病毒性心肌炎-2016-11-11版

病毒性心肌炎

掌握

病毒性心肌炎的定義與臨床表現(xiàn)熟悉病毒性心肌炎的病因與發(fā)病機(jī)制了解

病毒性心肌炎的實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷及治療要點(diǎn)教學(xué)目標(biāo)流行病學(xué)年齡：可發(fā)生各個(gè)年齡段，但以兒童和40歲以下的成年人居多。性別：男性多發(fā)時(shí)間分布：發(fā)病率一般以夏季最高，冬季最低。（柯薩奇病毒的流行多見于夏季和初秋）地區(qū)分布：一般為散發(fā)，少數(shù)地區(qū)有小范圍的暴發(fā)流行定義與分類心肌炎是指心肌局限性或彌漫性的急性、亞急性或慢性炎癥病變。分為感染性和非感染性兩大類病毒性心肌炎（ViralMoycarditis.VMC）是指病毒感染心肌后，病毒對(duì)心肌產(chǎn)生直接損傷，或通過自身免疫反應(yīng)引起心肌細(xì)胞壞死、變性或間質(zhì)性炎癥細(xì)胞浸潤以及纖維滲出的過程。是感染性心肌炎最常見的類型分類按范圍分：局限性或彌漫性按病程分：急性、亞急性或慢性炎癥病變。一般急性期定為三個(gè)月，三個(gè)月后至一年為恢復(fù)期，一年以上為慢性期

按病因分：感染性和非感染性感染性包括細(xì)菌、病毒、螺旋體、立克次體、真菌、原蟲等非感染性包括過敏、變態(tài)反應(yīng)、理化因素或藥物引起病毒性心肌炎的常見病毒已知目前能引起心肌炎的病毒有30余種最常見的病毒有柯薩奇B組2-5型和A組9型病毒其次是艾柯病毒、腺病毒、流感病毒、風(fēng)疹病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、腮腺炎病毒、皰疹病毒等病毒感染后,不是100%發(fā)病,需遇合適的條件因子主要的條件因子:細(xì)菌感染、發(fā)熱、劇烈運(yùn)動(dòng)或過度勞累、精神創(chuàng)傷、缺氧、受冷、過熱、長期受放射線輻射、營養(yǎng)不良、分娩或外科手術(shù)等均可激發(fā)病毒性心肌炎發(fā)病機(jī)制：1、急性或持續(xù)性病毒感染所致直接心肌損害2、病毒介導(dǎo)免疫損傷3、多種致炎細(xì)胞因子和一氧化氮等介導(dǎo)的心肌損害和微血管損傷

按免疫發(fā)病機(jī)制可將病毒性心肌炎病程分三個(gè)階段：第一階段、病毒感染階段，病毒通過呼吸道和消化道入侵第二階段、自身免疫反應(yīng)階段第三階段、擴(kuò)張型心肌病階段發(fā)病機(jī)制心肌細(xì)胞壞死、變性和腫脹可見心肌纖維及血管周圍結(jié)締組織炎性細(xì)胞浸潤累及瓣膜時(shí)可見贅生物附壁血栓和心包積液病理

可無明顯癥狀，或輕微的全身癥狀和心臟癥狀，也有心功能不全、心臟擴(kuò)大、嚴(yán)重心律失常、休克，甚至猝死病毒感染史：1—3周前有發(fā)熱、流涕、腹瀉等前驅(qū)癥狀可能上呼吸道感染樣癥狀很輕微而被忽略，或僅輕度疲乏感某些病人在其他病毒感染(如肝炎、腮腺炎等)之后發(fā)病癥狀：全身不適，肌肉疼痛，關(guān)節(jié)疼痛心臟：頭暈、氣促、乏力、心悸、胸悶痛少數(shù)嚴(yán)重病人可出現(xiàn)血壓降低或休克、昏厥、紫紺臨床癥狀及體征體征：心臟增大：輕者無心臟增大，重者可出現(xiàn)心臟輕到中度增大心率和心律的改變：與發(fā)熱不平行的心動(dòng)過速、心率異常緩慢和各種心律失常，其中以室性早搏最常見心音變化：第一心音減弱或分裂，出現(xiàn)房性、室性奔馬律若同時(shí)有心包受累，則可聞及心包摩擦音合并心力衰竭的其他體征：肺部濕性啰音、頸靜脈怒張、肝臟增大和雙下肢水腫等病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克的體征。輕型或一過性心肌受累型此型患者常有上呼吸道感染,因發(fā)燒就醫(yī)時(shí)發(fā)現(xiàn)或1-3周因胸悶、胸痛、乏力就診心電圖有心動(dòng)過速,ST-T改變伴各種早搏,或不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯,呈一過性或幾天恢復(fù)正常心尖部S1低鈍，無心臟擴(kuò)大、心衰或阿斯綜合征，超聲心動(dòng)圖、X線胸片均正常經(jīng)臥床休息及適當(dāng)治療1-3個(gè)月后可完全恢復(fù),不留后遺癥亞臨床型感染后一般無自覺癥狀體檢發(fā)現(xiàn)心電圖輕度ST-T改變或伴心律不齊,房性或室性早搏,1-2個(gè)月這些改變自行好轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)分型隱匿進(jìn)展型此型表現(xiàn)常為一過性或時(shí)間很短,以后無心肌炎的癥狀和體征,未經(jīng)治療,數(shù)年后出現(xiàn)心臟擴(kuò)大,心力衰竭,表現(xiàn)為擴(kuò)張性心肌病急性重癥型病毒感染后1-2周內(nèi)出現(xiàn)胸痛、心悸和氣短等癥狀，伴心動(dòng)過速、奔馬律、心衰甚至心源性休克。病情兇險(xiǎn)，可于數(shù)日內(nèi)因泵衰竭或嚴(yán)重心律失常死亡

猝死型此型少見，但在兒童、青年猝死病例占重要地位突然發(fā)生猝死,猝死后尸檢證實(shí)為急性病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)---主要參考條件1.發(fā)病同時(shí)或病毒感染后1-3周內(nèi)出現(xiàn)心臟功能異常表現(xiàn)。出現(xiàn)臨床表現(xiàn)及體征2.上呼吸道感染或感冒后1-3周內(nèi)心電圖異常各種心律失常：竇性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支阻滯；多源、成對(duì)室性早搏，自主性房性或交界性心動(dòng)速；陣發(fā)室性心動(dòng)過速，心房或心室撲動(dòng)或顫動(dòng)心肌缺血改變：同時(shí)伴有2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平或斜型下降>0.05mv，或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段異常抬高或異常Q波3.心肌損傷的參考指標(biāo)：病程中血清心肌肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T或CK－MB增高4.病毒學(xué)診斷依據(jù)單份血清病毒中和抗體滴度大于1：640、或第二份血清中同型病毒中和抗體(如柯薩奇B病毒中和抗體)滴度較第一份血清升高4倍(2份血清應(yīng)相隔2周以上)為陽性單份血清病毒中和抗體滴度大于320為可疑陽性5.心內(nèi)膜活檢：是診斷病毒性心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)。為有創(chuàng)檢查，主用于病情危重、治療反應(yīng)差、病因不明者病毒性心肌炎病變可為局灶性，取材誤差可出現(xiàn)陰性結(jié)果1.超聲心動(dòng)圖檢查:病情輕者可正常；病情重者可有左心室增大、室壁運(yùn)動(dòng)減低、心臟收縮功能異常、心室充盈異常等,或有少量心包積液,一般1-2周可吸收,最快3-9天可吸收2.X線胸片:病情嚴(yán)重者在急性期可有肺淤血,心臟擴(kuò)大,LV擴(kuò)大或LV、RV均擴(kuò)大,心胸比增大,經(jīng)治療一般3-7天恢復(fù)正常3.血液動(dòng)力學(xué)檢查:危重者PCWP↑(輕),CO↓LVDE壓升高,RAP及PAP可輕度增加,見于左心功能不全者診斷標(biāo)準(zhǔn)---次要參考條件4.影像學(xué)在病毒性心肌炎的診斷:(1)同位素心肌掃描:對(duì)心肌炎的診斷有較高的敏感性,無創(chuàng)性,可反復(fù)檢查(2)磁共振(MRB)不用造影劑,通過三維圖像很好的顯示心臟解剖結(jié)構(gòu),可顯示心肌間質(zhì)水腫、淋巴細(xì)胞浸潤以及心肌壞死等，也可顯示心肌細(xì)胞壞死區(qū)的部位和范圍，敏感性高，特異性低，陽性率為70%診斷：如同時(shí)具備主要條件2項(xiàng)或次要條件2項(xiàng)加主要條件1項(xiàng)也可診斷，確診的主要依據(jù)是心肌活檢及及病毒分離，但不作常規(guī)檢查鑒別診斷：急性病毒性心肌炎診斷時(shí),需除外缺血性心臟病、急性心肌梗塞、心肌病、風(fēng)濕性心臟病、藥物中毒性心肌炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、β受體高敏狀態(tài)、結(jié)締組織病及代謝性疾病等治療一般治療急性期臥床休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，補(bǔ)充營養(yǎng)臥床休息：可減輕心臟負(fù)荷，急性期的重要治療措施嚴(yán)重心律失常、心衰臥床休息1個(gè)月，半年內(nèi)不參加體力活動(dòng)；心臟形態(tài)功能正常者休息2周，3月內(nèi)不參加體力活動(dòng)進(jìn)食易消化及富含維生素尤其是維生素C和高質(zhì)量蛋白質(zhì)的食物。加強(qiáng)對(duì)住院病人護(hù)理抗病毒制劑利巴韋林：早期治療能抑制病毒復(fù)制,減輕急性期心肌損害,提高存活率干擾素：可抑制病毒復(fù)制，抑制病毒mRNA與宿主細(xì)胞核蛋白體的結(jié)合,同時(shí)可抑制抗心肌抗體的產(chǎn)生，減輕炎癥反應(yīng)和心肌損害。100～300萬U/d，im，2w/療程病毒唑：能抑制病毒復(fù)