破傷風(fēng)的護(hù)理查房

破傷風(fēng)的護(hù)理查房普通和泌尿外科韋雅薪

2017年02月

目錄1、查房的目的2、疾病的相關(guān)知識(shí)3、病史介紹4、護(hù)理診斷及護(hù)理措施5、疾病的健康宣教查房目的1、迎接新的患者做好理論鋪墊。2、共同探討對(duì)破傷風(fēng)患者護(hù)理的最佳方案。

相關(guān)知識(shí)破傷風(fēng)定義致病條件破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)處理原則破傷風(fēng)的預(yù)防護(hù)理診斷/問題護(hù)理措施健康教育破傷風(fēng)定義破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌侵入人體所致的一種特異性感染，由細(xì)菌外毒素引發(fā)的以局部和全身性肌肉強(qiáng)直、痙攣、抽搐為特征的毒血癥。

致病條件①直接侵入人體傷口內(nèi)②人體抵抗力低③有一個(gè)厭氧環(huán)境

破傷風(fēng)桿菌

芽孢的抵抗力極強(qiáng)，煮沸1-3h，10﹪碘酊10分鐘，才能殺死。對(duì)干燥抵抗力極強(qiáng)，在干燥的條件下十多年仍有生活力。臨床表現(xiàn)肌肉持續(xù)性強(qiáng)直收縮陣發(fā)性痙攣喉頭痙攣窒息呼吸肌的僵直臨床特點(diǎn)破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)1、潛伏期：一般為6～12天，個(gè)別病人可于傷后1～2天發(fā)病，最長可遲達(dá)數(shù)月。潛伏期越短，預(yù)后越差。2、前驅(qū)期：無特征性表現(xiàn)，病人感全身乏力、頭暈、頭痛、失眠、咀嚼肌緊張、煩躁不安、打哈欠等；常持續(xù)12～24小時(shí)。3、發(fā)作期：最初受影響的肌群是咀嚼肌咬肌→面肌→頸項(xiàng)肌→背腹肌→四肢肌→膈肌、肋間?。ň捉啦槐悖嘈γ嫒荩i項(xiàng)強(qiáng)直）（角弓反張）（屈曲）（呼吸困難、窒息）

任何輕微刺激均可誘發(fā)全身肌群強(qiáng)烈的陣發(fā)性痙攣。陣發(fā)性痙攣光線聲響接觸飲水發(fā)作時(shí)表現(xiàn)口吐白沫流涎口唇發(fā)紺大汗淋漓呼吸急促牙關(guān)緊閉頭頸頻頻后仰手足抽搐不止

破傷風(fēng)的并發(fā)癥

除可發(fā)生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可發(fā)生以下并發(fā)癥：

①窒息：由于喉頭呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致；

②肺部感染：喉頭痙攣、呼吸道不暢、支氣管分泌物郁積、不能經(jīng)常翻身等都是導(dǎo)致肺炎肺不張的原因；

③酸中毒：呼吸不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒，肌強(qiáng)烈收縮、禁食后體內(nèi)脂肪不全分解，使酸性代謝產(chǎn)物增加造成代謝性酸中毒；

④循環(huán)衰竭：由于缺氧、中毒，可發(fā)生心動(dòng)過速，時(shí)間過長后可形成心力衰竭，甚至發(fā)生休克或心搏驟停。這些并發(fā)癥往往是造成病人死亡的重要原因，應(yīng)加強(qiáng)防治。治療原則清除毒素來源：徹底清除壞死組織和異物，用3%過氧化氫溶液沖洗，敞開傷口，并充分引流。中和游離毒素：①注射TAT（1萬～6萬U）②注射破傷風(fēng)人體免疫球蛋白（3000～6000U，只用一次）治療原則3、控制并解除肌痙攣：是治療的重要環(huán)節(jié)。目的是使病人鎮(zhèn)靜，降低其對(duì)外界刺激的敏感性，控制或減輕痙攣。①可根據(jù)病情交替使用鎮(zhèn)靜及解痙藥，以減少病人的痙攣和痛苦。②痙攣發(fā)作頻繁且不易控制者，可用2.5%硫噴妥鈉0.25～0.5g緩慢靜注，但需警惕喉頭痙攣和呼吸抑制的發(fā)生。③肌松劑：如氯化琥珀膽堿、粉肌松等經(jīng)靜脈給藥，解痙效果顯著，但由于同時(shí)可引起呼吸肌麻痹，在氣管插管、切開和機(jī)械控制呼吸時(shí)應(yīng)用比較安全。治療原則4、防治并發(fā)癥：①防治呼吸道并發(fā)癥②防治水電解質(zhì)代謝紊亂和營養(yǎng)不良③防治感染破傷風(fēng)的預(yù)防主動(dòng)免疫法：破傷風(fēng)類毒素被動(dòng)免疫法：TAT、破傷風(fēng)人體免疫球蛋白

病史介紹

姓名：張勇性別：男，年齡：45歲，職業(yè)：無業(yè)人員主訴：因"呼吸困難、大汗淋漓3小時(shí)"于2017年02月02日11時(shí)05分急診輪椅送入院。初步診斷：1、破傷風(fēng)2、糖尿病足并感染3、2型糖尿病

病史介紹

入院時(shí)情況：1、中年男性，既往有多年"糖尿病"史，未按規(guī)范進(jìn)行降糖治療，2016年7月因"糖尿病足"在柳州市工人醫(yī)院治療，出院后自行進(jìn)行傷口管理（具體診治情況不詳）。2、2017年2月2日上午8時(shí)無明顯誘因下出現(xiàn)呼吸困難、喉部異物阻塞感、大汗淋漓，自覺咽喉部有痰無法排出。伴頸部活動(dòng)障礙、張口困難，無法進(jìn)食。無明顯胸痛及氣喘，能平臥。病后未經(jīng)任何診治而到我院就診，門診擬"喉痙攣査因"收入院；病史介紹3、查體：T36.8℃，P80次/分，R28次/分，BP113/65mmHg，神清，精神緊張，全身皮膚潮濕，大汗?？诖綗o紫紺，牙關(guān)緊閉，咽部檢查不合作，頸項(xiàng)強(qiáng)直。無吸氣性三凹征，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，心音有力，心律齊，心率80次/分，未聞及心臟雜音。左側(cè)小腿紅腫、發(fā)熱，小腿外側(cè)可見10*8cm皮膚潰瘍，潰瘍面有大量黑褐色膿性分泌物；4、輔助檢查：測微量血糖為10.0mmol/l，心電圖提示完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，心電軸右偏。紅細(xì)胞沉降率測定(ESR)(儀器法)40.00mm/h↑，葡萄糖(隨機(jī))9.90mmol/L↑，C-反應(yīng)蛋白測定(CRP)13.09mg/L↑。血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、同型半胱氨酸、凝血功能、血?dú)夥治?、血脂、肌酶、肌鈣蛋白、血流變學(xué)均正常。診療計(jì)劃

1、完善各項(xiàng)檢查：三大常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、血糖、ASO、ESR、CRP、心電圖，了解身體一般情況。做皮膚創(chuàng)面分泌物涂片及細(xì)菌培養(yǎng)，指導(dǎo)抗生素使用；做血?dú)夥治隽私馑釅A平衡；2、Ⅰ級(jí)護(hù)理，下病危通知。半流食，監(jiān)測血糖及生命體征。吸氧緩解缺氧癥狀；3、治療：抗破傷風(fēng)桿菌（靜滴青霉素注射液，破傷風(fēng)抗毒素），抗炎（青霉素鈉、甲硝唑、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦）抗厭氧菌（靜推氨甲硝唑注射液），解除喉部痙攣（地塞米松，倍他米松注射液，小劑量腎上腺素、甲潑尼龍琥珀酸鈉、地西泮、苯巴比妥鈉等），鎮(zhèn)靜（芬太尼），化痰（氨溴索）、消除水腫（七葉皂苷鈉）、靜脈補(bǔ)充水電解質(zhì)（靜滴鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液），提高機(jī)體抵抗力（靜滴薄芝糖肽注射液），營養(yǎng)心?。姿峒∷徕c）護(hù)胃（泮托拉唑鈉）等對(duì)癥處理。用藥情況青霉素鈉破傷風(fēng)抗毒素注射液丙泊酚注射液咪達(dá)唑侖注射液地西泮注射液鹽酸哌替啶注射液枸櫞酸芬太尼注射液注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉鹽酸異丙嗪注射液鹽酸氯丙嗪注射液注射用維庫溴銨復(fù)方氨林巴比妥注射液硫酸阿米卡星注射液注射用哌拉西林他唑巴坦鈉鹽酸多巴胺注射液磷酸肌酸鈉泮托拉唑鈉混合糖電解質(zhì)脂溶性維生素水溶性維生素胰島素注射液輔助檢查2017-02-0400:27分檢驗(yàn)科血?dú)夥治龌貓?bào)：血?dú)夥治觯簆H7.246↓↓、PCO240.30mmHg、SO2%79.40↓、PO251.70mmHg,予呼吸機(jī)輔助對(duì)癥治療2017-02-0408:41分檢驗(yàn)科危急值回報(bào)：心肌疾病的實(shí)驗(yàn)診斷（,4項(xiàng)）：CK2301.80u/L??，予磷酸肌酸鈉營養(yǎng)心肌。2017-02-0509:41分檢驗(yàn)科危急值回報(bào)：心肌疾病的實(shí)驗(yàn)診斷（4項(xiàng)）：CK2091.00u/L??，考慮肌肉痙攣所致，予肌肉松弛劑營養(yǎng)心肌對(duì)癥處理。2017-02-0808:35分接檢驗(yàn)科危急值報(bào)告：血?dú)夥治觯簆H7.246↓↓、PCO243.70mmHg、PO268.00mmHg?、SO2%96.70、SBC18.90mmol/L↓、CK82796.00u/L??、CKMB1047.00u/L??,、HBDH2124.00u/L??？紤]骨骼肌抽搐所致，繼續(xù)予營養(yǎng)心肌對(duì)癥治療。2017-02-0909:47分接檢驗(yàn)科危急值報(bào)告：無機(jī)元素測定（6項(xiàng)）：K.7.44??、*CA.1.10mmol/L↓↓，心肌疾病的實(shí)驗(yàn)診斷（4項(xiàng)）：CK175000.00u/L??、CKMB1900.00u/L??,血清肌鈣蛋白I測定（干免疫法）：TNI陽性。予靜滴葡萄糖酸鈣及胰島素補(bǔ)鈣及促進(jìn)鉀離子內(nèi)移，呋塞米利尿促進(jìn)排鉀，心肌酶異常偏高，繼續(xù)營養(yǎng)心肌治療。診療經(jīng)過1、2017-02-0211:05入住呼吸內(nèi)科下病危通知2、患者病情危重，下肢創(chuàng)口感染明顯。經(jīng)普通和泌尿外科會(huì)診后轉(zhuǎn)科治療3、2017-02-0217:00患者轉(zhuǎn)入普通和泌尿外科后即按Ⅰ級(jí)護(hù)理處理，下病危通知。禁食禁飲，監(jiān)測血糖及生命體征。吸氧緩解缺氧癥狀給予給予抗炎（青霉素、甲硝唑）、抗破（破傷風(fēng)抗毒素）、解除喉部痙攣（甲潑尼龍琥珀酸鈉、地西泮、苯巴比妥鈉）、靜脈補(bǔ)液支持對(duì)癥處理，4、2017-02-0306:45患者突然出現(xiàn)呼吸困難，言語不能，面色蒼白，呼、吸均困難，吸氣深慢，精神緊張，大汗淋漓，口唇輕度紫紺，牙關(guān)緊閉、張口伸舌困難，口鼻內(nèi)有大量痰液及唾液，頸項(xiàng)強(qiáng)直。P131次/分，R16次/分，血氧飽和度92%，立即給予吸痰、地西泮10mg，苯巴比妥鈉0.1g肌注后患者緊張情況有所改善，仍訴呼吸困難，經(jīng)麻醉科及重癥監(jiān)護(hù)科會(huì)診后急診行氣管切開術(shù)。5、2017-02-0310:52患者因病情需要長期輸液治療，麻醉師在床邊局麻下予行經(jīng)皮右鎖骨下深靜脈穿刺置管術(shù)。6、2017-02-0311:30分患者再次出現(xiàn)呼吸困難，并出現(xiàn)短暫抽搐，伴大汗淋漓，頸項(xiàng)強(qiáng)直、張口受限持續(xù)，P120次/分，R20次/分，血氧飽和度80%，給予地西泮10mg同肌注后無明顯緩解，轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)科進(jìn)一步處理。轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)后予呼吸機(jī)輔助呼吸、丙泊酚泵注鎮(zhèn)靜、青霉素抗炎、磷酸肌酸鈉營養(yǎng)心肌、泮托拉唑抑酸、抗破傷風(fēng)、補(bǔ)液營養(yǎng)支持、對(duì)癥等治療。

診療經(jīng)過

7、2017-02-03患者轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)病區(qū)后予持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸改善通氣，丙泊酚鎮(zhèn)靜，于12:20分停用呼吸機(jī)。8、2017-02-0321:00-02-0408:00予呼吸機(jī)輔助治療。9、2017-02-0411:00患者血氧飽和度85%，予呼吸機(jī)輔助治療14:00體溫38.8℃10、2017-02-04~02-08體溫波動(dòng)在37.2~41.5℃，于02-0618時(shí)、22時(shí)體溫均為41.5℃11、12、2017-02-0920:10分患者出現(xiàn)心跳驟停，血氧飽和度50%。心電監(jiān)測波形近似一條直線，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。查體：T不升血壓測不出，雙側(cè)瞳孔散大到邊緣，對(duì)光反射消失。反復(fù)予腎上腺素注射液、阿托品等搶救藥物靜脈注射.13、2017-02-0920:47分患者仍未恢復(fù)自主呼吸及心跳，心電圖呈一直線，宣布臨床死亡。日期02-0402-0502-0602-0702-08尿量（ml)3250195080020050存在的護(hù)理問題P2P3P1有窒息的危險(xiǎn)

與呼吸肌和喉肌痙攣、氣道阻塞有關(guān)低效性呼吸形態(tài)改變與呼吸、呼吸道分泌物增多、喉痙攣有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)與水分?jǐn)z入不足及大量出汗有關(guān)。

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存在的護(hù)理問題P5P6P4有受傷的危險(xiǎn)與強(qiáng)烈的肌肉抽搐、自身無法控制有關(guān)尿潴留與膀胱括約肌痙攣有關(guān)。體溫過高與細(xì)菌感染、毒素吸收有關(guān)

存在的護(hù)理問題P8P9P7營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與不能進(jìn)食、張口困難進(jìn)食減少有關(guān)

焦慮與疾病發(fā)作，病程較長有關(guān)

疼痛與強(qiáng)烈的肌肉抽搐有關(guān)存在的護(hù)理問題P11P12P10自理能力缺陷與不能自理、病情發(fā)展有關(guān)潛在并發(fā)癥：肺部感染與呼吸肌和喉肌痙攣、呼吸道分泌物不能有效排出有關(guān)

有皮膚受損的危險(xiǎn)與長期臥床、活動(dòng)受限有關(guān)

存在的護(hù)理問題P13相關(guān)知識(shí)的缺乏與病人缺乏疾病知識(shí)有關(guān)

P1有窒息的危險(xiǎn)（與呼吸肌和喉肌痙攣、氣道阻塞有關(guān)）

護(hù)理措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及意識(shí)瞳孔的變化，做好記錄，出現(xiàn)異常匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)處理。2、及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開。3、床旁備好吸引器、氣管切開包、呼吸機(jī)等搶救器械，以備緊急需要。4、抽搐時(shí)禁止喂食，并將頭偏向一側(cè)，以防誤吸。P2低效性呼吸形態(tài)改變（與呼吸、呼吸道分泌物增多、喉痙攣有關(guān)）

護(hù)理措施：1、床旁備吸痰、氣管切開包等急救用物。2、采取半臥位休息，遵醫(yī)囑予氧氣吸入，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。3、注意觀察患者呼吸、心率，面色及神態(tài)變化，加強(qiáng)巡視。4、臥床休息，安撫患者，避免情緒激動(dòng)。

P3有體液不足的危險(xiǎn)（與水分?jǐn)z入不足及大量出汗有關(guān)）

護(hù)理措施：1、鼓勵(lì)病人多飲水，留置胃管、鼻飼溫開水200ml，每6小時(shí)一次，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充液體。2、遵醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄出入量，出汗量，監(jiān)測中心靜脈壓，觀察尿量，保證出入量平衡。3、大汗時(shí)要注意病人皮膚衛(wèi)生，預(yù)防褥瘡，及時(shí)更換衣物，避直接吹風(fēng)，避免受涼。

P4有受傷的危險(xiǎn)（與強(qiáng)烈的肌肉抽搐、自身無法控制有關(guān)）

護(hù)理措施：1、加雙面護(hù)欄，防墜床，抽搐時(shí)勿強(qiáng)行按壓，必要時(shí)加約束帶固定。2、抽搐時(shí)使用合適的牙墊，防止舌咬傷，關(guān)節(jié)部墊軟墊，防止肌腱斷裂。3、陪人陪伴，加強(qiáng)巡視，防意外。P5尿潴留（與膀胱括約肌痙