《提高醫(yī)護人員洗手依從性》品管圈新

提高醫(yī)護人員洗手依從性

四平市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

匯報人：陳瑩圈員的選定生命圈的基本情況活動科室四平市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科圈名生命圈成立時間2014年5月10日圈長陳瑩輔導(dǎo)員王占榮圈員張洪娟、陳絮飛、孫洋、劉闖、陳旭、邢志宇圈會地點醫(yī)生辦、護理站、會議室活動時間2014年5月10日—2014年8月30日會議頻率隔周一次平均圈會時間20分鐘會議次數(shù)8次出席率99.8%生命圈的人員組成輔導(dǎo)員：院感科科長—王占榮圈長：ICU護士長—陳瑩副圈長：主管護師—張洪娟圈員：主治醫(yī)師—陳絮飛護師—劉闖護師—孫洋護師—陳旭護士—邢志宇本圈共有8人組成，根據(jù)個能力分工明確，制定職責(zé)，各負(fù)其責(zé)。姓名圈內(nèi)職務(wù)學(xué)歷職稱王占榮輔導(dǎo)員本科副主任護師陳瑩圈長本科主管護師張洪娟副圈長本科主管護師陳絮飛聯(lián)絡(luò)員本科主治醫(yī)師劉闖總設(shè)計?？谱o師孫洋制表員?？谱o師陳旭記錄員本科護師邢志宇統(tǒng)計員?？谱o士圈內(nèi)人員結(jié)構(gòu)圖

按年齡劃分

按職稱劃分按職稱劃分圈內(nèi)人員職責(zé)圈輔導(dǎo)員：（由直屬主管擔(dān)任）了解并認(rèn)同品管圈的精神，意義和做法并輔導(dǎo)日常工作教育提高活動能力幫助活動主題的選定對品管圈給予支持，幫助解決圈內(nèi)問題教導(dǎo)正確品管手法的使用時機及技巧營造自主自發(fā)的活動氣氛經(jīng)常關(guān)心品管圈活動情況公正評價活動過程并促進標(biāo)準(zhǔn)化輔導(dǎo)活動推行的持續(xù)性圈內(nèi)人員職責(zé)圈長：（品管圈的靈魂人物）熟悉品管圈的精神、意義和做法率先接受品管圈、品管改善手法等教育課程，提升自我解決問題的能力有帶好品管圈的信心領(lǐng)導(dǎo)整個活動，擬定并執(zhí)行活動計劃，分派階段負(fù)責(zé)人，創(chuàng)造全員參加、全員發(fā)言的氣氛匯報活動進度及狀況，配合輔導(dǎo)員參與活動關(guān)心圈員并建立良好的人際關(guān)系，培養(yǎng)后繼圈長發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)力及影響力，并具有榮譽心及責(zé)任心帶領(lǐng)品管圈活動做好輔導(dǎo)員與圈員之間的溝通橋梁圈內(nèi)人員職責(zé)圈員：（基石）了解品管圈的精神、意義和做法積極參加圈會，踴躍發(fā)言，發(fā)揮創(chuàng)意，認(rèn)真執(zhí)行分派到的各項工作服從群體意見，從事圈內(nèi)活動接受培訓(xùn)，提升能力，培養(yǎng)高度的使命感重視個人潛力的無限性工作時，遵守作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)書，并督促其他工作人員發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)不妥或認(rèn)為有更好的意見和建議，一定向圈長或輔導(dǎo)員反映與其他圈員情感交流，互相合作第一次圈會主題選定圈成員投票決定，每人最多4票，最少1票。問題點分析總分順序選定院政策急迫性可行性圈員能力降低呼吸機相關(guān)肺炎128106364提高醫(yī)護人員洗手依從性26132922901√降低導(dǎo)尿相關(guān)感染1061418483加強垃圾分類處題選定理由手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染最簡單、最經(jīng)濟、最有效的因素。追求“零感染”是我們的終極目標(biāo)。文獻查閱：在醫(yī)療護理操作中，手污染是造成醫(yī)院感染的重要傳播途徑，通過院內(nèi)洗手可以減少30%的醫(yī)院感染。（車瑩，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性現(xiàn)狀及影響因素.當(dāng)代護士，2012,（11）:12-13）、手衛(wèi)生能極大地減少醫(yī)院感染并降低感染的危險性。（楊曉君，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011,21（9）：1848-1849）圈徽圈名的選定圈成員投票決定，每人最多3票，最少1票。圖

案名

稱圈員投票選

定生命圈18清潔圈12愛心圈10關(guān)愛圈16白鴿圈9圈名、圈徽涵義詮釋圈名：生命圈—象征我們醫(yī)護人員用雙手呵護患者的生命圈徽：雙手—代表我們醫(yī)護人員每天診療護理不可缺少的雙手綠苗—代表每一位需要我們醫(yī)治的患者真空圈—代表醫(yī)護人員對患者的關(guān)愛與呵護

雙手捧著處于真空狀態(tài)的綠苗，代表我們醫(yī)護人員將用我們的雙手，為患者提供最安全可靠地診療與護理！活動計劃表：甘特圖WHATWHENWHOHOWWHERE月

周

項目5月6月7月8月負(fù)責(zé)人品管工具活動地點2341234123451234主題選定王占榮頭腦風(fēng)暴ICU病房計劃擬定陳瑩甘特圖ICU病房現(xiàn)況把握張洪娟查檢表ICU病房目標(biāo)設(shè)定劉闖柱形圖ICU病房解析陳瑩魚骨圖ICU病房對策擬定王占榮頭腦風(fēng)暴ICU病房實施檢討邢志宇推移圖ICU病房效果確認(rèn)孫洋柱形圖ICU病房標(biāo)準(zhǔn)化陳絮飛流程圖ICU病房檢討改進張洪娟查檢表ICU病房成果發(fā)表陳瑩PPT演示ICU病房標(biāo)

注表示計劃，

表示實施現(xiàn)狀調(diào)查對象ICU全體醫(yī)護人員及查房臨床醫(yī)生時間2014年5月11日～2014年6月10日方法采取觀察并記錄的方式對一個月內(nèi)隨機抽取的300名在ICU進行醫(yī)療操作的醫(yī)護人員進行調(diào)查并進行統(tǒng)計分析?，F(xiàn)狀把握需要進行手衛(wèi)生的操作洗手依從率現(xiàn)場考試得分接觸患者前11%18.6%平均76.2分無菌操作前26%接觸患者后12%接觸體液后21%接觸患者環(huán)境后23%時間醫(yī)生護士月.周調(diào)查人次執(zhí)行未執(zhí)行依從性%調(diào)查人次執(zhí)行未執(zhí)行依從性%5.33062420%30102033.3%5.4352335.7%2581732%6.11541128.5%45103522.2%6.2251244%352336%6.32021810%40142635%合計1251511012%1754413125.2%ICU手衛(wèi)生現(xiàn)場考試評分表時間：姓名：合計：口述項目要求分值得分洗手的指征缺少一條扣1分5手消毒的指征5六步洗手法5洗手掌心相對、手指并攏、相互揉搓（內(nèi)）按六步洗手法洗手各步驟均做，少做幾步則扣相應(yīng)分值，認(rèn)真揉搓15秒以上，不足15秒扣10分10掌心對指背沿指縫揉搓、交互進行（外）10掌心相對兩手交叉相互揉搓（夾）10兩手互握互搓指背（弓）10拇指在掌中轉(zhuǎn)動揉搓，交互進行（大）10指尖在掌中揉搓，交互進行（立）10流動水下沖洗雙手，干手5其他充分揉搓雙手不做不得分5皂液均勻涂抹到整個手掌、手背、指縫不均勻扣2分5整個洗手過程1分鐘內(nèi)完成超時扣3分5雙手指甲長度不超過指尖超過不得分5要因分析：冰山圖未設(shè)立獎懲制度

搶救時來不及洗手

接觸同一患者污染到清潔部位認(rèn)為是同一人沒必要洗手診療前覺得手是干凈的可以不洗手

治標(biāo)問題過渡問題治本問題認(rèn)為戴手套可以代替洗手洗手液造成皮膚粗糙要因統(tǒng)計300（總?cè)藬?shù)）－300×18.6%（依從率）＝244（未執(zhí)行人數(shù)）查檢周時間月.周項目合計診療前覺得手是干凈的可以不洗手認(rèn)為戴手套可以代替洗手接觸同一患者污染到清潔部位認(rèn)為是同一人沒必要洗手搶救時來不及洗手未設(shè)立獎懲制度洗手液造成皮膚粗糙15.2121763304125.3161392214336.4292583016646.11317120004256.23215012252合計1028735974244每周期平均次數(shù)20.417.471.81.40.848.8累計百分比41.8%77.5%91.8%95.5%98.3%100%改善重點：柏拉圖圈能力計算注：①圈能力一般在主要選定步驟中進行評價；②評分方法：能自行解決（5分），需要一個單位配合（3分），需要多個單位配合（1分）；每個圈員對圈能力均要打分；③各評價項目最后得分可以總分或平均分計算，保留小數(shù)點后兩位。圈能力：3.57÷5×100%=71.4%圈員陳瑩張洪娟陳絮飛劉闖孫洋陳旭邢志宇合計分值分值135353525平均分值25÷7=3.57評分標(biāo)準(zhǔn)自行解決需一個單位配合需多個單位配合參考分值5分3分1分目標(biāo)設(shè)定：柱形圖目標(biāo)值=現(xiàn)況值＋﹙現(xiàn)況值×改善重點×圈能力﹚

=

56＋﹙56×77.5%×71.4%﹚≈87提高31要因分析：魚骨圖環(huán)境法工作因素人不知何時洗手嫌麻煩未定期檢測操作前覺得手是干凈的認(rèn)為戴手套可以代替洗手未養(yǎng)成習(xí)慣主管未明確要求未提供相關(guān)教育培訓(xùn)未設(shè)定獎懲制度洗手池少洗手池遠(yuǎn)未配備干手物品感染區(qū)界定不明忙碌時忽略步驟洗手液不是觸手可及接觸同一患者污染到清潔部位認(rèn)為是同一人沒必要洗手科室控制消耗搶救時來不及緊急情況下戴手套代替洗手監(jiān)管不到位檢查力度不夠洗了就可以了步驟不重要洗手設(shè)施不充足人手不足，工作繁忙對策擬定評價方式：優(yōu)5分，可3分，差1分；共7人參加評分，總分105分，根據(jù)80/20法則，98分以上為施行對策，共選定5個對策。問題點主要因素對策措施評價總分采納提議人負(fù)責(zé)人執(zhí)行時間對策編號地點經(jīng)濟性可行性圈能力人診療前覺得手是干凈的可以不洗加大督導(dǎo)力度33182677陳瑩提示標(biāo)語35352999★陳旭陳旭6.19-6.23㈠療區(qū)設(shè)立獎懲制度34221359陳瑩認(rèn)為戴手套可以代替洗手學(xué)習(xí)洗手指征31293393孫洋在職培訓(xùn)343531100★劉闖劉闖6.19-6.23㈡療區(qū)接觸同一患者污染到清潔部位認(rèn)為是同一人沒必要洗手床旁增設(shè)洗手設(shè)施29353498★孫洋孫洋6.20-6.25㈢療區(qū)設(shè)立獎懲制度32343399陳瑩設(shè)質(zhì)控人員專職檢查29332890陳絮飛洗手液造成皮膚粗糙更換洗手液牌子22191859張洪娟提供護手霜20212970邢志宇法未設(shè)立獎懲制度每周公布檢查結(jié)果353334102★張洪娟張洪娟6.19-6.30㈣療區(qū)實施質(zhì)控記分24252675劉闖工作因素?fù)尵葧r來不及洗手增人數(shù)減少工作量12111033劉闖加強監(jiān)督353233100★孫洋孫洋6.25-6.30㈤療區(qū)工作人員互相提醒35342190陳旭對策實施（一）對策一對策名稱提示標(biāo)語主要原因診療前覺得手是干凈的可以不洗改善前：1.不掌握和不遵守洗手的指征，處置前不常規(guī)洗手。2.沒有養(yǎng)成習(xí)慣，有時候處置開始了，才想起來沒有洗手。對策內(nèi)容：1.2.對策實施：所有在ICU進行診療護理的醫(yī)護人員負(fù)責(zé)人：陳旭實施時間：6月19日—6月23日實施地點：療區(qū)對策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)該對策為有效對策，通過提示標(biāo)語，減少了診療前不洗手的件數(shù)發(fā)生。2.上述規(guī)范列入優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)常規(guī)內(nèi)容。對策效果確認(rèn)：診療前不洗手的醫(yī)護人員，由培訓(xùn)前20人/周，減少到5人/周。PD

CA對策實施：（二）對策二對策名稱在職培訓(xùn)主要原因認(rèn)為戴手套可以代替洗手改善前：1.不掌握或不遵守洗手的指征，認(rèn)為戴手套可以代替洗手。2.嫌麻煩，不洗手直接戴手套。對策內(nèi)容：1.制定培訓(xùn)計劃、內(nèi)容，確定考核方式和目標(biāo)，培訓(xùn)并考核。2.早會、交班結(jié)束時，以提問的方式，加深印象。對策實施：所有在ICU進行診療護理的醫(yī)護人員負(fù)責(zé)人：劉闖實施時間：6月19日—6月23日實施地點：療區(qū)對策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)該對策為有效對策，通過對人員培訓(xùn)，減少以戴手套代替洗手的件數(shù)發(fā)生。2.上述規(guī)范列入人員規(guī)范化培訓(xùn)。對策效果確認(rèn)：認(rèn)為戴手套可以代替洗手，由培訓(xùn)前17人/周，減少到1人/周。PD

CA洗手步驟的培訓(xùn)七步洗手法對策實施：（三）對策三對策名稱床旁增設(shè)洗手設(shè)施主要原因接觸同一患者污染到清潔部位認(rèn)為是同一人沒必要洗手改善前：1.接觸同一患者污染到清潔部位不洗手。2.沒有養(yǎng)成習(xí)慣，覺得沒有必要。3.洗手設(shè)備不充足，距離病床遠(yuǎn)。對策內(nèi)容：1.每張床配備速干手消，觸手可及。2.感應(yīng)式水龍頭每兩張床一個，配有洗手液干手紙。對策實施：所有在ICU進行診療護理的醫(yī)護人員負(fù)責(zé)人：孫洋實施時間：6月20日—6月25日實施地點：療區(qū)對策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)該對策為有效對策，通過床旁增設(shè)洗手設(shè)施，減少了接觸同一患者污染到清潔部位時不洗手的件數(shù)發(fā)生。2.上述規(guī)范列入優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)常規(guī)內(nèi)容。對策效果確認(rèn)：接觸同一患者污染到清潔部位不洗手的醫(yī)護人員，由培訓(xùn)前7人/周，減少到4人/周。PD

CA洗手液的改進對策實施：（四）對策四對策名稱每周公布檢查結(jié)果主要原因未設(shè)立獎懲制度改善前：1.自覺性不強，覺得一次不手洗沒關(guān)系，領(lǐng)導(dǎo)發(fā)現(xiàn)也不能怎樣。2.每次操作按規(guī)范執(zhí)行的人員沒有得到認(rèn)可和獎勵。對策內(nèi)容：1.由質(zhì)控小組進行培訓(xùn)，并負(fù)責(zé)抽查。2.督查結(jié)果由質(zhì)控小組統(tǒng)計分析并公布。3.護士長根據(jù)公布結(jié)果進行個別輔導(dǎo)或表揚。對策實施：所有在ICU進行診療護理的醫(yī)護人員負(fù)責(zé)人：張洪娟實施時間：6月19日—6月30日實施地點：療區(qū)對策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)該對策為有效對策，通過設(shè)立獎懲制度，減少了不洗手的件數(shù)發(fā)生。2.上述規(guī)范列入科室規(guī)范化管理內(nèi)容。

對策效果確認(rèn)：不按洗手指征正規(guī)洗手的醫(yī)護人員，由培訓(xùn)前1人/周，減少到0人/周。PD

CA對策實施：（五）對策五對策名稱加強監(jiān)督主要原因搶救時來不及洗手改善前：1.搶救時來不及洗手。2.緊急情況下省略步驟。3.戴手套代替洗手。對策內(nèi)容：1.讓手消無處不在，隨時隨地可以洗手。2.早會、交班結(jié)束時強調(diào)，加深印象。3.廣告標(biāo)語，隨處提醒。對策實施：所有在ICU進行診療護理的醫(yī)護人員負(fù)責(zé)人：孫洋實施時間：6月25日—6月30日實施地點：療區(qū)

對策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)該對策為有效對策，通過加強監(jiān)督、督導(dǎo)，增加手消數(shù)量減少了搶救時不洗手的件數(shù)發(fā)生。2.上述規(guī)范列入科室規(guī)范化管理內(nèi)容。

對策效果確認(rèn)：