一例上消化道出血的護(hù)理 個(gè)案護(hù)理

個(gè)案護(hù)理一例慢性腎功能衰竭合并上消化道出血的護(hù)理查房目標(biāo)了解上消化道出血的定義了解尿毒癥上消化道出血的病因熟悉上消化道出血的護(hù)理觀察重點(diǎn)掌握上消化道出血的護(hù)理措施匯報(bào)病史患者，男，65歲，住院號(hào)201426962，10.3號(hào)系“體檢發(fā)現(xiàn)腎功能3年，惡心嘔吐6小時(shí)”入院，患者入院前在家自食葡萄若干，6小時(shí)前出現(xiàn)惡心嘔吐，為求進(jìn)一步診治入我科。體格檢查：T:36.5℃P:95次/分R:18次/分BP114/67mmhg神志清楚，慢性病容，貧血貌，口唇，甲床蒼白，全身皮膚黏膜無(wú)黃染及出血，雙眼瞼無(wú)浮腫，頸靜脈置管處無(wú)紅腫滲出，置管外露15cm雙下肢無(wú)浮腫化驗(yàn)異常值10.3號(hào)尿常規(guī)：潛血2+，蛋白質(zhì)2+10.4大便隱血++++，血常規(guī)報(bào)危急值：血紅蛋白47.4g/l10.4號(hào)血生化：白蛋白：27.8g/l,尿素氮27.56umol/l,肌酐930.5mmol/l10.5查血紅蛋白55，紅細(xì)胞1.98*10^1210.8號(hào)查血紅蛋白70g/l,紅細(xì)胞2.47*10^1210.10門靜脈彩超未見(jiàn)明顯異常10.12胃鏡提示：賁門撕裂癥賁門炎十二指腸球炎淺表性胃炎病史回顧2014-10.510:50患者突然嘔吐，嘔吐物為暗紅色血塊混有鮮紅色血液，出血量約500ml，解黑便150g,立即通知值班醫(yī)生，予以頭偏一側(cè)保持呼吸道通暢，醫(yī)生查視患者神志清楚，對(duì)答切題，主訴頭暈，乏力，開通兩路靜脈通道，遵醫(yī)囑予以輸血，重癥監(jiān)護(hù)，禁食禁水，絕對(duì)臥床休息。奧曲肽0.3g靜脈泵入，q6h;奧美拉唑40mg靜推，q6h；正腎冰水（NS100ml+去甲腎上腺素8mg）+凝血酶凍干粉一支q3h交替口服2014.10.6患者無(wú)嘔血，黑便100g2014.10.11患者主訴輕微頭暈，乏力，停止使用止血藥，改半流溫涼飲食，停監(jiān)護(hù)2014.10.14自動(dòng)出院疾病相關(guān)知識(shí)上消化道出血定義:是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管，胃，十二指腸，胰，膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。

賁門：胃的近端與食管連接處是胃的入口幽門：胃的遠(yuǎn)端接續(xù)十二指腸處，是胃的出口胃的解剖圖病因胃十二指腸潰瘍急性糜爛出血性胃炎門脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂胃癌其他原因：膽道出血，賁門粘膜撕裂綜合征，食管腫瘤，食管潰瘍，胰腺疾病及全身疾病，血液病，尿毒癥引起的消化道出血等等臨床表現(xiàn)1.嘔血，黑便2.失血性周圍循環(huán)衰竭3.氮質(zhì)血癥4.發(fā)熱5.血象1.是上消化道出血的特征性表現(xiàn)，均有黑便但不一定有嘔血，2.嘔血多為咖啡色或者棕褐色，3.量大可為鮮紅色伴血凝塊臨床表現(xiàn)1.嘔血，黑便2.失血性周圍循環(huán)衰竭3.氮質(zhì)血癥4.發(fā)熱5.血象1.上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2.程度隨出血量的多少而異3.表現(xiàn)：頭暈，乏力，出汗，心悸，暈厥，脈搏細(xì)速，血壓下降，收縮壓80mmhg以下，嚴(yán)重者可呈休克癥狀，4.老年人死亡率高臨床表現(xiàn)1.嘔血，黑便

2.失血性周圍循環(huán)衰竭3.氮質(zhì)血癥4.發(fā)熱5.血象1.可分腸源性，腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2.出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始升高，24-48小時(shí)達(dá)高峰，3-4天后恢復(fù)正常，3.在血容量補(bǔ)充充足的情況下，血尿素氮仍持續(xù)增高，提示仍有出血或出血未停止臨床表現(xiàn)1.嘔血，黑便

2.失血性周圍循環(huán)衰竭3.氮質(zhì)血癥4.發(fā)熱5.血象大量出血后一般24小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38℃，可持續(xù)3-5天，機(jī)制：循環(huán)血容量減少，體溫調(diào)節(jié)中樞障礙，體溫超過(guò)39℃，考慮有炎癥臨床表現(xiàn)1.嘔血，黑便

2.失血性周圍循環(huán)衰竭3.氮質(zhì)血癥4.發(fā)熱5.血象：1.失血性貧血2失血23-4小時(shí)才貧血，失血24小時(shí)以內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止出血后2-5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10-20*10^9/L,血止后2-3天恢復(fù)正常出血量臨床表現(xiàn)>5-10ml/天大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性50-70ml以上黑便250-300ml嘔血400ml以下可因組織液與脾貯血補(bǔ)充血容量不出現(xiàn)全身癥狀超過(guò)400-500ml頭暈心悸乏力超過(guò)1000ml急性周圍循環(huán)衰竭，失血性休克繼續(xù)或再次出血判斷慢性腎衰出血原因討論分析上消化道出血是尿毒癥常見(jiàn)的并發(fā)癥，不僅發(fā)病率高，嚴(yán)重者甚至危及生命，約占尿毒癥死亡總數(shù)的5%左右[1]（陳頻珠。實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M]北京：人民衛(wèi)生出版社，2001:1940）目前有關(guān)血液透析患者合并上消化道出血發(fā)生率及胃鏡表現(xiàn)的報(bào)道很不一致。西方學(xué)者認(rèn)為消化性潰瘍是血液透析患者出現(xiàn)上消化道出血的主要原因。

常見(jiàn)原因

（1）血液中的尿素彌散到消化道，在尿素分解的細(xì)菌作用下使胃腸道氨氣和碳酸銨含量增加，這些刺激性的物質(zhì)刺激胃腸粘膜后引起胃腸粘膜糜爛、潰瘍、出血。胃腸粘膜病變除尿毒癥毒素外，還與患者營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)，營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致胃黏膜保護(hù)機(jī)制減弱、修復(fù)減慢。（2）腎衰的患者必定會(huì)有貧血的癥狀，患者體內(nèi)某些毒性物質(zhì)（尿素、肌酐及胍類等毒素增多）引發(fā)血小板功能不全，血液粘稠度以及血小板與血管壁接觸的程度降低，同時(shí)體內(nèi)多種抗凝物質(zhì)降低，易加重消化道出血的傾向。

（3）胃酸是潰瘍形成的關(guān)鍵。由于胃泌素主要在腎臟內(nèi)滅活，隨著腎功能不斷下降，胃泌素的降解減少，胃泌素大量增加，從而引起胃酸分泌亢進(jìn)，同時(shí)還降低幽門括約肌的張力，導(dǎo)致發(fā)生胃潰瘍和膽汁反流，膽汁中的卵磷脂和磷脂酶A所產(chǎn)生的溶血卵磷脂對(duì)胃黏膜有很強(qiáng)的傷害。血液透析可以對(duì)胃泌素部分濾除，但對(duì)血漿中的胃泌素幾乎無(wú)影響，因此血