醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書第一條協(xié)議雙方甲方：患者，身份證號碼/護照號碼：_______________(以下簡稱“患者”)乙方：醫(yī)療機構(gòu)，名稱：_______________(以下簡稱“醫(yī)療機構(gòu)”)根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療法》等法律法規(guī)，甲、乙雙方均經(jīng)過充分了解并同意簽訂本協(xié)議，遵守協(xié)議條款，履行各自義務(wù)。第二條服務(wù)內(nèi)容及約束2.1服務(wù)內(nèi)容提供醫(yī)療診斷服務(wù)提供指導(dǎo)及建議配合政府普及公共衛(wèi)生知識，防疫等措施2.2約束乙方要求甲方必須如實提供病史和病情等相關(guān)信息。一旦發(fā)現(xiàn)甲方隱瞞或虛假陳述，乙方可拒絕服務(wù)，并保留追究法律責(zé)任的權(quán)利。甲方應(yīng)嚴格遵守乙方的診療規(guī)范和醫(yī)囑，不得違反。甲方如有解除本協(xié)議的需求，應(yīng)事先通知乙方，按醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定程序處理。若甲方有違反本協(xié)議行為導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第三條費用支付及退費3.1費用支付報銷類醫(yī)療費用：甲方與醫(yī)療機構(gòu)簽訂的預(yù)約就診服務(wù)費用需要提前支付，報銷類醫(yī)療費用則可先行墊付。乙方應(yīng)依據(jù)甲方所購買的服務(wù)進行定價，定價合理。自費類醫(yī)療費用：自費類醫(yī)療費用由甲方自行支付。3.2退費未使用的服務(wù)，乙方應(yīng)全額退款。已使用的服務(wù)，如有未經(jīng)甲方同意而終止合同的情況，乙方應(yīng)照收盡退。第四條隱私保護甲方個人信息在本協(xié)議所述醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部私有數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)中儲存，僅在醫(yī)療工作必須且得到甲方明確授權(quán)情況下可被訪問。醫(yī)療機構(gòu)不得向非關(guān)聯(lián)第三方提供甲方的個人數(shù)據(jù)。第五條糾紛處理雙方因本協(xié)議引致任何爭議、糾紛可協(xié)商解決。如協(xié)商不能解決，雙方一致同意將爭議、糾紛提交有管轄權(quán)的法院受理并裁決。第六條協(xié)議生效及終止本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。協(xié)議到期后，甲方如有需要繼續(xù)服務(wù)，需另行簽訂新協(xié)議。雙方可協(xié)商一致解除本協(xié)議。結(jié)束語本協(xié)議應(yīng)當遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療行業(yè)的相關(guān)規(guī)定，以及甲、乙雙方簽署的其他協(xié)議。甲、乙雙方在簽署協(xié)議時應(yīng)仔細閱讀協(xié)議，認真履行各自義務(wù)。雙方應(yīng)當善意合作，共同維護協(xié)議權(quán)益和合法權(quán)益?；颊撸追剑┖炞郑篲__________醫(yī)