血管通路器材的評估與選擇

血管通道器材的評估與選擇血管通道和血管通道器材什么是血管通道?--特指治療藥物進入人體的非口服途徑時間性空間性通道的特性通道和血管通道器材什么是血管通道器材---VADsVADs是病人，特別是癌癥病人進行治療時所必需的器材，用于：補液疼痛治療其它藥物采血化療TPN抗生素血液制品通道和血管通道器材為什么使用血管通道器材？多數(shù)VADs終止于上腔靜脈，因而在輸入藥物時，高滲溶液或刺激性藥物可被高流速和大流量的血液迅速稀釋和播散在小血管輸入這些藥物，則會引起內皮損傷，進而造成靜脈炎，血栓形成通道和血管通道器材合理使用VADs降低了因為血栓形成/靜脈炎和反復靜脈穿刺引起的外周血管損傷和疼痛使用血管通道器材的好處：

VADs提高了醫(yī)生/護士的工作效率，降低反復靜脈穿刺的費用長期VADs既可用于連續(xù)治療，也可用于間歇治療，避免了反復插管給病人造成的痛苦安裝VADs的病人可以最終實現(xiàn)在家中或門診治療，降低護理費用，提高病人生活質量合理選用器材

不同的治療時間及藥物需要不同的器材

--什么是“適合”的血管通道器材？

血管通道器材的種類外周靜脈輸液工具頭皮鋼針套管針中等長度導管非隧道式中心靜脈導管外周穿刺中心靜脈導管中心靜脈輸液工具隧道式中心靜脈導管植入港血管通道器材的種類血管通道器材的應用頭皮鋼針套管針中等長度導管外周中心靜脈導管深靜脈導管2-4Hours72-96Hours7-49Days2-4Weeks-1Year7-13Days

合理選用器材IVs小于等于48小時Midlines48小時-4星期短期導管1星期-4星期PICCs/CVCs5天-1年長期導管6星期-+++2星期-+++植入式化療泵頭皮針采血單劑量，小量一次或IVP（靜脈腎盂造影）建議留置時間僅2-4小時非刺激藥物/溶液溶液處于等滲或接近等滲狀態(tài)溶液處于或接近正常PH范圍靜脈途徑無限制合作的病人頭皮針優(yōu)點:

價格操作簡單，容易穿刺許多臨床工作者都會使用穿刺前與輸液器連接缺點 活動受限高滲漏率，不能保留 重復穿刺的痛苦套管針間歇性、連續(xù)性或每日靜脈輸液治療血液動力學監(jiān)護留置時間72-96小時溶液處于或接近等滲狀態(tài)溶液處于或接近正常PH范圍刺激性藥物：僅為間歇性推注穿刺部位的考慮靜脈途徑無限制套管針優(yōu)點經濟容易穿刺可留置許多產品規(guī)格可用相對容易學習的穿刺技術缺點留置時間相對短對pH/滲透壓、刺激性藥物的限制相對于深靜脈導管更易脫出和滲漏

穿刺導管材料穿刺導管型號24G22G20G18G16G14G套管針使用多久需要更換？建議：為了減少感染和靜脈炎的風險，成人外周靜脈留置針（下面簡稱留置針）的更換頻率每次不宜少于72-96h。現(xiàn)況目前大部分醫(yī)院都遵循這個建議定時更換留置針。套管針使用多久需要更換？2013年最新的Cochrane系統(tǒng)評價認為72-96h更換留置針與出現(xiàn)臨床指征時更換留置針，兩組在導管相關血流感染、靜脈炎的發(fā)生率方面沒有統(tǒng)計學差異，而出現(xiàn)臨床指征時更換留置針的費用則明顯低于72-96h更換組。實踐推薦拔管的臨床指征滴速減慢或不滴局部有滲出穿刺點周圍發(fā)紅、有壓痛患者主訴穿刺部位出現(xiàn)明顯不適建議醫(yī)療機構采用出現(xiàn)臨床指征時更換留置針的政策，而非每72-96h更換一次。（A級）

為了減少留置針相關并發(fā)癥的發(fā)生率，建議每個班次觀察留置針穿刺部位的情況。（B級）當出現(xiàn)留置針相關并發(fā)癥，如炎癥、滲出和堵管時，應及時拔除和/或留置針。（A級）

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經外周穿刺的中心靜脈導管-PICC間歇性、持續(xù)性或每日靜脈輸液治療留置時間長達1年刺激性藥物/溶液：持續(xù)或間歇滴注需用極限的滲透性和酸堿度藥物治療〉10%的葡萄糖溶液靜脈途徑受限或不受限，要求選擇前臂靜脈穿刺

經外周穿刺的中心靜脈導管-PICC

優(yōu)點

缺點

可床邊插管 價格較高 插管損傷較小外露導管體破損的可能性延長留置時間病人難以自己護理可由注冊護士插管

經皮穿刺中心靜脈導管-CVC間歇性、持續(xù)性或每日靜脈輸液治療留置時間7~14天刺激性藥物/溶液：持續(xù)或間歇滴注需用極限的滲透性和酸堿度藥物治療〉10%的葡萄糖溶液血液動力學監(jiān)測（中心靜脈壓監(jiān)測）

靜脈途徑受限或不受限，要求選擇上腔靜脈、下腔靜脈、心靜脈系經皮穿刺中心靜脈導管-CVC優(yōu)點可床邊插管易護理可用于血液動力學監(jiān)測缺點CVC操作常由醫(yī)師操作易被痰液、嘔吐物污染價格較貴留置時間較短哪種CVC敷貼更安全有效比較：

紗布、膠帶、聚氨酯透明敷貼在導管相關性

感染、導管安全、敷貼材料和換藥條件耐受

性上的差異結果：

表明采用上述敷貼其導管相關性感染的發(fā)生率

并無差異

用無菌紗布換藥優(yōu)于透明、半滲透性敷貼何時需要更換CVC敷貼敷貼可每7天更換一次當插管位置出汗、出血或有滲出時敷貼出現(xiàn)潮濕、卷曲、滑脫、污染等指征何時需要更換CVC敷貼比較：

針對不同敷貼更換時間的癌癥患兒其CVC相關

性感染的差異結果：

每15天更換一次導管敷貼與每4天更換一次相

比，CVC相關性感染發(fā)生率并無差異，15天更

換組并不會因CVC相關性感染而過早拔管推薦實踐紗布、膠帶或聚氨酯透明敷貼均可用于CVC固定和保護。但當插管位置出汗、出血或有滲出時，用無菌紗布優(yōu)于透明、半滲透性敷貼。（Grade

B）

敷貼部位應每日評估，檢查置管部位的情況。（Grade

B）

透明敷貼可每7天更換，但當敷貼出現(xiàn)潮濕、卷曲、滑脫、污染或敷貼下有液體積聚時應立即更換。（Grade

B）

PICC與CVC的比較

PICC外周穿刺穿刺危險小穿刺成功率高外周留置感染率低(<2%)留置時間長(數(shù)月至1年)穩(wěn)定狀態(tài)靜脈輸液

CVC頸內、鎖骨下穿刺盲穿穿刺并發(fā)癥危險軀干部位留置感染率高(>26%)短期留置急重癥、大手術參考文獻1.

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隧道式導管間歇性、持續(xù)性或每日IV治療留置時間不定起泡性和刺激性藥物/溶液---連續(xù)或間歇滴注需用極限的滲透性和酸堿度>10%葡萄糖溶液

隧道式導管

優(yōu)點

缺點

感染率低 價格較高 保留時間長需手術置管病人易于自理