血液透析濾過

血液透析濾過潛江市中心醫(yī)院袁海成概述:

血液透析濾過（HDF）,是在血液透析的基礎(chǔ)上，采用高通透性的透析濾過膜，提高超濾率，從血中濾出大量含毒素的體液，同時輸入等量置換液的一種血液凈化方法，其目的是在透析清除小分子毒素的同時，增強(qiáng)對中分子毒素的清除作用。

HDF的工作機(jī)制與血液透析相同，包括溶質(zhì)的彌散、對流和水分的超濾。血液透析的溶質(zhì)清除主要依靠彌散功能，對流只占極小比例，而HDF由于超濾量大幅度提高，溶質(zhì)通過對流清除的比例明顯增大；血液透析由于膜的孔徑較小，只能清除小分子毒素，而HDF采用高分子合子膜，孔徑增大，能有效清除中分子毒素。

血液濾過（HF）是不同于血液透析的另一種血液凈化方法。它模擬正常人腎臟的腎小球?yàn)V過原理，以對流的方式濾過清除血液中的水分和尿毒癥物質(zhì)。血液透析則依賴透析膜兩側(cè)物質(zhì)的濃度差與滲透壓差所產(chǎn)生的擴(kuò)散作用來進(jìn)行溶質(zhì)和水分的交換。因此，HF是一種比血透更接近正常腎小球?yàn)V過生理的腎臟替代治療。器材:透析濾過器的構(gòu)造與透析器相同，為空心纖維狀，有血室和透析液室之分，血液和透析分別有進(jìn)出口。膜多由聚砜膜或聚丙烯腈膜等高分子合成膜制成，面積與透析器一致，1.2～2.0m2,超濾系數(shù)（Kuf）一般均在150ml/h.kpa以上，通透性介于透析和血濾之間。透析濾過機(jī)無單獨(dú)專用的血液透析濾過機(jī)，而是在透析機(jī)的基礎(chǔ)上增加HDF功能。有HDF功能的透析機(jī)應(yīng)具備以下條件。能進(jìn)行碳酸氫鹽透析具有足夠的超濾能力一般透析可設(shè)置的最大超濾率不超過3kg/h,HDF因需要大量超濾以提高對流效果且防止高通透性的反超濾，故超濾率應(yīng)超過3kg/h以上。血透透析濾過

增設(shè)置換液平衡系統(tǒng)HDF時大量超濾液從體內(nèi)排出，需要輸入等量置換液進(jìn)行平衡。為防止血容量的快速丟失或急驟擴(kuò)張，引起低血壓或心衰，要求機(jī)器具有準(zhǔn)確的容量超濾系統(tǒng)和置換液輸入平衡系統(tǒng)，一般機(jī)器均安裝置換液泵以控制置換液的輸入量，由機(jī)器根據(jù)所設(shè)置的置換量和實(shí)際超濾量由機(jī)器自動調(diào)節(jié)輸入速度。需有置換液加熱裝置，由于大量的輸注置換液，單靠透析液加熱不足以維持血液的溫度，大多數(shù)機(jī)器附有加熱裝置，使置換液溫度提高到37。C。置換液置換液成分及含量與血液濾過置換液相同，含鉀、鈉、氯、鈣、鎂、及葡萄糖，堿基多采用乳酸根離子或碳酸氫根離子。目前置換液供給有兩種方式：外掛式和內(nèi)生式。外掛式使用袋裝或瓶裝的無菌無熱原的置換液，懸掛在機(jī)器上，通過置換液管連接到血路，由平衡稱或置換液泵控制輸入：

內(nèi)生式是利用透析機(jī)的透析液供給系統(tǒng)，將配制好的透析液一部分通過能濾過細(xì)菌和致熱原的濾器，在透析同時生成置換液直接使用，此時置換液成分及濃度與透析液相同。技術(shù)要點(diǎn)HDF體外循環(huán)的建立及透析部分的操作與血液透析相同，連接置換液時應(yīng)注意無菌操作。HDF根據(jù)置換液輸入血路的部位不同，分為前稀釋和后稀釋兩種方式。置換液在透析濾過器動脈口之前輸入為前稀釋。在透析濾過器的靜脈口之后輸入為后稀釋。前稀釋將血液稀釋后進(jìn)入透析濾過器，減小血液毒素的濃度，影響毒素的清除效果，但濾器不易凝血。后稀釋在血液大量濾出超濾液之后將置換液與濃縮了的血液混合回輸體內(nèi)，毒素清除效率高，但因血液濃縮比例高，如血流量不足或肝素用量不當(dāng)，易發(fā)生濾器凝血。靜脈濾過器動脈置換液濾出液前稀釋法血濾過肝素靜脈濾過器動脈濾出液置換液后稀釋法肝素治療時間在透析濾過器和透析流量固定的情況下，治療時間取決于透析時間和置換液量，一般治療時間與常規(guī)的血液透析相同，為4～5小時，置換液為8～10L。HDF對溶質(zhì)的清除率等于透析彌散的清除率加上對流的清除率。

患者凈超濾量等于總超濾量減去置換液量置換液量的計(jì)算

1、體重計(jì)算法按患者體重的40—50%計(jì)算2、尿素動力學(xué)計(jì)算每周置換液量（L）＝每周蛋白質(zhì)攝入量（g）×0.12×70.7（g/L）計(jì)算出每周置換液量可分2～3次HF3、殘余腎功能計(jì)算法因?yàn)镠F時濾出液中的溶質(zhì)濃度與血漿水相同，所以1ml濾出液即等于1ml的尿素清除率。如果患者的殘余腎功能為0，而又要求通過HF替代腎功能、達(dá)到5ml/min的尿素清除率的話，那么每天需要濾出和置換7.2L,每周需50.4L。通常HF治療的置換液用量為每周60～90L，相當(dāng)于6～9ml/min的清除率。若患者的殘余腎功能為5ml/min,那么HF治療后的總清除率則可達(dá)10ml/min。肝素的用量肝素用量的調(diào)節(jié)方法與血液透析相同，調(diào)節(jié)時應(yīng)考慮以下因素，后稀釋法的肝素用量要比前稀釋法的用量大；置換量增大，超濾率增加，血液濃縮程度加重，肝素用量也應(yīng)增大。患者的選擇HDF的主要目的是利用透析濾過膜來清除中分子毒素，故尿毒癥患者出現(xiàn)中分子物質(zhì)積蓄的表現(xiàn)時，均可考慮HDF治療；與血液濾過相比，HDF不僅能清除中分子物質(zhì)，還能保證不影響小分子毒素的清除效果，特別適用于需要血濾又不能增加透析次數(shù)的患者。HDF具有心血管狀態(tài)穩(wěn)定的特點(diǎn)，故適用于常規(guī)血透中易發(fā)生低血壓和不耐受超濾的患者。1、HDF由于輸入大量的置換液，如無菌操作不當(dāng)或換液質(zhì)量有問題，極易發(fā)生寒顫發(fā)熱。如置換液為內(nèi)生式，則應(yīng)定期更換濾器，經(jīng)常對置換液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，防止熱原反應(yīng)。并發(fā)癥及注意事項(xiàng)2、少數(shù)患者在首次行HDF時，出現(xiàn)頭昏、胸悶或全身不適等非特異性癥狀，偶有心動過速，這些癥狀難以解釋，可能是由于HDF同時清除體內(nèi)某些有用物質(zhì)，如激素等，造成了內(nèi)環(huán)境紊亂所致，暫時減少血流量、減少置換量，可減輕癥狀，大多數(shù)患者經(jīng)數(shù)次HDF治療后會適應(yīng)。

3、無加熱裝置的HDF，置換液流量大時患者可能出現(xiàn)寒顫、發(fā)抖，尤其在冬天。此時宜采取前稀釋法，并將置換液預(yù)熱。

4、超濾設(shè)置不當(dāng)、機(jī)器故障導(dǎo)致液體進(jìn)出量失衡，可引起低血壓或心衰，應(yīng)即找出原因，排除故障，否則應(yīng)停止HDF，進(jìn)行血透，同時調(diào)整超濾量，糾正低血壓或心衰。

5、由于采用高分子合成膜，生物相容性提高，過敏反應(yīng)發(fā)生率明顯減少