重癥患者腸道功能障礙ESICM推薦意見

重癥患者腸道功能障礙歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)年會(huì)

（ESICM）2012推薦意見一、推薦意見制定背景（一）胃腸道功能障礙及衰竭的定義不明確（二）重癥患者胃腸道功能障礙發(fā)生率高（三）胃腸道功能障礙的評(píng)估方法不足（四）胃腸道功能障礙與患者預(yù)后顯著相關(guān)RobertJ.L.Fraseretal.NutrClinPract.2010Feb;25(1):26-31.胃腸道是機(jī)體應(yīng)激的中心，重癥患者的高應(yīng)激狀態(tài)常引起胃腸道缺血或缺血再灌注，導(dǎo)致胃腸損傷或功能障礙胃腸功能障礙在ICU各疾病發(fā)病率均較高，最高可達(dá)60-70%重癥患者胃腸功能障礙發(fā)病率較高胃腸道功能障礙嚴(yán)重威脅重癥患者預(yù)后胃腸道功能障礙延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣及ICU住院時(shí)間，且嚴(yán)重影響患者預(yù)后胃腸功能障礙延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣及ICU住院時(shí)間胃腸功能障礙增加ICU患者死亡率ReintamA,etal.BMCGastroenterol.2006Jun22;6:19P＜0.001P＜0.00138%GIF：胃腸功能衰竭機(jī)械通氣時(shí)間ICU住院時(shí)間GIFGIFNonGIFGIFNonGIF二、方法

一般認(rèn)為，器官功能障礙是一個(gè)持續(xù)的病理變化過程。“胃腸道功能障礙”是描述發(fā)生在ICU之外的大部分胃腸道癥狀（腹瀉、嘔吐等）和診斷（胃腸炎等），因此對(duì)于重癥患者，“急性胃腸損傷（AGI）”概念應(yīng)運(yùn)而生。

目前關(guān)于胃腸道功能障礙的概念和治療推薦意見，是建立在對(duì)現(xiàn)有證據(jù)和病理生理充分理解基礎(chǔ)上制定的。表1證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分級(jí)RCT隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)三、共識(shí)內(nèi)容1.胃腸功能(gastrointestinalfunction)2.急性胃腸損傷3.喂養(yǎng)不耐受綜合征4.腹腔內(nèi)高壓和腹腔間隔室綜合征5.胃腸道癥狀6.喂養(yǎng)方案7.AGI患者治療指南1.胃腸功能

(gastrointestinalfunction)：

正常胃腸道功能包括促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和液體的消化吸收、調(diào)控腸道菌群及其產(chǎn)物的吸收、內(nèi)分泌和免疫功能。灌注、分泌、運(yùn)動(dòng)和協(xié)調(diào)的腸道微生物相互作用是足夠功能的先決條件。胃腸道是臟器功能衰竭的發(fā)動(dòng)機(jī)。上皮滲透性細(xì)胞凋亡屏障功能微生物菌群病理性菌落數(shù)量抗菌藥物耐藥危重病改變腸上皮細(xì)胞凋亡、通透性、增殖和粘膜的完整性。膿毒癥毒素通過腸道淋巴導(dǎo)致遠(yuǎn)隔器官的損害。危重病可以改變共生菌，改變細(xì)菌的毒力和致病性。危重病損害腸上皮細(xì)胞和微生物之間的平衡。腸道機(jī)械屏障的完整性是機(jī)體防御各種有害病原體入侵的第一道防線胃腸道是人體的“細(xì)菌總庫(kù)”，腸道各種菌群構(gòu)成的生物屏障具有防御病原體的侵犯、合成維生素等作用即胃酸、腸液、膽汁、胰液等消化液，具有殺菌抑菌的作用，阻止細(xì)菌及內(nèi)毒素在腸道的定植和吸附腸道是黏膜相關(guān)淋巴組織的重要組成部分，可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫應(yīng)答，阻止細(xì)菌對(duì)腸上皮細(xì)胞的黏附、破壞，中和毒素胃腸道至關(guān)重要，是人體的第一道屏障機(jī)械屏障生物屏障化學(xué)屏障免疫屏障胃腸道除了消化吸收功能，最重要的是還具有腸屏障功能細(xì)菌易位，腸源性感染增加內(nèi)毒素增加，膿毒血癥炎性介質(zhì)吸收，全身性炎癥反應(yīng)患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，死亡率增加腸屏障功能被破壞急性胃腸損傷(AGI)的定義急性胃腸損傷(AGI)，指由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙

------歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)AGI按嚴(yán)重程度分為４級(jí)：Ⅰ級(jí)：存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn)Ⅱ級(jí)：胃腸功能障礙Ⅲ級(jí)：胃腸功能衰竭Ⅳ級(jí)：胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙原發(fā)性和繼發(fā)性AGI

原發(fā)性AGI：

是指由胃腸道系統(tǒng)的原發(fā)疾病或直接損傷導(dǎo)致的AGI（第一打擊）。

基本原理：

常見于胃腸道系統(tǒng)損傷初期。

舉例：

腹膜炎、胰腺或肝臟病理改變、腹部手術(shù)、腹部創(chuàng)傷等。原發(fā)性和繼發(fā)性AGI

繼發(fā)性AGI：

是機(jī)體對(duì)重癥疾病反應(yīng)的結(jié)果，無胃腸系統(tǒng)原發(fā)疾病（第二打擊）。

基本原理：

無胃腸道系統(tǒng)直接損傷。

舉例：

發(fā)生于肺炎、心臟疾病、非腹部手術(shù)或創(chuàng)傷、心肺復(fù)蘇后等。重癥患者胃腸道功能障礙已引起廣泛關(guān)注195620121981Fleming和Remington將其深化為：腸道功能下降至難以維持消化、吸收營(yíng)養(yǎng)的最低需要量1991美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)與危重醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ACCP-SCCM)建議用“腸功能障礙”代替“腸衰竭”，后期我國(guó)黎介壽院士定義“腸功能障礙”為“腸實(shí)質(zhì)與(或)功能損害,導(dǎo)致消化、吸收營(yíng)養(yǎng)與(或)粘膜屏障功能產(chǎn)生障礙”Irving提出了“腸功能衰竭”的概念,定義為：功能性腸道總體的減少以致不能滿足對(duì)食物的消化和吸收歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)推薦用急性胃腸損傷(AGI)，定義為“由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙”，并將AGI按嚴(yán)重程度分為４級(jí)：Ⅰ級(jí)：存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn)Ⅱ級(jí)：胃腸功能障礙Ⅲ級(jí)：胃腸功能衰竭Ⅳ級(jí)：胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙2012仍然將腸功能局限于消化和吸收營(yíng)養(yǎng)方面,而忽視了腸黏膜屏障的功能臨床已開始廣泛關(guān)注胃腸道屏障功能胃腸道功能與重癥患者的預(yù)后息息相關(guān)，一直都受到臨床的廣泛關(guān)注，隨著危重病醫(yī)學(xué)發(fā)展,對(duì)胃腸道功能障礙的認(rèn)識(shí)與研究也在逐漸深入ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394腹部病變（如創(chuàng)傷、手術(shù)）腸道系統(tǒng)原發(fā)性損傷炎性反應(yīng)1嚴(yán)重疾病恢復(fù)非腹部病理（繼發(fā)性）低灌注復(fù)蘇胃腸道繼發(fā)性損傷升壓藥液體缺血再灌注損傷炎性反應(yīng)2失去屏障恢復(fù)細(xì)菌、內(nèi)毒素進(jìn)入血液和淋巴管促炎癥因子淋巴管轉(zhuǎn)移膿毒癥炎癥反應(yīng)3MODS腹部術(shù)后早期惡心、嘔吐休克早期腸鳴音消失腸動(dòng)力減弱胃腸道癥狀常常發(fā)生在機(jī)體經(jīng)歷一個(gè)打擊(如手術(shù)、休克等)之后，具有暫時(shí)性和自限性的特點(diǎn)有明確病因，胃腸道功能部分受損定義基本原理癥狀舉例AGIⅠ級(jí)定義及常見癥狀ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394胃輕癱伴大量胃潴留或返流下消化道麻痹、腹瀉腹腔內(nèi)高壓（IAH）I級(jí)(IAP=12-15mmHg)胃內(nèi)容物或糞便中可見出血存在喂養(yǎng)不耐受(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)72小時(shí)未達(dá)到20kcal/kgBW/day目標(biāo))AGI通常發(fā)生在沒有針對(duì)胃腸道的干預(yù)的基礎(chǔ)上，或者當(dāng)腹部手術(shù)造成的胃腸道并發(fā)癥較預(yù)期更嚴(yán)重時(shí)，此時(shí)亦認(rèn)為發(fā)生AGIⅡ級(jí)胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水的需求定義基本原理癥狀舉例AGIⅡ級(jí)定義及常見癥狀ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)持續(xù)不耐受，治療后(紅霉素、放置幽門后管等)亦無改善，導(dǎo)致MODS持續(xù)存在或惡化給予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，整體狀況沒有改善定義基本原理癥狀舉例AGIⅢ級(jí)定義及常見癥狀腸道擴(kuò)張出現(xiàn)或加重IAH進(jìn)展至Ⅱ級(jí)(IAP15-20mmHg)腹腔灌注壓下降(APP＜60mmHg)治療后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受持續(xù)存在胃大量潴留持續(xù)胃腸道麻痹ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394腸道缺血壞死、導(dǎo)致失血性休克的胃腸道出血、Ogilvies綜合征、需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥(ACS)患者一般狀況急劇惡化，伴遠(yuǎn)隔器官功能障礙AGI逐步進(jìn)展，MODS和休克進(jìn)行性惡化，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)定義基本原理癥狀舉例AGIⅣ級(jí)定義及常見癥狀ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394AGIⅠ級(jí)的治療及推薦意見ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394.McCrackenG.JObstetGynaecolCan.2008Jul;30(7):600-7,608-16.

血清胃泌素濃度(ng/l)重癥患者易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，合理的營(yíng)養(yǎng)支持極其關(guān)鍵各國(guó)指南均推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)是重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的首選重癥患者尤其是合并胃腸功能障礙的患者應(yīng)盡早開始EN胃腸道障礙患者應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)ZhongyongChen,ShiliangWang*,BinYu,AoLi.Burns.2007Sep;33(6):708-12.DoigGS,et.al.IntensiveCareMed.2009Dec;35(12):2018-27.研究OR(95%Cl)Kompan1999Kompan2004Nguyen2008Chuntrasakul1996Pupelis2001總計(jì)死亡風(fēng)險(xiǎn)利于早期EN利于對(duì)照組早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可顯著降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)與腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)相比，EN可顯著增加血清胃泌素濃度P＜0.05胃泌素：一種胃腸激素，可促進(jìn)胃腸道的分泌功能，促進(jìn)胃腸到上皮細(xì)胞增殖早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可顯著降低感染風(fēng)險(xiǎn)任何感染HR=0.7295%CI:0.54-0.98P=0.036利于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)利于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)LewisSJetal,BMJ.

2001Oct6;323(7316):773-6AGIⅡ級(jí)的治療及推薦意見ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394IAH---腸內(nèi)壓過高減少使用鎮(zhèn)靜藥物，避免損傷胃腸動(dòng)力NguyenNQ,et.IntensiveCareMed.2008Mar;34(3):454-60.注：圖中橫線代表平均胃排空時(shí)間胃排空時(shí)間t1/2(min)嗎啡和咪達(dá)唑侖(n=20)對(duì)照組(n=16)*P＜0.01一項(xiàng)納入36名重癥患者的回顧性研究，旨在評(píng)估阿片類藥物對(duì)胃腸動(dòng)力的影響。研究表明，嗎啡等阿片類藥物可損傷胃動(dòng)力，顯著延長(zhǎng)胃排空時(shí)間合理應(yīng)用促動(dòng)力藥，提高喂養(yǎng)不

耐受患者喂養(yǎng)成功率RobertJ.L.Fraseretal.NutrClinPract.2010Feb;25(1):26-31.FI患者喂養(yǎng)成功率(%)聯(lián)合治療去氧氯普胺紅霉素治療時(shí)間(天)研究表明，去氧氯普胺和紅霉素可增加FI患者喂養(yǎng)成功率，兩者連用可顯著提高療效AGIⅢ級(jí)的治療及推薦意見ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394延遲PN可顯著降低重癥患者感染發(fā)生率任何感染呼吸道或肺部感染血液感染傷口感染一項(xiàng)納入4640例ICU患者的多中心、隨機(jī)對(duì)照研究表明，延遲PN可顯著降低ICU患者的感染發(fā)生率CasaerMP,etal.NEnglJMed.2011Aug11;365(6):506-17AGIⅣ級(jí)的治療及推薦意見ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394

3.喂養(yǎng)不耐受綜合征(feedingintolerancesyndrome,FI)

喂養(yǎng)不耐受綜合征是指任何臨床原因（嘔吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血、腸瘺等）引起的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的通用名詞。

喂養(yǎng)不耐受綜合征的基本原理：

FI的診斷常基于復(fù)雜的臨床評(píng)估，無單獨(dú)明確的癥狀或指標(biāo)來定義。當(dāng)經(jīng)過72小時(shí)，20kcal/kgBW/day的能量供給目標(biāo)不能由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑實(shí)現(xiàn)，或者因任何臨床原因停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的，需考慮FI。如果因臨床操作等原因暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不認(rèn)為發(fā)生FI。

喂養(yǎng)不耐受綜合征特殊情況：

幽門后營(yíng)養(yǎng)的患者對(duì)于FI的定義與經(jīng)胃管喂養(yǎng)者相同；如果病人由于外瘺不能使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)考慮FI。如果患者腹腔間隔綜合征（ACS）或者更換開腹的貼膜需外科干預(yù)，除非術(shù)后可以立即進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，否則需考慮FI。

喂養(yǎng)不耐受綜合征的處理：

1、限制使用損害腸動(dòng)力藥物、應(yīng)用促動(dòng)力藥物和/或通便藥物

(1C)，控制IAP。2、應(yīng)常規(guī)考慮嘗試給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者應(yīng)給予補(bǔ)充PN(2D)。

3、目前數(shù)據(jù)顯示：延遲1周的PN與早期PN相比，可以促進(jìn)病情恢復(fù)

(2B)。

4.腹腔內(nèi)高壓（IAH）

指6小時(shí)內(nèi)至少兩次測(cè)量IAP≥12mmHg。

基本原理：

正常IAP5-7mmHg。IAP存在固有的變化和波動(dòng)。當(dāng)一天中IAP至少4次的測(cè)量的平均值不低于12mmHg，同樣需考慮IAH。

腹腔內(nèi)高壓的處理（一）

1、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)液體復(fù)蘇，避免過度復(fù)蘇

(1C)。2、對(duì)于原發(fā)IAH術(shù)后患者，持續(xù)的胸椎硬膜外鎮(zhèn)痛可以降低IAP(2B)。3、建議使用鼻胃管/結(jié)腸減壓方法，用于排出胃腸道的內(nèi)容物

(2D)。4、腹腔積液患者，推薦使用經(jīng)皮管道引流減壓

(1C)。5、床頭抬高超過20°是IAH發(fā)展的額外危險(xiǎn)因素

(2C)。

腹腔內(nèi)高壓的處理（二）

6、肌松藥可以降低IAP，但由于其過多的副作用，僅在特定的病人中使用

(2C)。

腹腔間隔室綜合癥(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)

指IAP持續(xù)增高，6小時(shí)內(nèi)至少兩次IAP測(cè)量均超過20mmHg，并出現(xiàn)新的器官功能障礙。

腹腔間隔室綜合癥的處理（一）：

盡管外科減壓是治療ACS唯一確切的處理措施，但其適應(yīng)癥和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍存在爭(zhēng)議。1、對(duì)于保守治療無效的ACS患者，推薦外科減壓作為搶救生命的重要措施

(1D)。2、當(dāng)前推薦（1）在其它治療無效時(shí)，對(duì)ACS患者進(jìn)行救生的外科手術(shù)減壓介入治療

(1D)；（2）對(duì)于存在多個(gè)IAH/ACS危險(xiǎn)因素患者，在進(jìn)行剖腹手術(shù)時(shí)，可以給予預(yù)防性減壓措施

(1D)。

腹腔間隔室綜合癥的處理（二）：3、在大多數(shù)嚴(yán)重的腹主動(dòng)脈瘤破裂或腹部創(chuàng)傷患者，可以不關(guān)腹，使用人工膜覆蓋，避免ACS進(jìn)一步發(fā)展

(1C)。

胃潴留

單次胃內(nèi)殘留物回抽超過200ml定義為大量胃潴留。

胃潴留的基本原理：

暫無足夠依據(jù)來定義大量胃潴留的確切值，也沒有標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量胃殘留方法。當(dāng)胃殘留量超過200ml時(shí)，需進(jìn)行仔細(xì)的臨床評(píng)估，但是僅僅單次殘留量在200-500ml時(shí)不應(yīng)擅自停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。盡管缺乏科學(xué)依據(jù)，WGAP仍將24小時(shí)殘留總量超過1000ml作為異常胃排空的一項(xiàng)指征，需要給予特殊的關(guān)注。

胃潴留的處理（一）：

1、大量胃潴留時(shí)推薦靜脈使用胃復(fù)安和/或紅霉素，不推薦使用西沙比利

(1B)。2、不推薦常規(guī)使用促動(dòng)力藥物

(1A)。3、針灸刺激治療有可能促進(jìn)神經(jīng)外科ICU患者胃排空的恢復(fù)

(2B)。4、盡可能避免或減少使用阿片類藥物，降低鎮(zhèn)靜深度。

胃潴留的處理（二）：

5、如果單次殘留超過500ml，建議暫停胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，考慮給予幽門后營(yíng)養(yǎng)(2D)。6、不提倡常規(guī)給予幽門后營(yíng)養(yǎng)(2D)。極少病例中，幽門后喂養(yǎng)可能引起嚴(yán)重的小腸擴(kuò)張，甚至穿孔。

腹瀉

每日解三次以上稀水樣便，并且量大于200-250g/day（或超過250ml/day）。

基本原理：

正常排便頻率為3次/周至3次/日。腹瀉可分為分泌性、滲透性、動(dòng)力性和滲出性四類。而在ICU，建議將腹瀉分為疾病相關(guān)性、食物/喂養(yǎng)相關(guān)性和藥物相關(guān)性腹瀉。

腹瀉的處理（一）：

1、對(duì)癥治療——維持水電解質(zhì)平衡、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和保護(hù)組織器官（糾正低血容量防止腎功能損害）(1D)。同時(shí)，積極尋找并盡可能終止（如通便藥物、山梨醇、乳果糖、抗生素等）或糾正（如吸收不良、炎性腸病等）發(fā)病因素。

腹瀉的處理（二）：2、重癥患者發(fā)生喂養(yǎng)相關(guān)的腹瀉時(shí)需減慢喂養(yǎng)速度、重新放置營(yíng)養(yǎng)管或稀釋營(yíng)養(yǎng)配方。加入可溶膳食纖維延長(zhǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間(1C)。

3、嚴(yán)重或反復(fù)發(fā)作的艱難梭狀桿菌引起的腹瀉首選口服萬古霉素，而非甲硝唑

(2C)。

胃腸道出血：

指任何進(jìn)入胃腸道內(nèi)腔的出血，并經(jīng)嘔吐液、胃內(nèi)容物或糞便等肉眼可見來證實(shí)。

基本原理：

大多數(shù)ICU患者均可發(fā)生無癥狀的、內(nèi)鏡檢查陽(yáng)性的胃腸道粘膜損傷。臨床上5-25%ICU患者可見明顯出血，提示胃腸道粘膜損害嚴(yán)重。1.5-4%機(jī)械通氣患者發(fā)生嚴(yán)重消化道出血，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙或需要輸血。

胃腸道出血：

指任何進(jìn)入胃腸道內(nèi)腔的出血，并經(jīng)嘔吐液、胃內(nèi)容物或糞便等肉眼可見來證實(shí)。

基本原理：

大多數(shù)ICU患者均可發(fā)生無癥狀的、內(nèi)鏡檢查陽(yáng)性的胃腸道粘膜損傷。臨床上5-25%ICU患者可見明顯出血，提示胃腸道粘膜損害嚴(yán)重。1.5-4%機(jī)械通氣患者發(fā)生嚴(yán)重消化道出血，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙或需要輸血。

胃腸道出血的處理（一）：

1、對(duì)于明顯的胃腸道出血，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)決定了治療策略。伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的出血，內(nèi)鏡檢查可明確診斷。但活動(dòng)性大量出血時(shí)，除內(nèi)鏡檢查，血管造影術(shù)是合適的選擇

(2C)。2、推薦早期（24小時(shí)之內(nèi)）上消化道內(nèi)鏡檢查

(1A)，而急性靜脈曲張出血需要更緊急（12小時(shí)之內(nèi)）的干預(yù)

(2C)。

胃腸道出血的處理（二）：3、腎上腺素注射可與血管夾、熱凝固術(shù)或注射組織硬化劑等方法聯(lián)用

(1A)。4、不推薦常規(guī)復(fù)查內(nèi)鏡，再出血時(shí)，推薦復(fù)查內(nèi)鏡

(1A)。5、上消化道內(nèi)鏡檢查陰性的胃腸道出血，需進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，而結(jié)腸鏡亦陰性時(shí)，可使用推進(jìn)式小腸鏡檢查法

(2C)。

胃腸道出血的處理（三）：6、內(nèi)鏡檢查陰性的活動(dòng)性消化道出血，需考慮腹部手術(shù)中內(nèi)鏡檢查或介入放射學(xué)

(2C)。

下消化道麻痹（麻痹性腸梗阻）