粗隆間骨折治療

300例手術(shù)心得老年粗隆間骨折常見，占四肢骨折的4%，60歲以上老人骨折的30%內(nèi)科合并癥多不注意容易“陰溝里翻船”細節(jié)決定成?。?！心得1:

尖-頂距（TAD)Baumgaerteretal.(1995,1997,JBJS):

反映了拉力螺釘放置的要求：深、靠近股骨頸中軸術(shù)中評估拉力螺釘位置最重要的參數(shù)理想螺釘位置<軟骨下骨以下10mmTAD<25mm(20mm)心得

2“Nolateralwall,Nohipscrew”反斜行骨折（型）Transtrochanteric無外壁支撐56%failure髓內(nèi)固定的理想指征其他替代：DCS;大粗隆穩(wěn)定鋼板TSPProximaltrochantericflareAxialcompressionandlockingLockingplate,95condylarbladeplate心得3：Unstablepattern,Nail!反斜型

frx橫型

frx后內(nèi)側(cè)大骨塊:lossofcalcarbuttress合并粗隆下骨折Load-sharingdevice髓內(nèi)

vs髓外力臂股骨干相對內(nèi)移小粗隆骨折就代表不穩(wěn)定？不!即使是3-4部分骨折!究竟多大的骨塊有意義??沒人能回答!在有疑問的時候用髓內(nèi)釘更保險!!心得4:注意股骨前弓角年齡↑股骨前弓角↑股骨前側(cè)皮質(zhì)-螺釘接觸甚至穿孔或者導(dǎo)致遠端應(yīng)力集中發(fā)生骨折要了解內(nèi)固定器械:目前大多數(shù)長型髓內(nèi)定都有前弓（曲率半徑：1.5-2.2m理想的為曲率半徑

<2m心得4:注意股骨前弓角在插釘過程中遇到阻力，一定要拍側(cè)位片，不要盲目錘擊！心得5:進針點：大轉(zhuǎn)子頂點偏內(nèi)一點按照大粗隆頂點進導(dǎo)針，往往最終導(dǎo)致進釘點偏外復(fù)位內(nèi)翻螺旋刀片/拉力螺釘在股骨頭的位置偏高一孔之見:導(dǎo)針進針點在大粗隆頂點偏內(nèi)一點點，大粗隆頂點和梨狀窩中間用reamer擴髓時，第一個reamer一定要透好了再ream75%的患者直接開口進釘

-保留骨量；縮短手術(shù)時間心得5:進針點：大轉(zhuǎn)子頂點偏內(nèi)一點心得6:復(fù)位好了再擴髓與股骨干骨折不同，粗隆部骨折如果不好好復(fù)位，不可能靠穿釘復(fù)位松質(zhì)骨-軟近端髓腔-大老年人-松心得6:復(fù)位好了再擴髓骨膜起子、斯氏針、大復(fù)位鉗（小切口，保護血腫）心得7:小心插釘，謹慎用錘子釘子進入應(yīng)保證擴髓釘?shù)篮歪斪虞S線一致慢慢用雙手把持旋轉(zhuǎn)進搞清楚困難的原因所在：股骨前弓角？進針點有誤？Ream到釘子直徑+1mm如果在進釘時舉步維艱，需要用錘子才能進，一定要ream，否則容易造成醫(yī)源性骨折（粗隆劈裂、股骨前皮質(zhì)穿透等）插釘最后可以用錘子—一錘定音！心得7:小心插釘，謹慎用錘子心得8:避免股骨近端內(nèi)翻成角股骨近端內(nèi)翻成角增加了力臂股骨釘位置偏上，切出危險增加通常使用130?

頸干角的釘子術(shù)中評估內(nèi)外翻情況

大粗隆頂點和股骨頭旋轉(zhuǎn)中心的關(guān)系一個水平上如果股骨頭中點在大粗隆最高點遠端-內(nèi)翻反之-外翻心得8:避免股骨近端內(nèi)翻成角心得9：盡量使用長釘心得9：盡量使用長釘大多數(shù)不穩(wěn)定的粗隆間骨折需要使用長釘.如果懷疑是不穩(wěn)定的粗隆部骨折，請使用長釘，道理就像“長鋼板，少螺釘”對于轉(zhuǎn)移性病理骨折的基本原則就是要使用長的內(nèi)固定物保護整根骨，老年人粗隆部骨折也可以看作一種臨界病理骨折。心得:9

盡量使用長釘短釘可以用在不移位的穩(wěn)定粗隆間骨折=>但導(dǎo)致粗隆下部位的應(yīng)力集中

盡管大多數(shù)現(xiàn)代的短釘都縮小了遠端鎖釘?shù)闹睆?>選擇長釘保護更容易出問題的股骨上段還是更明智的.心得10:避免在斷端分離狀態(tài)鎖釘早期活動的理論基礎(chǔ)：骨性接觸（weight-bearing）如果骨折固定在斷端分離狀態(tài)，骨折的斷端沒有骨性接觸，髓內(nèi)釘要承受日常