重癥急性胰腺炎的診治

急性胰腺炎

貴陽市第二人民醫(yī)院

肝膽外科石釗急性胰腺炎是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點。病變程度輕重不等，輕者以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預后良好，又稱為輕癥急性胰腺炎。少數(shù)重者的胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等，病死率高，稱為重癥急性胰腺炎。臨床病理常把急性胰腺炎分為水腫型和出血壞死型兩種。隨著生活水平的提高和飲食結構的改變，尤其是飲酒量和高脂飲食的增加，胰腺疾病在全球范圍內的發(fā)病率呈逐年增高趨勢。

其發(fā)病率為10---80/10萬，目前總的死亡率為2%---10%；如何及時、有效診治急性胰腺炎這個人類健康的殺手，給我們臨床醫(yī)師帶來了十分嚴峻的挑戰(zhàn)。因此我們必須認識、了解并戰(zhàn)勝它。一、病因1.膽道疾?。簽楸静∽畛Ｒ姷牟∫?。如膽道結石、膽道蛔蟲、膽道炎性狹窄、十二指腸乳頭水腫、Oddi括約肌痙攣等。2、高脂血癥．高三酰甘油血癥性胰腺炎的發(fā)病率呈逐年升高趨勢。有重癥化傾向，當三酰甘油≥11．30mmol/L．臨床極易發(fā)生AP：而當三酰甘油<5．65mmol/L．時，發(fā)生AP的危險性減少3、乙醇4.十二指腸液返流：如十二指腸憩室、十二指腸炎性狹窄、胰腺鉤突部腫瘤等都會造成十二指腸內壓力增高，腸液返流。5.暴飲暴食：特別是高蛋白、高脂飲食后，會刺激胰液分泌增加，引起發(fā)病。6.胰腺血循環(huán)障礙：低血壓、動脈栓塞、血管炎等均可造成胰腺血循環(huán)障礙而引起胰腺炎。7.創(chuàng)傷和手術，包括ERCP檢查。8.其他：如感染(柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、獲得性免疫缺陷病毒、蛔蟲癥)、某些藥物等。二、發(fā)病機制及病理生理各種原各種原因胰腺自身防衛(wèi)受損胰蛋白酶原激活消化分解蛋白組織磷脂酶A激活破壞正常細胞膜的脂蛋白結構細胞溶解脂肪酶激活分解脂肪形成皂化斑彈性蛋白酶激活血管壁彈力纖維溶解引起出血消化酶與壞死組織液等吸收全身多臟器損害胰液返流激活各種胰酶好比彈藥在炸藥庫中引爆一樣二、病理類型1.急性水腫性胰腺炎：胰腺腫脹變硬、充血，被膜緊張，網膜上可見散在皂化斑；鏡下見間質充血水腫并有炎性細胞浸潤。2.急性出血壞死性胰腺炎：病變以胰腺實質出血、壞死為特征。胰腺腫脹，呈暗紫色，壞死灶呈灰黑色，嚴重者全胰腺變黑。腹腔內血性混濁滲液，可見皂化斑，腹膜后可出現(xiàn)廣泛組織壞死。鏡下見脂肪壞死和腺泡破壞，片狀出血，炎性細胞浸潤等。三、臨床表現(xiàn)1.腹痛：是本病的主要癥狀。2.惡心、嘔吐3.腹脹：是腹腔神經叢受刺激產生腸麻痹的結果，另外腹腔積液可加重腹脹。4.腹膜炎體征：局限或全腹。5.休克和出血傾象：包括消化道出血、Cullen征、Grey-Turner等。Cullen征Grey-Turner征6.其他：合并膽道感染者有寒戰(zhàn)、高熱；可出現(xiàn)黃疸；低鈣時可出現(xiàn)手足抽搐；另外還可有器官功能受損的表現(xiàn)：呼吸困難、少尿無尿、胰源性腦病等四、診斷根據病史、體檢及輔助檢查進行診斷1.胰酶測定：血清及尿淀粉酶測定是最常用的診斷方法。

2.血常規(guī)、血生化測定以及腹腔穿刺液淀粉酶測定3.影像學檢查主要是B超和CT檢查根據炎癥嚴重程度對CT檢查結果進行分級A級：正常胰腺B級：胰腺實質改變，包括局部或彌漫的胰腺體積增大C級：胰腺實質及胰周炎癥改變，胰周輕度滲出D級：除有C級表現(xiàn)外，胰周滲出顯著，胰腺實質內或胰周單個液體積聚E級：廣泛的胰腺內外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫等4.臨床分型輕型急性胰腺炎：相當于病理的急性水腫型胰腺炎。主要表現(xiàn)為上腹痛、惡心、嘔吐，腹膜炎范圍局限，體征輕。及時治療短期內可好轉重癥急性胰腺炎：SAP是一種病情兇險、并發(fā)癥多的嚴重疾病，常并發(fā)臟器功能衰竭。雖然SAP的治療取得了一定的進展，但近年來文獻報道SAP的死亡率仍達10％～30％。相當于病理的出血壞死性胰腺炎。爭對重癥急性胰腺炎國際上有許多評定標準，推薦相應的評分指標和系統(tǒng)包括：①APACHEⅡ評分：重復性好，且敏感性和特異性較高。APACHEⅡ評分≥8分為SAP的指標。②Ranson評分：簡便易行，但敏感性與特異性欠佳。Ranson評分≥3分為SAP的指標。③C反應蛋白（CRP）：動態(tài)監(jiān)測CRP水平，發(fā)病48hCRP≥150mg/L為SAP的指標。下列幾項也可被作為前瞻性評估SAP的指標，包括：年齡、體重指數(shù)、紅細胞比積和有無胸腔積液。在影像學上，動態(tài)增強CT是目前診斷胰腺壞死的主要方法之一，建議采用BalthazarCT分級指標，D級以上為SAP。Ranson評分系統(tǒng)該評分系統(tǒng)包括入院時的5項臨床指標和48小時的6項指標各項1分，合計11分，評分在3分以上時即為重癥胰腺炎。Ranson評分(每項1分)入院時入院48小時

（1）：年齡>55歲（6）：HCT減少10%以上

（2）：WBC>16×109/L7）：血鈣<2mmol/L

（3）：血糖>11.1mmol/L（8）：PaO2<60mmHg（4）：LDH>350U/L（9）：BE>4mmol/L

（5）：AST>250U/L（10）：BUN增加＞1.79mmol/L

（11）：體液喪失>6LAPACHEⅡ評分系統(tǒng)APACHEⅡ(acutephysiologyandchronichealthevaluationscoringsystem)評分系統(tǒng)是由急性生理學評分（APS）、年齡評分、慢性健康狀況評分3部分組成，最后得分為三者之和。理論最高分71分，分值越高病情越重。危重病人APACHEII評分表SAP診斷標準具備急性胰腺炎（AP）的臨床表現(xiàn)和生化改變,且具下列之一者:1.局部并發(fā)癥(胰腺壞死,假性囊腫,胰腺膿腫);2.器官衰竭;3.Ranson評分≥3;4.APACHEⅡ評分≥8;5.CT分級為D、E級。增強CT是目前診斷胰腺壞死的主要方法之一,在靜脈注射增強劑后，壞死區(qū)的增強密度不超過50Hu(正常增強為50～150Hu)。暴發(fā)性胰腺炎

早發(fā)性重癥急性胰腺炎

(earlysevereacutepancreatitis，ESAP)對臨床上SAP患者中病情極其兇險者冠名為:暴發(fā)性胰腺炎,或ESAP。其診斷標準為:SAP患者發(fā)病后72h內出現(xiàn)下列之一者:1.腎功能衰竭(血清肌酐>176.8μmol/L)；2.呼吸衰竭[PaO2≤60mmHg(1kPa=7.5mmHg)]；3.休克(收縮壓≤80mmHg,持續(xù)15min)；4.凝血功能障礙[凝血酶原時間<70%和(或)部分凝血活酶時間>45s]；5.敗血癥(T>38.5℃、WBC>16.0×109/L、剩余堿≤4mmol/L,持續(xù)48h,血/抽取物細菌培養(yǎng)陽性)；6.全身炎癥反應綜合征(T>38.5℃、WBC>12.0×109/L、剩余堿≤2.5mmol/L,持續(xù)48h,血/抽取物細菌培養(yǎng)陰性)。在臨床上該型腹膜炎范圍廣，體征重，腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失，可有腹部包塊，有休克或出血傾象。WBC>16000/ml，并可出現(xiàn)下列一項以上的表現(xiàn)：(1).心血管方面：心率>120次/分，有低血壓或休克。(2).代謝方面：血鈣<1.87mmol/L，血糖>11.1mmol/L并有酸中毒。(3).呼吸系統(tǒng)方面：呼吸>30次/分，氧分壓<60mmHg，有呼吸困難或呼吸窘迫感。暴發(fā)性胰腺炎(4).腎功能方面：尿量<40ml/h或無尿，尿素氮和肌苷升高。(5).血液系統(tǒng)：DIC(6).消化系統(tǒng)方面：出現(xiàn)嘔血、黑便。(7).神經系統(tǒng)：出現(xiàn)意識模糊、詹妄或昏迷等胰源性腦病癥狀。注意：1.臨床上不使用病理性診斷名詞如“急性水腫性胰腺炎”，或“急性壞死性胰腺炎”，除非有病理檢查結果。2.臨床上廢棄“急性出血壞死性胰腺炎”，“急性出血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窩炎”等名稱。3.臨床上急性胰腺炎的診斷應包括病因診斷、分級診斷、并發(fā)癥診斷例如：急性胰腺炎(膽源性、重型、ARDS)急性胰腺炎(膽源性、輕型）五、治療SAP總的治療原則是設法阻止病情的進一步進展，全身支持，預防及治療各種并發(fā)癥。包括非手術及手術治療，應積極、有效、綜合的非手術治療為主，手術主要用于處理一些并發(fā)癥。(一).非手術治療1.控制飲食和胃腸減壓2.補充液體、防治休克3.解痙止痛：避免單用嗎啡杜冷丁50-100mg肌注，可與阿托品合用，多用于疼痛劇烈者，必要時6—8小時重復應用硝酸甘油片0.6mg舌下含服，有緩解膽管和括約肌痙攣的作用4.應用抑制胰液分泌的藥物(1).抗膽堿能藥物：阿托品0.5mg肌注Bid(2).H2受體拮抗劑：抑制胃腸液分泌、降低胃酸，間接抑制胰腺分泌。甲氰咪胍o.4或雷尼替丁0.15靜脈點滴，每日1—2次。(3).應用生長抑素5.應用抗生素防治感染對于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。對于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應常規(guī)使用抗生素。原則：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主，能有效通過血胰屏障。同時要注意真菌感染的防治。6.營養(yǎng)支持

輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸內或腸外營養(yǎng)。重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營養(yǎng)，一般7---10天，待病情趨向緩解，則考慮施行腸內營養(yǎng)?？煞胖帽秋暪苡谇享g帶下以開始腸內營養(yǎng)，視病人耐受情況，逐漸增加熱卡，同時注意補充谷氨酰胺制劑。一般而言：SAP患者需要的熱量為800---1000kJ/d，50—60%來自糖，15—20%來自蛋白，20—30%來自脂類。一般先給予要素飲食，從小劑量開始，20—30ml/h，如果能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應，如能耐受則逐漸加量，最大可達100ml/h。7.應用中藥：清熱利膽、理氣止痛、活血化淤、通理攻下，可用清胰湯加減或生大黃熬服8.腹腔灌洗用大量液體反復灌洗腹腔可移出腹腔內的有毒物質，對改善一般情況，防止并發(fā)癥是有益的。發(fā)病后越早灌洗效果越好。(二).內鏡治療：ESTENBD包括EST（內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術）和ENBD（經內鏡鼻膽管引流術）ENBD(三).手術治療1.手術適應癥：(1).不能排出其他急腹癥時；(2).胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染；(3).經合理支持治療，而臨床癥狀繼續(xù)惡化；(4).暴發(fā)性胰腺炎經短短期非手術治療多器官功能障礙仍不能得到糾正；(5).膽源性胰腺炎；(6).病程后期合并腸瘺或胰腺假性囊等。2.手術時機膽源性SAP-------早期手術指征

★ERCP下EST+ENBD(首選)

★膽囊切除+CBD（膽總管）探查引流及腹腔引流非膽源性SAP-----高應激狀態(tài)下早期手術弊大于利壞死+感染則為手術指征

3.手術方式：(1).壞死組織清除加腹腔引流術：清除胰周和腹膜后的滲液、膿液以及壞死組織，徹底沖洗后充分引流腹腔。(2).壞死組織清除、腹腔引流加“三造瘺”（即減壓性胃道瘺、營養(yǎng)性空腸造瘺，探查性膽總管造瘺）；

(3).膽囊切除、膽總管T管引流及腹腔引流重癥胰腺炎治療及展望

1、腸屏障功能障礙及腸道衰竭腸道是機體應激的中心器官之一，腸屏障功能的完整性與SAP病情嚴重程度關系密切。在發(fā)生SAP時，由于炎癥反應、腸道動力紊亂、腸黏膜上皮細胞過度凋亡、腸道菌群失調、細胞因子過度生成、生長因子缺乏和腸黏膜上皮細胞過度凋亡而導致腸黏膜屏障損傷，發(fā)生腸道衰竭。腸屏障衰竭，由腸動力改變引起的細菌過度生長和免疫抑制共同作用，導致細菌及內毒素易位，腸源性細菌到達胰腺，造成壞死胰腺組織的繼發(fā)感染。胰腺及胰腺周圍組織壞死繼發(fā)感染與膿毒癥及MSOF的發(fā)生密切相關。因此，腸道衰竭被稱為SAP發(fā)生MOSF的“發(fā)動機”，控制SAP時腸道衰竭的發(fā)生對阻止疾病的發(fā)展,改善SAP患者的預后顯得至關重要。防治腸屏障功能障礙及腸衰竭的措施有：1、增加胃腸動力2、補充益生菌，調節(jié)腸道菌群3、改善腸道微循環(huán)4、促進腸粘膜的生長，提高腸道局部免疫力，保護胃腸粘膜屏障，5、選擇性腸道去污染，服用腸道不能吸收的抗菌素來預防細菌易位

腸內營養(yǎng)(EN)能維持腸屏障功能，是防止腸道衰竭的重要措施。EN增加腸黏膜血流灌注和促進腸蠕動，預防腸源性感染和MSOF。防止禁食狀態(tài)下出現(xiàn)的腸道形態(tài)學的變化，降低細菌內毒素移位，緩解細胞因子介導的高代謝狀態(tài)。EN還能降低機體對內毒素和氧自由基的反應，改善疾病的嚴重程度和預后。通過腸黏膜與營養(yǎng)素的接觸，可以直接向腸黏膜提供其代謝所需的營養(yǎng)物質，阻止腸黏膜的氧化損傷，避免腸道屏障功能的破壞和菌群易位，維持腸道內細菌的平衡和腸道免疫的“覺醒”狀態(tài)改善腸道的通透性，從而限制由腸道介導的全身炎癥反應。防止腸道細菌失平衡而造成的腸源性敗血癥和小腸絨毛萎縮。SAP使用丙氨酰-谷氨酰胺

（Ala-Gln）分析結果顯示：在常規(guī)治療的基礎上加用Ala-Gln雙肽可降低SAP并發(fā)癥發(fā)生率、胰腺壞死性感染發(fā)生率，縮短腹脹緩解時間，且有降低SAP病死率和縮短血淀粉酶恢復時間的趨勢。益生菌的應用引言：壞死組織感染會使重癥急性胰腺炎（SAP）的預后變差，而動物試驗和初級臨床試驗證明，益生菌有益于減少感染率。但是，多中心隨機臨床試驗的結果卻存在爭議。2、急性肺損傷（ALI）及

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

ARDS是SAP早期最嚴重的并發(fā)癥和主要死因。因此，應及時發(fā)現(xiàn)、治療肺損傷，防治呼吸衰竭。SAP病人應監(jiān)測血氣分析，如有條件應放Swan－Ganz漂浮導管，用于指導輸液，監(jiān)測ARDS、急性肺水腫或者心功能不全。SAP患者發(fā)生ARDS，應積極糾正血液動力學不穩(wěn)定狀態(tài)，營養(yǎng)治療以及抗感染治療，并使用具有保護肺泡Ⅱ型上皮細胞的藥物，短期應用大劑量腎上腺皮質激素可以預防ARDS的發(fā)生。腎上腺皮質激素應用的適應癥為：中毒癥狀明顯、嚴重的呼吸困難、有腎上腺皮質功能減退的征象、合并心臟損傷等。一旦懷疑ARDS，應該立即開始機械通氣以改善氧供，改善內環(huán)境。對于輕度ARDS，清醒、血液動力學穩(wěn)定的患者可考慮使用無創(chuàng)正壓通氣。對于重癥ARDS和短期應用無創(chuàng)通氣無明顯效果者，應盡早經口或經鼻氣管插管應用有創(chuàng)通氣。3、腎功能衰竭

重癥急性胰腺炎導致腎功能衰竭是多因素的損害。SAP患者常有胰腺出血壞死，大量滲出，體液丟失在腹腔、腹膜后的間隙，血容量銳減、血壓下降、腎濾過壓降低以及腎臟缺血，腹腔壓力增加等，易于發(fā)生ARF。SAP患者發(fā)生ARF的危險因素有老年、既往有慢性基礎疾病、有心肺功能障礙、機械通氣、低血壓、少尿、昏迷和黃疸等。因休克或DIC引起ARF者，應當積極補充血容量，除了輸液，補充電解質外，應輸血漿或白蛋白等膠體，一旦休克糾正，可給適量速尿，如仍然無進展，可給125～250ml甘露醇加大速尿劑量，如仍不能緩解，則采取血液凈化療法。貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院等單位的一項研究顯示，血液凈化是救治重癥急性胰腺炎（SAP）的有效手段，急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分對選擇血液凈化治療模式及治療時機有指導意義；現(xiàn)有的血液凈化模式有局限性。血液凈化療法是救治急性腎衰的主要措施，可選用血液透析、腹膜透析、血液濾過或連續(xù)性動靜脈血液濾過，療效可靠。持續(xù)腹腔透析可消除或減少腹腔內對全身有影響的有毒物質，但如果發(fā)生逆行感染．則可使病情迅速惡化。腹膜透析不能有效清除血循環(huán)中的內毒素及其產生的多種損害細胞因子，所以不能有效降低這些損害細胞因子所造成的腎實質損害。目前采用連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)可防治過度超濾引起低血壓，并能連續(xù)而恒定地調節(jié)水、電解質平衡，同時補充靜脈營養(yǎng)，更重要的是能濾過造成SAP全身炎癥反應綜合征的一些體液介質、細胞因子等，有效降低和消除這些損害因子造成的腎實質損害，其凈化手段和治療方案很多，臨床應用也逐漸擴展并具有血液凈化的功能。4、循環(huán)功能衰竭

急性胰腺炎時發(fā)生心臟損害機制可能與胰蛋白酶直接損害心肌或高濃度胰蛋白酶引起高凝狀態(tài)，促使冠狀血管內血小板凝集及血栓形成，胰腺釋放的心肌抑制因子及壞死物質對心肌的毒性作用有關。血管透性增強及胰腺區(qū)及腹腔廣泛出血、滲出可導致有效血循環(huán)量不足，可發(fā)生心功能不全及休克。治療上，除積極的液體復蘇外，應注意糾正電解質紊亂和酸堿失衡，并治療既往存在的心血管系統(tǒng)疾病。對于無基礎心血管系統(tǒng)疾病的SAP患者，突然發(fā)生的循環(huán)功能障礙，往往是由難以控制的炎癥反應和微循環(huán)障礙所導致的