān)控，檢查結(jié)果在全院護士長會議上反饋，有記錄

人貝二里二

嚴”訓(xùn)練。

2.3制定并實施護士的在職培訓(xùn)計劃

查護理部資料，有計劃、有培訓(xùn)講義、記錄、參加培訓(xùn)人員簽到本

河南省2007年醫(yī)院管理年活動重點工作督導(dǎo)方案（護理組）

督導(dǎo)項目督導(dǎo)要點及方法備注

3.1護理質(zhì)量安全

3.在臨床護理—檢查病區(qū)有無健全的護理崗位職責(zé)、疾病護理常規(guī)、護理技術(shù)操作規(guī)程并隨機抽查落實情況

工作中貫穿

“以病人為中

心”的服務(wù)理一檢查病房護士對患者病情的掌握和護理措施的落實情況，提問責(zé)任護士對重癥患者病情的掌握情況：

念，正確實施①一般資料（床號、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)師）

治療和護理措

施，密切觀察②主要診斷

患者病情變③主要病情（住院原因及目前身體狀況，如：臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、活動運動情況、大小便、心

化，為患者提

供基本生活護理狀況）

理服務(wù)，提供④治療措施（主要用藥及目的、手術(shù)名稱及日期）

康復(fù)和健康指

⑤主要輔助檢查的陽性結(jié)果

導(dǎo)，保障患者

安全和護理工⑥主要護理問題

作質(zhì)量

⑦觀察重點及護理措施

河南省2007年醫(yī)院管理年活動重點工作督導(dǎo)方案（護理組）

督導(dǎo)項目督導(dǎo)要點及方法備注

—檢查護士對患者入院、出院、用藥、治療、特殊檢查、圍手術(shù)期等是否提供規(guī)范服務(wù)

查臨床科室有關(guān)文字資料并實際查看落實情況

一檢查護士對危重患者的護理情況，隨機抽查病房危重患者的基礎(chǔ)護理和專科護理措施落實情況：

①患者頭發(fā)、口腔、皮膚清潔無異味

②床單位清潔、平整、舒適

③各類管道通暢、位置正確

④患者臥位符合疾病護理要求

⑤病情觀察及時準(zhǔn)確

⑥護理措施到位，無護理并發(fā)癥等

一檢查護士的基本操作技術(shù)，對內(nèi)科、外科、重癥監(jiān)護病房、急診科分別進行抽考

一檢查醫(yī)院是否存在護工從事護士工作

河南省2007年醫(yī)院管理年活動重點工作督導(dǎo)方案（護理組）

督導(dǎo)項目督導(dǎo)要點及方法備注

4.1急診科是否獨立設(shè)置，布局是否合理，人員是否固定（75%以上固定），配置是否合理，能否滿足急診工

作需要

⑴急救領(lǐng)導(dǎo)組織健全，急診科獨立設(shè)置，綜合醫(yī)院至少設(shè)內(nèi)、外科診室、急診搶救室（洗胃室）、清創(chuàng)

縫合室、治療室、注射室、觀察室、處置室等；三級醫(yī)院必須設(shè)急診重癥監(jiān)護室；人員配備合理，能滿

足急診工作需要

⑵醫(yī)務(wù)人員能勝任急診搶救工作?？己思痹\護理人員心肺復(fù)蘇技能及呼吸機、除顫器、洗胃機等的規(guī)

范使用

4.加強對急危

⑶依據(jù)《河南省醫(yī)療機構(gòu)急診科（室）建設(shè)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（豫衛(wèi)醫(yī)[2005]115號），檢查急救設(shè)

重癥患者的管

施、急救藥品及急救物品完好率100%

理，提高危重

①救護車處于應(yīng)急狀態(tài)，其車載主要搶救設(shè)備和物品齊全（擔(dān)架、氧氣、急救箱、搶救藥品、搶救物

患者的搶救成

功率。品等）

②急救器材、設(shè)備、藥品、物品完好、清潔，專人管理、定位放置、定期檢查，處于功能狀態(tài)，定期

保養(yǎng)、維修、消毒

③必備搶救設(shè)施和搶救物品配置標(biāo)準(zhǔn)

搶救藥品（根據(jù)?？铺攸c配備）、除顫儀、心電監(jiān)護儀、洗胃機、呼吸機、血氣分析儀、氧氣（含流

量表、濕化瓶等）、吸痰器、搶救車（車內(nèi)常用搶救藥品、搶救物品齊全）、按壓板（硬板床者可免

配）

常備搶救包：氣管切開包、腹穿包、胸穿包、腰穿包、導(dǎo)尿包、深靜脈穿刺包（留置針）、清創(chuàng)縫合包、接

生包、搶救包（內(nèi)有開口器、舌鉗、壓舌板等）、氣管插管全套物品

河南省2007年醫(yī)院管理年活動重點工作督導(dǎo)方案（護理組）

督導(dǎo)項目督導(dǎo)要點及方法備注

4.2ICU的人員、設(shè)備、設(shè)施配備情況；ICU患者是否符合收治標(biāo)準(zhǔn)，診療是否規(guī)范

⑴重癥監(jiān)護病房相關(guān)規(guī)章制度健全，人員職責(zé)明確

⑵重癥監(jiān)護病房儀器、設(shè)備、物品符合設(shè)置規(guī)范

配置必備設(shè)施和搶救物品：監(jiān)護儀、呼吸機、除顫儀、血氣分析儀、氣管插管全套物品、氣管切開包、

靜脈置管包、腹穿包、胸穿包、腰穿包、導(dǎo)尿包、換藥包等。另備搶救車（搶救藥品、搶救物品齊全）、

治療車、換藥車（22輛）、晨晚間護理車等

⑶人力資源配置保證臨床工作需要

①根據(jù)監(jiān)護病床配置相應(yīng)數(shù)量和級別的醫(yī)師及護理人員

②有護士長或主管護師以上人員主持護理工作，重癥監(jiān)護護理人員經(jīng)過專業(yè)崗位培訓(xùn)，取得省級以上

專業(yè)崗位培訓(xùn)證書

（4）參照執(zhí)行《河南省醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)護病房（ICU）救治病種及標(biāo)準(zhǔn)》（豫衛(wèi)醫(yī)[2005]101號），重癥監(jiān)護患

者入住和出科標(biāo)準(zhǔn)、急危重癥緊急預(yù)案與處理程序（如氣管切開使用呼吸機患者意外脫管應(yīng)急預(yù)案與

處理程序），有轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出及出科檢查重癥監(jiān)護患者的安全措施

⑸重癥監(jiān)護室醫(yī)護人員熟練掌握監(jiān)護技術(shù)，熟悉監(jiān)護程序、搶救藥品和監(jiān)護搶救儀器使用，心肺復(fù)蘇

技能水平達標(biāo)

（6）加強重癥監(jiān)護運行病歷的監(jiān)控與管理

河南省2007年醫(yī)院管理年活動重點工作督導(dǎo)方案（感染管理組）

督導(dǎo)項目督導(dǎo)要點及方法備注

一、組織、管理：加強醫(yī)院感染管理工作，提高醫(yī)院診斷標(biāo)準(zhǔn)水平，有效預(yù)防

和控制醫(yī)院感染

1、——有院領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)的醫(yī)院感染管理委員會（2100張床位的醫(yī)院）

——成員符合《醫(yī)院感染管理辦法》要求

——委員會工作職責(zé)明確

——醫(yī)院正式文件（紅頭文件）

加強醫(yī)院

感染管理工——醫(yī)院感染管理委員會有會議制度，并能組織實施

作，提高醫(yī)院——主任委員能參加會議，研究解決具體問題

感染診斷水

平，有效預(yù)防

2、——設(shè)有獨立的醫(yī)院感染管理部門（2100張床位的醫(yī)院）

和控制醫(yī)院感

染；按規(guī)定做——200~250張床位配備一名專職人員

好傳染病報告——感染管理科科主任、專職人員熟知崗位職責(zé)

工作?！R床醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確（提問科主任、護士長）

——兼職監(jiān)控醫(yī)師護士熟知崗位職責(zé)

——臨床醫(yī)院感染管理小組能開展相應(yīng)的醫(yī)院感染監(jiān)測、控制與管理工作（能夠及時上報感染病例）

3、——專職人員獲省級以上《醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)證書》（2002年以后上崗證書）

——繼續(xù)教育和學(xué)術(shù)交流培訓(xùn)216學(xué)時，查當(dāng)年累計學(xué)分證書

河南省2007年醫(yī)院管理年活動重點工作督導(dǎo)方案（感染管理組）

督導(dǎo)項目督導(dǎo)要點及方法備注

4、——醫(yī)院感染監(jiān)測制度（有NI監(jiān)測年度計劃、季度計劃）

——醫(yī)院感染報告制度

——內(nèi)鏡診療器械清洗消毒滅菌制度

——口腔診療器械清洗消毒滅菌制度

——醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案

——醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護制度

——醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)療廢物處理流程及應(yīng)急預(yù)案

——重點部門（手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU、CCU、NICU、血液透析室、介入手術(shù)室、感染性疾病科等）感染

管理和消毒隔離制度

——結(jié)合本院實際建立健全醫(yī)院感染管理制度

5、——有醫(yī)院的手衛(wèi)生制度，并有具體的落實措施

——有對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的宣傳與培訓(xùn)

——醫(yī)院各部門的手衛(wèi)生設(shè)施符合要求，（流動水，肥皂/皂液或速干手消毒劑、干手設(shè)施）

——現(xiàn)場考核醫(yī)務(wù)人員洗手與手消毒達到標(biāo)

6、——有一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度及審核程序

——使用的一次性使用無菌醫(yī)療用品具有國家資質(zhì)

-----次性使用無菌醫(yī)療用品的存放及用后處理符合《醫(yī)療廢物管理條例》及其相關(guān)法律法規(guī)

河南省2007年醫(yī)院管理年活動重點工作督導(dǎo)方案（感染管理組）

督導(dǎo)項目督導(dǎo)要點及方法備注

二、監(jiān)測、監(jiān)管:查看感染管理科監(jiān)測記錄（2005至2007年資料）、（消毒劑、消毒器械須

取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件；一次性醫(yī)療用品須系取得省以上食品藥品監(jiān)督管理局注冊的產(chǎn)）

1、——有切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，開展醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測

——有監(jiān)測資料匯總及評估，評估分析客觀、實際

——開展醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測

——開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率監(jiān)測

2、——臨床科室醫(yī)院感染病例及時上報醫(yī)院感染管理科

抽查運行病例5份，了解感染病例上報情況

3、——醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測（查感染管理科）

——消毒、滅菌效果監(jiān)測

——監(jiān)測結(jié)果有追溯記錄（查明原因再次監(jiān)測符合要求）查看感染管理科、口腔科、胃鏡室、手術(shù)室

腹腔鏡、供應(yīng)室各項監(jiān)測記錄，記錄詳實

4、-----次性使用醫(yī)療器械、消毒藥械管理制度

——對購入的產(chǎn)品實施監(jiān)督管理，有記錄

——抽查樣品與器械科、藥劑科核對證件

河南省2007年醫(yī)院管理年活動重點工作督導(dǎo)方案（感染管理組）

督導(dǎo)項目督導(dǎo)要點及方法備注

三、知識培訓(xùn)

——有年度醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)院感染專職人員分類培訓(xùn)計劃，并具體落實全院醫(yī)院感染知識與技能培訓(xùn)計劃

——培訓(xùn)計劃內(nèi)容完整（目的、對象、內(nèi)容、形式），教材（講義、課件）有時間安排和考評測評記錄

——現(xiàn)場隨機提問6人相關(guān)知識

四、醫(yī)療廢物管理：醫(yī)療廢物分類、運送、暫存、處理符合國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理條例》、

衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等要求

1、——結(jié)合醫(yī)院的實際情況，制訂符合自身特點的醫(yī)療廢物管理規(guī)定和要求，有醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)小組。

——有針對醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應(yīng)急方案

——有明確的人員分工與崗位職責(zé)

——有崗位針對性的法規(guī)學(xué)習(xí)、醫(yī)療廢物處理方法、安全防護、緊急事件處理等知識的培訓(xùn)。（提問相

關(guān)人員知識掌握情況）

2、——各科室醫(yī)療廢物分類棄置于符合要求的容器（加蓋桶）

——包裝袋（標(biāo)識齊全，材質(zhì)、形狀、厚度均符合要求）

——符合要求的利器盒、一用一廢棄

3、——醫(yī)療廢物由專人及時收集，院內(nèi)運送的時間和路徑合理

——有院內(nèi)專用轉(zhuǎn)運車（標(biāo)識規(guī)范、防遺撒）

——收集、暫存、轉(zhuǎn)運登記和交接內(nèi)容、項目齊全，記錄完整

——醫(yī)療廢物嚴禁露天存放

河南省2007年醫(yī)院管理年活動重點工作督導(dǎo)方案（感染管理組）

督導(dǎo)項目督導(dǎo)要點及方法備注

4、——醫(yī)療廢物暫存處遠離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)、人員活動區(qū)和生活垃圾存放場所

——有規(guī)范的醫(yī)療廢物警示標(biāo)識和“禁止吸煙、飲食”警示標(biāo)識

5、——設(shè)有清潔轉(zhuǎn)運車存放間

——醫(yī)療廢物暫存間內(nèi)地面、墻面光滑，防滲、防蚊蠅、防鼠

——暫存間備周轉(zhuǎn)箱、低溫冷藏設(shè)施

——工作人員更衣、登記辦公室

——手衛(wèi)生設(shè)施齊全，備有應(yīng)急的消毒劑等物品

6、——工作人員防護到位，下收時穿工作服、工作鞋、戴帽子、口罩及橡膠手套

——清洗轉(zhuǎn)運車時應(yīng)加穿防滲圍裙、戴防護鏡

——熟知職業(yè)暴露后處理流程及醫(yī)療廢物管理應(yīng)急預(yù)案

7、——禁止醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物

河南省2007年醫(yī)院管理年活動重點工作督導(dǎo)方案（感染管理組）

督導(dǎo)項目督導(dǎo)要點及方法備注

五、病房手術(shù)室

1、——污染區(qū)布局合理，人物和潔污流向符合要求

——清潔區(qū)布局合理，人物和潔污流向符合要求

——無菌區(qū)布局合理，人物和潔污流向符合要求

——設(shè)無菌、一般、隔離手術(shù)間

——每一手術(shù)間僅限一張手術(shù)床，每一手術(shù)間使用面積225m2

2、——擇期手術(shù)患者術(shù)前接受抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測

——急診手術(shù)按感染手術(shù)對待

——手術(shù)病人進入手術(shù)室須有專用手術(shù)服

3、——手術(shù)器械、物品的清洗、包裝、消毒、滅菌、存放符合要求

——敷料的清洗、包裝、滅菌、存放符合要求

——刷手刷的清洗、包裝、滅菌、存放符合要求

——上述器具、物品須一人一用一滅菌，在有效期內(nèi)使用

4、——使用有效期內(nèi)、標(biāo)識齊全的一次性使用醫(yī)療用品

-----次性使用醫(yī)療用品嚴禁重復(fù)使用

5、——麻醉用具定期清潔、消毒

——非一次性使用螺紋管、面罩、喉鏡等醫(yī)療用品應(yīng)一人一用一消毒

-----次性螺紋管、面罩、口咽通道等嚴禁重復(fù)使用

6、——手術(shù)器械、物品須經(jīng)中心供應(yīng)室統(tǒng)一處理、滅菌后方可使用

——手術(shù)室、供應(yīng)室一體的，其建筑布局、功能流程符合要求；配備必需的設(shè)施；清洗、消毒、滅菌操作

和流程符合要求

河南省2007年醫(yī)院管理年活動重點工作督導(dǎo)方案（感染管理組）

督導(dǎo)項目