鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經外科患者的應用課件

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經外科患者的應用———病例分享

宜昌市第二人民醫(yī)院.重癥醫(yī)學科周立濤鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經外科患者的應用宜昌市第二人民醫(yī)院.重癥醫(yī)學科1榮譽責任忠誠1病情介紹男性，45歲。主訴：突發(fā)頭痛伴抽搐3小時?，F(xiàn)病史：患者3小時前開會過程中無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，進行性加重，伴惡性、嘔吐，并伴有肢體抽搐。患者意識清楚，急診科測血壓172/121mmHg，急診查顱腦CT示：蛛網膜下腔出血；頭部CTA示：前交通動脈瘤。急診予以對癥處理，在收住神經外科途中，患者突發(fā)四肢不自主抽搐，口唇紫紺，呈昏迷狀態(tài)，返回急診測血壓220/130mmHg，予以鎮(zhèn)靜氣管插管呼吸機輔助呼吸并降壓治療。復查顱腦CT示：蛛網膜下腔出血范圍略較前增大。神外暫不手術，以“前交通動脈瘤蛛網膜下腔出血”收住ICU。榮譽責任忠誠1病情介紹男性，45歲。2榮譽責任忠誠2病情介紹榮譽責任忠誠2病情介紹3榮譽責任忠誠3入院診斷既往史：高血壓病4年，血壓最190/120mmHg，口服硝苯地平控釋片及美托洛爾控制血壓，血壓控制欠佳。糖尿病病史1年，口服二甲雙胍片控制，血糖控制不佳。輔助檢查：顱腦CT：蛛網膜下腔出血。

腦CTA：前交通動脈瘤蛛網膜下腔出血。查體：患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，痛刺激可定位，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，對光反射靈敏。四肢肌力不配合，雙側巴氏征陰性。入院診斷：1.前交通動脈瘤自發(fā)性蛛網膜下腔出血2.高血壓病（3級，極高危）3.2型糖尿病榮譽責任忠誠3入院診斷既往史：高血壓病4年，4榮譽責任忠誠4主要治療措施蛛網膜下腔的診治流程榮譽責任忠誠4主要治療措施蛛網膜下腔的診治流5榮譽責任忠誠5患者的管理要點呼吸管理血壓管理容量管理預防腦血管痙攣其他：體溫、電解質、感染等。榮譽責任忠誠5患者的管理要點呼吸管理6榮譽責任忠誠6病程第一階段——術前患者入科后予以呼吸機輔助呼吸，很快出現(xiàn)躁動，呼喚不能睜眼，刺痛可定位，生命體征波動。

HR150-160次/分，BP180/120mmHg神經外科意見:嚴格控制血壓，避免再出血，收縮壓控制在120-140mmHg。榮譽責任忠誠6病程第一階段——術前患者入科后77鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案時間21:0022:0023:0024:0001:0002:00舒芬太尼(ug/kg.h)0.120.120.120.120.120.12咪達唑侖(mg/h)靜脈注射3mg55555RASS10-1-1-2-1烏拉地爾(mg/h)201612666血壓(mmHg)161/110132/75128/72130/78135/75138/767鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案時間21:0022:0023:0024:0008榮譽責任忠誠8鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果患者呈藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)，氣管插管，呼吸機輔助呼吸，RASS評分0--1分呼喚可睜眼，可遵囑動作，血壓控制達標榮譽責任忠誠8鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果患者呈藥9榮譽責任忠誠9ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛基礎上的鎮(zhèn)靜輕度鎮(zhèn)靜榮譽責任忠誠9ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛基礎上的鎮(zhèn)1010RASS評分10RASS評分1111疼痛評估工具意識障礙患者CPOT(Critical-CarePainObservationTool)指標0分1分2分1.面部表情沒有肌肉緊張，放松的皺眉，面部肌肉緊張除以上表情外，雙眼緊閉2.身體運動安靜平躺/側臥，正常體位動作慢而小心，按摩疼痛部位拉管道，企圖坐起或下床，四肢活動劇烈，不聽指令，攻擊工作人員3.四肢肌肉緊張度被動運動時無阻力被動運動時有阻力，緊張僵硬被動運動時阻力異常大，無法完成肢體伸縮運動4a.人機同步（氣插或氣切者）呼吸機報警次數(shù)少，耐受呼吸機報警可自動停止，雖咳嗽但可耐受報警頻繁，人機對抗4b.發(fā)聲（針對無氣插或氣切者）沒有聲音或說話時音調正常嘆氣或呻吟哭泣或嗚咽11疼痛評估工具意識障礙患者CPOT(Critical-Ca1212鎮(zhèn)靜評估工具RichmondAgitation-SedationScale(RASS):Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分分值狀態(tài)臨床癥狀+4攻擊行為

明顯的好戰(zhàn)行為、暴力行為、對工作人員構成直接的危險+3

非常躁動不安抓或拔除引流管或各種插管；具有攻擊性+2躁動不安頻繁的無目的動作，與呼吸機抵抗+1煩躁不安焦慮不安，但動作不是猛烈的攻擊0

清醒狀態(tài)且平靜-1昏昏欲睡

不能完全清醒，但聲音刺激能夠叫醒并維持覺醒狀態(tài)（睜

眼/眼睛接觸≥10sec）-2輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)聲音能叫醒并有短暫的眼睛接觸（≤10sec）-3中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)聲音刺激后有動靜或睜眼反射（但無眼睛接觸）-4深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)對聲音刺激無反應，但身體刺激后有動靜或睜眼反應-5不可叫醒狀態(tài)對聲音或身體刺激均無反應12鎮(zhèn)靜評估工具RichmondAgitation-Sed1313病程第二階段--術后患者于收住院第二日，在全身麻醉下行“經股動脈全腦血管造影術、前交通動脈瘤介入栓塞術”，術后因麻醉干預，患者刺痛無反應，停用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，評估患者意識狀態(tài)出血增多急性腦積水腦血管痙攣無陣攣癲癇遲發(fā)性腦缺血13病程第二階段--術后患者于收住院第二日，在全身麻醉下行1414矛盾來了停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，會影響對病情的判斷，會影響意識主任，沒法停啊，生命體征糟糕的不能看?。?4矛盾來了停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，會影響對病情的判斷，會影響意識主任15榮譽責任忠誠15用藥前后對比150-160次/分40余次/分200/140mmHgHRRBP90-110次/分25次/分160/80mmHg榮譽責任忠誠15用藥前后對比150-160次1616神經重癥的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛必要性疼痛、躁動等因素導致心動過速、血壓和顱內壓增高，形成腦水腫及腦出血的重要危險因素躁動所帶來的意外情況，造成傷害各種有創(chuàng)治療的刺激，導致氧耗增加，使得氧代謝失衡加劇交感風暴得不到控制，器官并發(fā)癥的危險得到升高趨利避害123416神經重癥的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛必要性疼痛、躁動等因素導致心動過速、血1717神經重癥的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適應癥腦保護控制癲癇持續(xù)狀態(tài)

低溫治療中的輔助用藥降低應激反應123417神經重癥的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛適應癥腦保護控制癲癇持續(xù)狀態(tài)低溫1818瑞芬太尼+咪達唑侖--我們的選擇藥代動力學瑞芬太尼舒芬太尼阿芬太尼芬太尼持續(xù)輸注后半衰期3min30min50-55min>100min非器官依賴代謝是否否否非特異性酯酶代謝是否否否18瑞芬太尼+咪達唑侖--我們的選擇藥代動力學瑞芬太尼舒芬太19榮譽責任忠誠19我們選擇的理由……

瑞芬太尼是人工合成的超短效阿片受體激動藥，起效迅速、清除快、血腦平衡時間短、可控性好，更適用于持續(xù)靜脈輸注，但給藥過快、過量時可產生呼吸和循環(huán)抑制。

咪達唑侖起效快而持續(xù)時間短。無耐藥性和戒斷癥狀或反跳。毒性小，安全范圍大。經肝臟代謝或與葡萄糖醛酸結合而失活，最后自腎臟排出。長期用藥無蓄積作用，藥動學數(shù)據及代謝保持不變。榮譽責任忠誠19我們選擇的理由……瑞芬太尼2020瑞芬太尼藥代動力學

靜脈給藥后，1分鐘可達有效濃度，作用持續(xù)時間僅5～10分鐘。藥物濃度衰減符合三室模型，其分布半衰期（t1/2α）為1分鐘；消除半衰期（t1/2β）為6分鐘；終末半衰期（t1/2γ）為10-20分鐘；有效的生物學半衰期約3-10分鐘。

瑞芬太尼代謝不受血漿膽堿酯酶及抗膽堿酯酶藥物的影響，不受肝、腎功能及年齡、體重、性別的影響，主要通過血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝，大約95%的瑞芬太尼代謝后經尿排泄，主代謝物活性僅為瑞芬太尼的1/4600。本品長時間輸注給藥或反復注射用藥其代謝速度無變化，體內