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文檔簡(jiǎn)介

2016年9月22日病史介紹床號(hào):2713床姓名:黃財(cái)成

性別:男性年齡:60歲職業(yè):農(nóng)民入院初步診斷:

1.頭皮挫裂傷2.顱內(nèi)血腫待排3.腰椎骨折?4.右指伸肌腱離斷5.全身多處軟組織挫傷

入院時(shí)情況患者神志清楚雙側(cè)瞳孔等圓等大約3mm,對(duì)光反射靈敏查體:體溫36.5℃、心率73次/分、呼吸19次/分、血壓:123/69mmHg腹平軟,無(wú)壓痛,移動(dòng)性濁音陰性,骨盆擠壓試驗(yàn)陰性,脊柱呈生理彎曲,腰椎活動(dòng)受限,T12-L1椎體叩擊痛,雙下肢活動(dòng)可,右腕關(guān)節(jié)見(jiàn)一約3×3c㎡皮膚挫裂傷,可見(jiàn)指伸股腱離斷,右手見(jiàn)兩處挫裂傷,傷口滲血,右手感覺(jué)血運(yùn)正常。椎體壓縮性骨折的手術(shù)指征

凡椎體壓縮超過(guò)椎體高度的1/2,粉碎性或骨折伴有脫位、附件骨折或韌帶撕裂的均屬不穩(wěn)定性骨折,這類骨折多系強(qiáng)烈暴力造成,脊柱的穩(wěn)定性遭到破壞,多合并韌帶撕裂及脊髓或脊神經(jīng)根損傷,在治療上較困難,大多需手術(shù)。術(shù)前、后主要護(hù)理問(wèn)題術(shù)前病情觀察及護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備及健康知識(shí)教育術(shù)后病情觀察要點(diǎn)術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理本病例涉及的相關(guān)功能鍛煉的操作方法診療計(jì)劃123外科護(hù)理常規(guī)、一級(jí)護(hù)理、暫禁食完善相關(guān)輔查,三大常規(guī),肝腎功能,頭顱CT、腰椎、右手X片給予清創(chuàng)縫合,肌腱探查,抗感染,傷口護(hù)理,臥床休息,根據(jù)檢查所示及時(shí)調(diào)整治療方案。術(shù)前病情觀察護(hù)理評(píng)估:脊柱局部:損傷節(jié)段是否有腫脹、皮下瘀斑或皮膚破損。脊柱有無(wú)側(cè)彎、后突甚至脫位畸形。病人是否維持一種保護(hù)性體位,翻身或腰部用力時(shí)疼痛是否加劇(臥床病人由于患處不穩(wěn)定或炎癥反應(yīng),常有明顯的疼痛刺激,病人常保持一種強(qiáng)迫體位上并懼怕翻身。)合并癥有無(wú)四肢或下肢的麻木或無(wú)力,(區(qū)分骨折是否合并有脊髓損傷的重要依據(jù)之一。)有無(wú)多發(fā)傷:(外傷性脊柱骨折常有較大且突然的外力作用)常合并有顱腦外傷(如顱底骨折)、血?dú)庑?、肝脾破裂、骨盆骨折、跟骨骨折等。有無(wú)腹脹、尿潴留及便秘。護(hù)理評(píng)估:

健康史受傷史:有無(wú)從高空墜落或直接撞擊致傷史。受傷時(shí)所采取的急救措施、搬運(yùn)及運(yùn)送方式,(以判斷傷情是否加重,這點(diǎn)非常重要。)既往健康史:注意有無(wú)胃潰瘍病史。精神情感狀況病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和對(duì)健康的期望如何,以便針對(duì)性做好心理疏導(dǎo)。輔助檢查X線檢查:可反映骨折的部位、類型及移位程度。CT、MRI檢查可了解脊髓受壓情況。術(shù)前健康知識(shí)教育入院時(shí)教育內(nèi)容:介紹病室環(huán)境,經(jīng)管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士;了解病人心理狀況,做好心理疏導(dǎo);告知臥硬板床及采用軸線翻身方法的重要性,取得病人的配合;介紹術(shù)前行各項(xiàng)化驗(yàn)及檢查目的、意義;訓(xùn)練床上大小便,進(jìn)行系統(tǒng)的呼吸系統(tǒng)訓(xùn)練;介紹疾病相關(guān)的知識(shí)并指導(dǎo)肌肉等長(zhǎng)等張收縮及踝關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)等。術(shù)前健康知識(shí)教育術(shù)前準(zhǔn)備:皮膚準(zhǔn)備備皮范圍:手術(shù)切口周圍皮膚15~20cm,進(jìn)行床上擦浴。胃腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食12h、禁飲4小時(shí),術(shù)前晚清潔灌腸。心理準(zhǔn)備做好術(shù)前心理評(píng)估,告知術(shù)前注意事項(xiàng),術(shù)中配合,告知術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防。術(shù)日晨準(zhǔn)備測(cè)量生命體征,留置尿管,建立留置針靜脈通道。送手術(shù)室后準(zhǔn)備鋪麻醉備用床,備好氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀、必要時(shí)備吸痰器。術(shù)后復(fù)查血常規(guī):改善骨質(zhì)藥:骨肽粉針抗生素:頭孢曲松鈉活血祛瘀:銀杏葉注射液營(yíng)養(yǎng)支持:能量合劑營(yíng)養(yǎng)神經(jīng):?jiǎn)瓮僖核崴募禾巧窠?jīng)節(jié)苷脂鈉酸注射液制酸護(hù)胃:奧美拉唑鈉針主要用藥術(shù)后病情觀察要點(diǎn)觀察要點(diǎn)密切觀察生命體征即尿量、色,每30~60分鐘觀察一次,連續(xù)12小時(shí),并詳細(xì)記錄,視血容量調(diào)整輸液速度。觀察雙下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能,肛門(mén)括約肌收縮功能。觀察切口敷料滲血、滲液情況,注意有無(wú)皮下血腫,做好引流管的護(hù)理。(固定、通暢、引流液顏色、性質(zhì)、量、記錄)評(píng)估患者疼痛程度,皮膚有無(wú)受壓。術(shù)后病情觀察要點(diǎn)觀察要點(diǎn)評(píng)估病人是否肛門(mén)排氣、有無(wú)腹脹。觀察尿管是否固定、清潔,無(wú)牽拉,尿液的顏色、量。術(shù)后第一天夾閉尿管,每2~3小時(shí)開(kāi)放一次,指導(dǎo)多飲水,成人每天入水量可達(dá)2000~3000ml,訓(xùn)練膀胱功能,直至拔除尿管。術(shù)后病情觀察及護(hù)理負(fù)壓引留管觀察與護(hù)理要點(diǎn):按無(wú)菌技術(shù)將引流管接無(wú)菌負(fù)壓引流袋或瓶,用別針固定于床旁,防止移位脫落。術(shù)后1~2天內(nèi)特別是24小時(shí)內(nèi)要密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。色濃,含血色素成分多;量多,提示有活動(dòng)性出血;色淡、量多,提示有腦脊液漏(腰椎術(shù)后)。術(shù)后24小時(shí)量一般不超過(guò)500ml,如引流液過(guò)多,要警惕有無(wú)潛在失血性休克,嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、尿量及意識(shí),有異常立即報(bào)告醫(yī)生,及時(shí)處理。護(hù)理診斷及護(hù)理措施針對(duì)這位患者我們提出哪些護(hù)理診斷呢?術(shù)后主要護(hù)理問(wèn)題1.疼痛與脊柱骨折、手術(shù)有關(guān)2.軀體移動(dòng)障礙與脊柱骨折有關(guān)3.腹脹與術(shù)后生理性腸麻痹有關(guān)4.

焦慮與擔(dān)心骨折預(yù)后有關(guān)5.

發(fā)熱(與瘀血郁積,郁而化熱有關(guān))6.體液不足與術(shù)中、術(shù)后出血過(guò)多及進(jìn)食少、進(jìn)食方式改變有關(guān)7.潛在并發(fā)癥失血性休克、血腫、腦脊液漏、神經(jīng)損傷、腹脹、靜脈血栓形成、肺部、泌尿系感染與長(zhǎng)期臥床、留置各管道有關(guān)8.知識(shí)缺乏缺乏康復(fù)鍛煉及出院后愈合配合有關(guān)9、有外邪入侵創(chuàng)口的危險(xiǎn):(與手術(shù)創(chuàng)傷,損傷元?dú)庥嘘P(guān))10、有外邪入侵尿路的危險(xiǎn)(與留置尿管,邪毒入侵尿路有關(guān))11、有發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)(與長(zhǎng)期臥床,血運(yùn)不暢有關(guān))護(hù)理問(wèn)題一護(hù)理診斷舒適改變—疼痛與脊柱骨折、手術(shù)有關(guān)

護(hù)理措施

1、平臥硬板床,絕對(duì)臥床休息。

2、腰部制動(dòng),腰圍固定腰部。

3、指導(dǎo)正確體位,協(xié)助軸線翻身,減輕疼痛。

4、教會(huì)放松技術(shù),如:聊天、看電視、聽(tīng)音樂(lè)、指導(dǎo)注意力于一點(diǎn)、自我催眠等方法,分散其注意力,以減輕疼痛。

5、必要時(shí)藥物止痛,并觀察效果。

護(hù)理目標(biāo)

患者不適癥狀減輕或得到控制。

護(hù)理問(wèn)題二護(hù)理診斷軀體移動(dòng)障礙與脊柱骨折、臥床有關(guān)護(hù)理措施

1、體位:保持病人處于手術(shù)傷口和縫線張力最小的體位,術(shù)后予去枕平臥硬板床6小時(shí),每2小時(shí)予軸式翻身一次,采取45°小角度翻身。

2、功能鍛煉:四肢肌肉、關(guān)節(jié)的功能鍛煉,臥床期間堅(jiān)持定時(shí)作四肢關(guān)節(jié)的活動(dòng),以防關(guān)節(jié)僵硬。

3、術(shù)后3天指導(dǎo)患者行直腿抬高鍛煉,預(yù)防神經(jīng)根粘連。從30°角開(kāi)始,以病人不感覺(jué)疼痛為宜。護(hù)理目標(biāo)患者在幫助下可以進(jìn)行軀體活動(dòng)。

護(hù)理問(wèn)題三護(hù)理診斷腹脹、便秘與受壓神經(jīng)麻痹;手術(shù)刺激腹膜引起腸蠕動(dòng)減慢;或者由于術(shù)前清潔灌腸效果不佳,腸道內(nèi)殘存大便產(chǎn)氣引起腹脹有關(guān)護(hù)理措施

1、評(píng)估患者有無(wú)腹脹、肛門(mén)排氣:多見(jiàn)于術(shù)后12~24小時(shí),病人自覺(jué)腹部脹痛,叩診全腹呈鼓音,聽(tīng)診腹部腸鳴音減弱或消失。如有腹脹,肛門(mén)排氣后指導(dǎo)可進(jìn)少量流食,4天后進(jìn)食半流,術(shù)后1周可進(jìn)普食。

2、排便訓(xùn)練:訓(xùn)練病人在床上排便,指導(dǎo)病人使用便盆及協(xié)助其作腹部按摩,從右到左,沿大腸行走的方向,以刺激腸蠕動(dòng)。

護(hù)理措施3、飲水和飲食:指導(dǎo)病人進(jìn)食富含膳食纖維,易消化食物,鼓勵(lì)病人多飲水,以減輕糞便干結(jié)。4、藥物通便:可根據(jù)醫(yī)囑予采用肛管排氣或開(kāi)塞露肛注,胃腸減壓等,評(píng)估有無(wú)便秘,如3~4天無(wú)解大便,可口服緩瀉劑。5、創(chuàng)造適宜的排便環(huán)境,病人排便時(shí)為其拉上隔斷簾,建立適宜的排便環(huán)境和提供足夠的時(shí)間。6、指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣,一般早餐后半小時(shí)進(jìn)行排便訓(xùn)練。每天同一時(shí)間進(jìn)行手指一直腸刺激反射:潤(rùn)滑右手中指,輕柔按摩肛周或肛管,以刺激排便反射產(chǎn)生。護(hù)理目標(biāo)

患者腹脹消失,能維持正常的排便,無(wú)便秘發(fā)生。護(hù)理問(wèn)題四護(hù)理診斷焦慮與擔(dān)心骨折預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施

1、評(píng)估患者焦慮程度。

2、多與患者溝通,有針對(duì)性進(jìn)行心理疏導(dǎo),用通俗易懂的語(yǔ)言,將骨折愈合過(guò)程與功能鍛煉的目的,向患者講解清楚,以消除緊張,增強(qiáng)其信心,調(diào)動(dòng)其的主觀能動(dòng)性,爭(zhēng)取密切配合。護(hù)理目標(biāo)

患者焦慮有所減輕,表現(xiàn)在心理及生理上的舒適感有所增加。護(hù)理問(wèn)題五

護(hù)理診斷:發(fā)熱(與瘀血郁積,郁而化熱有關(guān))1、密切觀察體溫變化,并做好記錄。2、勤更換汗?jié)褚路?,保持床單位干潔?、高熱時(shí)給予物理降溫,或遵醫(yī)囑予用藥。4、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用亞低溫治療儀調(diào)節(jié)體溫。護(hù)理問(wèn)題六護(hù)理診斷

體液不足與術(shù)中、術(shù)后出血過(guò)多及進(jìn)食少有

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