危重新生兒的護(hù)理與管理

危重新生兒的護(hù)理與管理田青NICU的發(fā)展概況原始期→雛形期40年代以前————————40—50年代歐美國家已有新生兒治療服務(wù)無特殊組織或機(jī)構(gòu)歐美國家開始建立早產(chǎn)兒中心NICU有了基本雛形NICU的發(fā)展概況→意識增強(qiáng)期→轉(zhuǎn)變期60年代———70年代逐漸認(rèn)識到醫(yī)療單位對提高早產(chǎn)兒存活率的重要性建立床位，少量的醫(yī)護(hù)人員美國婦產(chǎn)科學(xué)會發(fā)表《爭取改善妊娠預(yù)后》NICU開始壯大，開始成立三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)NICU的發(fā)展概況美國NICU平均床位可達(dá)20—30張，是個巨大的開放空間，內(nèi)部明亮嘈雜，開始限制外人進(jìn)出發(fā)展期80年代90年代至今NICU環(huán)境設(shè)計向能夠促進(jìn)早產(chǎn)兒康復(fù)和發(fā)育方向發(fā)展，NICU將成為早產(chǎn)兒的發(fā)育理想地NICU的基本組建NICU病房與床單元的設(shè)置

室溫24~26℃，濕度55％~65%，分三個等級護(hù)理區(qū)加強(qiáng)護(hù)理區(qū)

6~12張床為宜，主張集中式安排。另設(shè)1~2間隔離病區(qū)供特殊使用。搶救床位應(yīng)具備的基本設(shè)施：暖箱或輻射臺、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、負(fù)壓吸引器、測氧儀、輸液泵、復(fù)蘇用具等。每搶救單位占地面積10~12m2

中間護(hù)理區(qū)

又稱恢復(fù)區(qū)，當(dāng)危重新生兒經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入本室繼續(xù)治療床間距60~90cm輔助房間包括醫(yī)、護(hù)辦公室、治療室、儀器室、家屬接待室等NICU區(qū)域配置★早產(chǎn)兒搶救室★護(hù)士站★早產(chǎn)兒恢復(fù)室★醫(yī)生辦公室★足月兒搶救室★配奶間★足月兒恢復(fù)室★洗澡間★溫馨病房★治療室NICU護(hù)理人力管理NICU護(hù)士與患兒之比不低于1.5~1.8:1NICU80%護(hù)士應(yīng)具有大?；蛞陨蠈W(xué)歷，并具有?？婆嘤?xùn)經(jīng)歷護(hù)理梯隊合理、技術(shù)職稱比例應(yīng)滿足NICU護(hù)理服務(wù)要求NICU護(hù)理人力管理NICU護(hù)士應(yīng)熟練掌握暖箱、輻射搶救臺、微量輸液泵以及生命體征監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備的應(yīng)用NICU護(hù)士應(yīng)熟練掌握高危新生兒和早產(chǎn)兒護(hù)理、PICC維護(hù)技術(shù)等專科護(hù)理技術(shù)、NICU收治對象各種原因引起的急性呼吸功能不全而需呼吸支持的新生兒感染性、低血容量性或心源性休克中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。后@厥、顱內(nèi)出血、HIE極低出生體重兒，IUGR嚴(yán)重感染：敗血癥、肺炎等外科手術(shù)前后：先天性心臟病、腦積水、先天性膈疝、先天性食道閉鎖其他危重兒：NEC、重度硬腫、嚴(yán)重貧血、重度水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)危重新生兒的護(hù)理與管理NICU日常護(hù)理NICU搶救的準(zhǔn)備危重新生兒監(jiān)護(hù)項目及處理針對影響NICU死亡率的因素的護(hù)理對策人性化的護(hù)理管理NICU的日常護(hù)理維持正常體溫——保暖為重點病室應(yīng)陽光充足，空氣新鮮，定時通風(fēng)，備有空調(diào)和空氣凈化設(shè)備，室溫應(yīng)保持在24~26℃，相對濕度55%-65%根據(jù)體重調(diào)節(jié)暖箱溫濕度，硬腫患兒可涂維生素E油出生體重（KG）暖箱溫度（℃）353433321.0出生10天內(nèi)

10天后

3周以后5周以后1.5————出生10天內(nèi)10天以后4周以后2.0————出生2天2天以后3周以后2.5——————出生兩天2天以后NICU的日常護(hù)理做好喂養(yǎng)工作：選擇適當(dāng)喂養(yǎng)方式經(jīng)口喂養(yǎng)：妊娠周數(shù)達(dá)34周、體重達(dá)1500g以上、且有協(xié)調(diào)的吸允反射的早產(chǎn)兒、胃管喂養(yǎng)：適用于無法吸允及吞咽、妊娠周數(shù)小于32周或用奶嘴喂食易疲勞的早產(chǎn)兒。每次鼻飼前還應(yīng)檢查胃內(nèi)的殘乳量：體重＜1200g者為1-2ml，體重在1200-1500g者為2-3ml，體重在1500-2000g者為3-4ml經(jīng)幽門喂養(yǎng)：適用于嚴(yán)重的胃食道反流/吸入；胃動力差伴有大量胃內(nèi)殘留者、容易有腸穿孔、腸狹窄、腹脹、腹膜炎和營養(yǎng)素吸收障礙。目前已不推薦常規(guī)使用

間斷喂養(yǎng)優(yōu)點：操作簡便，能誘發(fā)胃腸激素的周期性釋放，較快的促進(jìn)腸道成熟；缺點：注入奶液時可引起胃過度擴(kuò)張、腦血流波動和低氧血癥持續(xù)喂養(yǎng)采取微量泵通過鼻飼管持續(xù)均勻泵入奶液，提高喂奶量，減少吐奶，每4小時更換奶液和所用的耗材，管路必須要有明顯的標(biāo)識缺點：喂養(yǎng)不耐受、胃潴留的發(fā)生率高、達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時間較長和生長速率較慢早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的判斷標(biāo)準(zhǔn)①嘔吐、腹脹；②胃殘余被膽汁污染；③胃殘余量超過上次喂養(yǎng)量的；④大便潛血陽性；⑤大便稀薄；⑥呼吸暫停或心跳過緩的發(fā)生明顯增加；⑦奶量不增或減少，體重不增。以上都是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的癥狀。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的原因

1.胃腸道動力不成熟：①胃腸蠕動弱，早產(chǎn)兒胃腸動力不成熟，胃腸蠕動往往很弱。②胎齡小于31周的早產(chǎn)兒，小腸蠕動幅度低，收縮無規(guī)律，幾乎沒有推進(jìn)性活動，只有隨著胎齡的增加、胃腸功能的成熟，蠕動的頻率、振幅和時間逐漸增加，才能將食物向下推動。

2.早產(chǎn)兒消化酶類分泌少，且活性低，對于營養(yǎng)素蛋白、脂肪、糖的吸收和消化有一定影響。

3.胃容量很小及胃食管返流：早產(chǎn)兒胃竇和十二指腸動力也不成熟，兩者之間缺乏協(xié)調(diào)的活動；因此，早產(chǎn)兒胃的排空慢，更易發(fā)生胃食管返流。

4.腸道免疫功能差：正常胃腸道具有一定的免疫功能，可以防止細(xì)菌侵入，早產(chǎn)兒胃酸低、腸黏膜滲透性高、腸道抗體能力弱，因此早產(chǎn)兒容易發(fā)生感染及壞死性小腸結(jié)腸炎。

5.疾病與治療的因素：早產(chǎn)兒感染性疾病的發(fā)生率與體重、胎齡相關(guān)，體重低、胎齡小，感染性疾病的發(fā)生率高。在醫(yī)源因素中，使用激素、氣管插管、留置胃管等，均可導(dǎo)致早產(chǎn)兒感染性疾病發(fā)生率增高。新生兒窒息造成心血管、神經(jīng)、消化和泌尿系統(tǒng)損害，出現(xiàn)胃潴留、應(yīng)激性潰瘍、腹脹、便秘等胃腸道紊亂，使喂養(yǎng)困難發(fā)生率高。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的護(hù)理對策1.保暖；為早產(chǎn)兒保暖是治療喂養(yǎng)不耐受的有效途徑。由于早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)困難，因此對溫度、濕度的要求非常高。我院早產(chǎn)兒現(xiàn)首選暖箱保暖2.喂養(yǎng)①

喂養(yǎng)原則：盡早開始喂養(yǎng)，＞1000g，病情穩(wěn)定，生后12小時內(nèi)喂養(yǎng)。2-3周達(dá)到全腸道喂養(yǎng)。<34周或體重<2000g,胃管喂養(yǎng)。﹥34周或體重﹥2000g，奶瓶喂養(yǎng)。避免使用無菌水、糖水喂養(yǎng)。早期微量喂養(yǎng)有利于早產(chǎn)兒胃腸道血流供應(yīng)，刺激血清胃腸激素水平，促進(jìn)胃腸動力，因此在給予靜脈營養(yǎng)的同時應(yīng)該早期開奶﹙24h以內(nèi)為宜﹚。

②

喂養(yǎng)的種類：早產(chǎn)兒母乳、早產(chǎn)兒配方乳。

③

途徑：經(jīng)口喂養(yǎng)、微量間斷胃管喂養(yǎng)、滴服喂養(yǎng)>34w無喂養(yǎng)禁忌癥、病情穩(wěn)定、R<60次/分、吸吮、吞咽功能較好者，可用滴管或奶瓶經(jīng)口喂養(yǎng)。奶瓶喂養(yǎng)應(yīng)選擇合適的奶嘴防嗆奶，以奶瓶倒置不流奶為宜，使奶液充滿奶頭，避免吸入過多的空氣，喂奶后置右側(cè)臥位，以促進(jìn)胃排空，減少嘔吐時吸入的機(jī)會。喂奶后幾分鐘內(nèi)要加強(qiáng)巡視，防止意外發(fā)生。32w,或吸吮和吞咽功能不全，因疾病或治療因素不能經(jīng)奶瓶喂養(yǎng)可用鼻飼喂養(yǎng)。NICU的日常護(hù)理做好喂養(yǎng)工作——監(jiān)測是重點常規(guī)監(jiān)測：體溫、呼吸、膚色、喂養(yǎng)、肌張力及有無驚厥等機(jī)械性：包括體位（有無胃食道反流）、喂養(yǎng)管的位置、口鼻腔護(hù)理胃腸道：包括胃殘留量、有無嘔吐、腹脹、腹圍及大便情況。警惕NEC的發(fā)生代謝：包括液體入量、熱卡和蛋白質(zhì)攝入、尿量、尿比重、血糖、電解質(zhì)、血氣、肝腎功、血常規(guī)生長參數(shù)：包括體重、身長、頭圍NICU的日常護(hù)理做好基礎(chǔ)護(hù)理工作患兒保持安靜，清潔舒適，取側(cè)臥位，各種治療護(hù)理盡可能集中進(jìn)行，動作輕巧，每2小時更換1次體位保持呼吸道通暢，及時清除鼻孔內(nèi)分泌物，并按需吸痰口腔護(hù)理臍帶護(hù)理皮膚粘膜：護(hù)理保持皮膚皺褶處清潔，干燥。每次大便后清洗臀部，并涂尿濕粉。勤換尿布，防止臀紅。

NICU搶救的準(zhǔn)備工作搶救輻射臺氧氣及負(fù)壓吸引設(shè)備心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)搶救藥品、物品、嬰兒包被、尿褲的預(yù)熱危重新生兒護(hù)理項目及處理高危因素監(jiān)護(hù)項目處理措施早產(chǎn)TPRSpO2Bp黃疸體重保暖保持呼吸道通暢氧療光療保護(hù)性隔離延遲開奶靜脈營養(yǎng)窒息TPRSpO2Bp瞳孔膚色肌張力神經(jīng)反射前囟驚厥保暖保持呼吸道通暢氧療開放靜脈通路延遲開奶靜脈營養(yǎng)巨大兒血糖驚厥肌張力黃疸早開奶或靜脈輸葡萄糖及時完成頭顱B超X線檢查以便發(fā)現(xiàn)產(chǎn)傷SGA(小于胎齡兒)血糖畸形保暖合理喂養(yǎng)靜脈營養(yǎng)監(jiān)測體重完善遺傳學(xué)檢查危重新生兒監(jiān)護(hù)項目及處理早產(chǎn)兒氧療

給氧指征臨床有呼吸窘迫的表現(xiàn)，在吸入空氣時，動脈血氧分壓＜50mmHg或經(jīng)皮血氧飽和度＜85%者治療目標(biāo)是維持PaO2

50-80mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度88-93%危重新生兒監(jiān)護(hù)項目及處理早產(chǎn)兒氧療給氧方式：頭罩吸氧或鼻導(dǎo)管吸氧鼻旁吸氧、氧帳吸氧機(jī)械通氣cpAp：表現(xiàn)重度呼吸窒息，F(xiàn)iO2

＞0.5時，PaO2＜50mmHg，PCO260mmHg或其他通氣指征危重新生兒護(hù)理項目及處理早產(chǎn)兒氧療注意事項履行告知眼底篩查標(biāo)準(zhǔn)：出生體重＜2000g和或胎齡≤34周的早產(chǎn)兒和低體重兒應(yīng)在出生后4~6周或矯正胎齡32周開始進(jìn)行ROP篩查，至周邊視網(wǎng)膜血管化降低NICU死亡率的護(hù)理對策嚴(yán)密觀察病情變化觀察一般情況，特別注意有無新生兒感染的（非特異性）表現(xiàn)生命體征的監(jiān)測驚厥的監(jiān)測：由于本身的高危因素或繼發(fā)代謝紊亂，極易發(fā)生驚厥，是許多嚴(yán)重疾病的一個癥狀嘔吐的觀察：注意有無脫水征注意藥物反應(yīng)：如脫水劑、布洛芬、藥物間的配伍禁忌降低NICU死亡率的護(hù)理對策加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防和控制隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，危重新生兒的存活率在不斷提高但院內(nèi)感染也呈上升趨勢（0.5-1.7%&20-56%）早產(chǎn)兒打達(dá)19.3%-25.9%。并構(gòu)成對住院患兒的嚴(yán)重威脅；已成為早產(chǎn)兒或極低出生體重兒后期死亡的主要原因院內(nèi)感染是所有NICU面臨主要問題新生兒院內(nèi)感染特點容易暴發(fā)流行根據(jù)現(xiàn)有的資料來看，我國發(fā)生的醫(yī)院感染流行事件中有半數(shù)以上發(fā)生在產(chǎn)科及兒科新生兒室，尤其是病毒感染不容易早期發(fā)現(xiàn)新生兒的感染早期表現(xiàn)非特異性化驗檢查出現(xiàn)變化所需時間相對較長病死率高細(xì)菌感染（肺炎克雷伯-達(dá)46.9%，大腸埃希菌，銅綠假單胞菌，沙門氏菌等）病毒感染（柯