臨床營養(yǎng)科建設與管理指南課件

臨床營養(yǎng)科建設與管理指南（試行）

—衛(wèi)生部醫(yī)政司發(fā)布〔2009〕270號天津市第三中心醫(yī)院齊玉梅臨床營養(yǎng)科建設與管理指南（試行）天津市第三中心醫(yī)院第三章質量管理(14~24)內容第一章總則（1~5）第二章執(zhí)業(yè)條件(6~13)第四章管理與評估(25~26)1234第三章質量管理(14~24)內容第一章總則（1~5依據(jù)相關法律法規(guī)制定指南衛(wèi)生行政部門加強指導和監(jiān)督歸屬醫(yī)院醫(yī)療部門管理第一章總則要求醫(yī)療機構設立營養(yǎng)科業(yè)務科室依據(jù)相關法律法規(guī)制定指南衛(wèi)生行政部門加強指導和監(jiān)督歸屬醫(yī)院醫(yī)

第一條為指導和加強醫(yī)療機構臨床營養(yǎng)科的規(guī)范化建設和管理，促進臨床營養(yǎng)學的發(fā)展，提高營養(yǎng)診療水平，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》和《護士條例》等有關法律法規(guī)，制定本指南。

第二條

三級醫(yī)院和具備條件的二級醫(yī)院應設立臨床營養(yǎng)科，其他醫(yī)院可設立營養(yǎng)診室。第一條為指導和加強醫(yī)療機構臨床營養(yǎng)科的規(guī)范化

第三條臨床營養(yǎng)科是對各種原因引起的營養(yǎng)代謝?。òI養(yǎng)失調）的患者通過營養(yǎng)檢測和評價進行營養(yǎng)診斷，并使用藥品或非藥品類營養(yǎng)治療產(chǎn)品對患者進行營養(yǎng)治療的業(yè)務科室。

第四條臨床營養(yǎng)科應在醫(yī)院醫(yī)療管理部門領導下開展工作。第三條臨床營養(yǎng)科是對各種原因引起的營養(yǎng)代謝病第五條各級地方衛(wèi)生行政部門應加強對臨床營養(yǎng)科的指導和監(jiān)督；醫(yī)院應加強對臨床營養(yǎng)科的規(guī)范化建設和管理，落實其功能任務，保證臨床營養(yǎng)科按照安全、準確、及時、經(jīng)濟、便民和保護患者隱私的原則，開展營養(yǎng)診療工作。第五條各級地方衛(wèi)生行政部門應加強對臨床營養(yǎng)科第二章執(zhí)業(yè)條件環(huán)境工作場所、設施（五大功能區(qū)）儀器設備營養(yǎng)評價、治療所需儀器設備人員各類人員的配備和資質、職責要求第二章執(zhí)業(yè)條件環(huán)境工作場所、設施（五大功能區(qū)）儀器設備營

第六條

臨床營養(yǎng)科應具備與其功能和任務相適應的場所、設施、儀器設備和人員等條件。

第七條

臨床營養(yǎng)科應當設置醫(yī)療區(qū)和營養(yǎng)治療制備區(qū)。醫(yī)療區(qū)應包括營養(yǎng)門診、營養(yǎng)代謝實驗室（可設在檢驗科）；營養(yǎng)治療制備區(qū)應包括治療膳食配制室、腸內營養(yǎng)配制室和腸外營養(yǎng)配制室。有條件的醫(yī)院可設置營養(yǎng)病房。第六條臨床營養(yǎng)科應具備與其功能和任務相適應的

第八條

臨床營養(yǎng)科的人員配備和崗位設置應滿足完整臨床營養(yǎng)診治流程及支持保障的需要。其中營養(yǎng)醫(yī)師人數(shù)與醫(yī)院床位數(shù)之比應至少為1：150，營養(yǎng)技師應按照與營養(yǎng)醫(yī)師1：1的比例配備，營養(yǎng)護士應不少于3人。營養(yǎng)病房護士的配置應當達到病房護士配置標準。第八條臨床營養(yǎng)科的人員配備和崗位設置應滿足完

第九條三級醫(yī)院臨床營養(yǎng)科主任應具有醫(yī)學本科以上學歷和相應醫(yī)療專業(yè)副高級以上技術職務任職資格。二級醫(yī)院臨床營養(yǎng)科主任應具有醫(yī)學?？埔陨蠈W歷和相應醫(yī)療專業(yè)中級以上技術職務任職資格，且從事臨床營養(yǎng)診療工作5年以上。臨床營養(yǎng)科主任負責本科室的醫(yī)療、教學、科研和行政管理工作，是臨床營養(yǎng)科診療質量和學科建設的第一責任人。第九條三級醫(yī)院臨床營養(yǎng)科主任應具有醫(yī)學本科

第十條營養(yǎng)醫(yī)師應當具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并通過臨床營養(yǎng)專業(yè)教育或經(jīng)過臨床營養(yǎng)專業(yè)培訓并考核合格，負責全面營養(yǎng)診療工作。

第十一條營養(yǎng)技師應當具有健康或食品相關專業(yè)?？埔陨蠈W歷，并經(jīng)過臨床營養(yǎng)專業(yè)培訓并考核合格，負責營養(yǎng)檢測、營養(yǎng)治療膳食和腸內營養(yǎng)制劑的配制等營養(yǎng)技術工作。第十條營養(yǎng)醫(yī)師應當具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并

第十二條營養(yǎng)護士應當具有臨床執(zhí)業(yè)護士資格，并經(jīng)過臨床營養(yǎng)專業(yè)培訓并考核合格，負責營養(yǎng)護理工作及科室內醫(yī)院感染預防與控制、場外營養(yǎng)制劑的配置等技術工作。

第十三條

臨床營養(yǎng)科應當配備營養(yǎng)檢測和評價、營養(yǎng)治療制備所需的各種儀器設備。第十二條營養(yǎng)護士應當具有臨床執(zhí)業(yè)護士資格，

第三章質量管理規(guī)章制度、崗位職責、操作規(guī)程、技術規(guī)范設置專兼職管理人員接受醫(yī)院醫(yī)療質量控制和管理（第十五條）營養(yǎng)科的職責和醫(yī)療任務（第十六條）營養(yǎng)科完成醫(yī)療任務的相關要求（第十七~二十一條）病歷書寫、三級查房制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度、技術操作能力、各種制劑的使用和管理、儀器設備的管理和維修、食品安全第三章質規(guī)章制度、崗位職責、操作規(guī)程、技術規(guī)范

第十四條臨床營養(yǎng)科應當建立健全并嚴格遵守執(zhí)行各項規(guī)章制度、崗位職責和相關診療技術規(guī)范、操作規(guī)程，保證營養(yǎng)診療服務質量及醫(yī)療安全。

第十五條

臨床營養(yǎng)科應加強質量控制和管理，指定專（兼）職人員負責營養(yǎng)診療質量控制和管理。醫(yī)院應加強對臨床營養(yǎng)科的醫(yī)療質量控制和管理，醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染等管理部門應當履行日常監(jiān)管職能。第十四條臨床營養(yǎng)科應當建立健全并嚴格遵守執(zhí)第十六條

臨床營養(yǎng)科負責診治以下患者：（一）可獨立診治因單純攝入營養(yǎng)物質不足、過多或比例不當?shù)纫鸬脑l(fā)性營養(yǎng)失調的患者。（二）可與臨床各科室聯(lián)合診治因器質性或功能性疾病、創(chuàng)傷應激以及特殊生理性因素等各種原因引起的繼發(fā)性營養(yǎng)失調的患者。（三）可與臨床各科室聯(lián)合診治因代謝障礙引起的代謝病的患者。臨床營養(yǎng)科應對住院患者定期進行營養(yǎng)風險篩查，通過營養(yǎng)檢測、評估和診斷，篩查出患有營養(yǎng)代謝?。òI養(yǎng)失調）的患者。對于其中需要使用治療膳食、腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的患者，臨床營養(yǎng)科應給予合理的營養(yǎng)治療。第十六條臨床營養(yǎng)科負責診治以下患者：臨床營第十七條

臨床營養(yǎng)科應當按衛(wèi)生行政部門及醫(yī)療機構的有關規(guī)定書寫病歷及相關醫(yī)療文書。第十八條臨床營養(yǎng)科應對需要營養(yǎng)治療的住院患者實行三級查房制度。第十九條

臨床營養(yǎng)科應建立完整系統(tǒng)的營養(yǎng)治療醫(yī)囑制度，由營養(yǎng)治療制備部門遵照醫(yī)囑統(tǒng)一配制。第十七條臨床營養(yǎng)科應當按衛(wèi)生行政部門及醫(yī)療機構的有關規(guī)定第二十條醫(yī)院應采取措施保證臨床營養(yǎng)科醫(yī)師、技師和護士具備適宜的技術操作能力，并定期進行評估。第二十一條臨床營養(yǎng)科對營養(yǎng)治療產(chǎn)品的管理和使用應有規(guī)范、有記錄。相關部門應對臨床營養(yǎng)科所用非藥品類營養(yǎng)治療產(chǎn)品進行準入審核，并加強監(jiān)管。第二十條醫(yī)院應采取措施保證臨床營養(yǎng)科醫(yī)師、技師和護士具備第二十二條臨床營養(yǎng)科的儀器和設備應當由專（兼）職人員負責操作，并進行日常維護保養(yǎng)和消毒，建立使用、維修檔案，定期進行質量控制。

第二十三條臨床營養(yǎng)科應嚴格遵守醫(yī)院感染管理制度，加強醫(yī)院感染管理。

第二十四條臨床營養(yǎng)科應按照國家相關法律法規(guī)要求，建立完善營養(yǎng)治療制備部門工作人員健康檔案、食品原料檔案、餐具消毒制度、食品留樣制度和衛(wèi)生檢查制度等。第二十二條臨床營養(yǎng)科的儀器和設備應當由專第四章管理與評估評估、檢查和指導衛(wèi)生行政部門醫(yī)療機構配合，不得拒絕和阻撓第四章管理與評估評估、檢查和指導衛(wèi)生行政部門醫(yī)療機構配合第二十五條

衛(wèi)生行政部門應當加強臨床營養(yǎng)科建設和管理，組織對轄區(qū)內醫(yī)療機構臨床營養(yǎng)科的質量控制和安全管理進行評估與檢查指導。

第二十六條醫(yī)療機構應當對衛(wèi)生行政部門及其委托的相關組織開展的檢查和指導予以配合，不得拒絕和阻撓，不得提供虛假材料。第二十五條衛(wèi)生行政部門應當加強臨床營養(yǎng)科建設臨床營養(yǎng)科場所及儀器設備

配置基本標準臨床營養(yǎng)科場所及儀器設備

配置基本標準臨床營養(yǎng)科應具有完成相應臨床營養(yǎng)診療工作所需的場所和儀器設備。科室位置與病區(qū)相鄰，有封閉的送餐專用通道，方便日常工作，各功能區(qū)光線明亮、通風、干燥。臨床營養(yǎng)科應具有完成相應臨床營養(yǎng)診療工作所需的場營養(yǎng)科（功能區(qū)）腸外配制室腸內配制室營養(yǎng)代謝室營養(yǎng)門診營養(yǎng)醫(yī)師查房膳食操作間營養(yǎng)科（功能區(qū)）腸外配制室腸內配制室營養(yǎng)代謝室營養(yǎng)門診營養(yǎng)醫(yī)營養(yǎng)門診營養(yǎng)門診應當設于醫(yī)院門診區(qū)域，有專用的房間。有條件的門診還應有進行人體測量等檢測以及放置營養(yǎng)治療產(chǎn)品的區(qū)域。應配備包括安裝相應營養(yǎng)軟件的計算機、身高體重計、握力器、皮褶厚度計、測量軟尺、聽診器、血壓計、代謝車、人體成分分析儀、食物營養(yǎng)成分分析秤等儀器設備。營養(yǎng)門診營養(yǎng)門診應當設于醫(yī)院門診區(qū)域，有專用的房營養(yǎng)代謝實驗室營養(yǎng)代謝實驗室可單獨設置于臨床營養(yǎng)科內，總面積不低于50m2，也可在醫(yī)院檢驗科內設置。由稱量室、精密儀器室、毒氣室及操作室四部分組成。室內墻壁為鋁塑板、地面耐磨、防滑、防靜電。營養(yǎng)代謝實驗室中稱量室應配備相關的稱量天平等；精密儀器室應配備熒光、紫外可見光分光光度計、原子吸收光譜儀、凱式定氮儀等；毒氣室應設置排風設施及通風柜等；操作室應配備恒溫箱、干燥箱、水浴箱、離心機、混合器、電冰箱、石英亞沸純水器等常規(guī)儀器。營養(yǎng)代謝實驗室營養(yǎng)代謝實驗室可單獨設置于臨床營養(yǎng)治療膳食配制室治療膳食配制室分為準備間、治療間、特殊間、主食制作及蒸制間、食品庫房、餐具消毒間、刷洗間、膳食分發(fā)廳、管理辦公室、統(tǒng)計室。室內墻壁為白色瓷磚，地面耐磨、防滑、防靜電，排水系統(tǒng)完善，室內不得有明溝，符合衛(wèi)生、防火要求。治療膳食配制室應配備食品加工、制作、冷藏、冷凍、儲存、運送的各種炊具及設備，以及配備天平、量杯、專用治療盤等稱量器具。治療膳食配制室治療膳食配制室分為準備間、治療間、腸內營養(yǎng)配制室腸內營養(yǎng)配制室與治療膳食配制室臨近，總面積不低于60m2。分為刷洗消毒區(qū)、配制區(qū)、制熟區(qū)及發(fā)放區(qū)，其中配制區(qū)為組合式三十萬級凈化區(qū)；有條件的醫(yī)院可按GMP要求建立面積在60m2以上的十萬級凈化區(qū)。室內墻壁為白色瓷磚，地面耐磨、防滑、防靜電。應配備勻漿機（膠體磨）、搗碎機、微波爐、電磁爐、冰箱、凈化工作臺、操作臺、藥品柜、清洗消毒設備、蒸鍋、天平、量杯量筒及各種配制容器等設備。有條件的醫(yī)院還可配備自動灌裝設備等。腸內營養(yǎng)配制室腸內營養(yǎng)配制室與治療膳食配制室臨腸外營養(yǎng)配制室有靜脈藥物配置中心（PIVAS）的醫(yī)院，腸外營養(yǎng)配置應當在靜脈藥物配置中心進行。沒有靜脈藥物配置中心的醫(yī)院，可設立腸外營養(yǎng)配置室。

腸外營養(yǎng)配制室可單獨設置于臨床營養(yǎng)科內，總面積不低于40m2，分為前處理間、更衣間、擺藥準備間及配制間，其中配制間為組合式百級凈化配制間；有條件的醫(yī)院可按GMP要求建立面積在40m2以上的百級凈化配制間。室內墻壁為白色瓷磚，地面耐磨、防滑、防靜電。

腸外營養(yǎng)配制室有靜脈藥物配置中心（PIVAS）的腸外營養(yǎng)配制室應配備百級凈化工作臺、操作臺、藥品車和藥品柜、電冰箱、清潔消毒設備（紫外線燈或空氣消毒器、隔離衣）、小型水處理設備（無菌凈化水也可從醫(yī)院腎病透析中心接入或用簡易方法取得）等。有條件的醫(yī)院還可配備獨立的水處理系統(tǒng)以及天平（1/1000感量）等精密儀器。

腸外營養(yǎng)配制室應配備百級凈化工作臺、操作臺、藥臨床營養(yǎng)醫(yī)師、技師、護士

基本技術和技能要求臨床營養(yǎng)醫(yī)師、技師、護士

基本技術和技能要求臨床營養(yǎng)醫(yī)師應掌握的基本技術和技能（一）掌握各種營養(yǎng)代謝病（包括營養(yǎng)失調）的病因和發(fā)病機制、營養(yǎng)失調或代謝障礙的分類、臨床表現(xiàn)以及營養(yǎng)診斷和營養(yǎng)治療的原則。（二）掌握常用的營養(yǎng)檢測和營養(yǎng)狀況評價的方法及診斷意義：人體測量、人體成分分析、人體代謝率測定等；營養(yǎng)素水平測定（如維生素、礦物質等）、快速反應蛋白測定、淋巴細胞計數(shù)、代謝試驗（如氮平衡試驗等）、食物不耐受等生化測定；骨密度測定等影像學檢查；營養(yǎng)素攝入量測算等營養(yǎng)換算。（三）掌握營養(yǎng)素種類、理化性質、營養(yǎng)治療作用、缺乏與過量的臨床表現(xiàn)以及不同人群營養(yǎng)素需要量的標準和個體化差異調整。臨床營養(yǎng)醫(yī)師應掌握的基本技術和技能（一）掌握各種營養(yǎng)代謝?。ㄅR床營養(yǎng)技師應掌握的基本技術和技能（一）熟練操作常用的營養(yǎng)檢測方法：人體物理測量、實驗室生化檢測；營養(yǎng)換算等。（二）熟悉營養(yǎng)素種類、營養(yǎng)素食物來源及營養(yǎng)價值，能熟練的根據(jù)營養(yǎng)治療醫(yī)囑配制腸內營養(yǎng)制劑及